POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Nama    : Ny. F
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 41 tahun
Alamat : Nihil
Tanggal    : Nihil                            
Lokasi : Poli Umum
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM LIST INITIAL PLANNING  
DATABASE CUE DIAGNOSIS
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Anamnesis : -Ny. F, 41 tahun 1. 1. 1. 1. 1. Menjelaskan

Keluhan Utama : -Hidung kiri kepada pasien
Hidung kiri bau bau sudah 2 dan keluarga
minggu tentang diagnosis
RPS :  -Batuk, Pilek pasien
Pasien mengeluh hidung Cephalgia
kiri bau sudah 2 -Febris 7 hari 2. Menjelaskan
minggu. Bau dirasakan yang lalu pada keluarga
terus menerus. Tidak -Hiposmia tatalaksana yang
hilang meski sudah -Hidung gatal akan dan sudah
buang ingus. Batuk ada, (+) dilakukan.
pilek ada, nyeri kepala -Nyeri pipi
kadang kadang, demam sebelah kiri 3. Menjelaskan
ada 7 hari yang lalu, -Ingus (+) prognosis dan
saat ini tidak lagi. -Kongesti nasal komplikasi dari
Penurunan penciuman bergantian diagnosis pasien
ada, hidung gatal -Riwayat sakit kepada keluarga
kadang-kadang, bersin gigi rahang atas
kadang kadang. Nyeri kiri  3
daerah pipi ada di sisi minggu lalu
kiri. Ingus ada, kadang -Nyeri tekan 
bisa keluar kadang tidak Regio maxilla
bisa. Hidung mampet sinistra
ada kadang kadang, -Hidung kiri :
bergantian sisi kiri dan Kavum nasi
kiri. lapang, konka
Keluhan telinga inferior
disangkal, keluhan hiperemis,
tenggorok disangkal. sekret
RPD :  mukopurulen,
riwayat sakit gigi di konka media
rahang atas sisi kiri 3 eutrofi, meatus
minggu yang lalu media terbuka,
RPK : Tidak ada data terdapat sekret
RPSos Bud : Tidak ada mukopurulen,
data septum deviasi
Pemeriksaan Fisik: tidak ada.
Keadaan umum baik, -Hidung kanan
kesadaran : kavum nasi
composmentis lapang, konka
Status Generalis : inferior eutrofi,
Telinga : konka media
Preaurikular, aurikular, eutrofi, sekret
retroaurikular tenang. tidak ada,
Liang lapang, sekret meatus media
serumen tidak ada, mt terbuka, septum
intak, reflek cahaya + tidak deviasi
Hidung : -Pemeriksaan
Inspeksi: tidak ada Tenggorok :
hematom, edema Post Nasal Drip
Palpasi: terdapat nyeri (+)
tekan pada regio
maksila sinistra
Hidung kiri: kavum nasi
lapang, konka inferior
hiperemis, sekret
mukopurulen, konka
media eutrofi, meatus
media terbuka, terdapat
sekret mukopurulen,
septum deviasi tidak
ada.
Hidung kiri: kavum nasi
lapang, konka inferior
eutrofi, konka media
eutrofi, sekret tidak
ada, meatus media
terbuka, septum tidak
deviasi.
Pemeriksaan
Tenggorok :
bibir, lidah, mukosa
bukal normal, tampak
karies dentis di gigi
molar 2 rahang kiri atas,
arkus faring simetris,
uvula ditengah, tonsil
T1-T1 tenang, dinding
faring posterior tenang,
terdapat post nasal drip.
Pemeriksaan Leher :
Tidak teraba
pembesaran kelenjar
getah bening leher