7/23/2020 https://translate.googleusercontent.

com/translate_f

Metastasis Hati kolorektal: Sebuah Tinjauan Kritis o f Negara Of Art The

Abstrak
Latar Belakang : Lebih dari 50% pasien dengan kanker kolorektal akan mengalami metastasis hati. Hanya
sebagian kecil dari pasien yang datang dengan penyakit yang dapat direseksi secara teknis . Sekitar 40% dari
mereka yang menjalani reseksi bedah masih hidup lima tahun setelah diagnosis mereka dibandingkan dengan
kurang dari 1% untuk mereka dengan penyakit disebarluaskan yang diobati dengan kemoterapi sistemik.
Reseksi bedah tetap satu-satunya kemungkinan untuk kelangsungan hidup jangka panjang bagi pasien ini dan
upaya besar telah dilakukan untuk meningkatkan tingkat reseksi sambil meningkatkan hasil jangka panjang.
Ringkasan : Ulasan ini menganggap kriteria teknis dan onkologi saat ini untuk reseksi, serta pendekatan
yang ditargetkan untuk stratifikasi yang mendasari Tumo ur biologi untuk memprediksi manfaat jangka
panjang dengan lebih baik. Peran kemoterapi neoadjuvan dan sistemik perioperatif ditinjau secara kritis,
dengan saran untuk stratifikasi pasien untuk mengidentifikasi mereka yang kemungkinan mendapatkan
manfaat terbesar. Peran kunci dari penilaian multidisiplin dan pengambilan keputusan untuk pasien yang
kompleks ini juga dibahas. Pesan-pesan utama : Pembedahan tetap merupakan perawatan yang optimal
untuk metastasis hati kolorektal (CRLM). Terlepas dari maksud kuratif reseksi bedah, sebagian besar pasien
mengalami rekurensi. Oleh karena itu strategi bedah harus diadopsi untuk memaksimalkan potensi reseksi
ulang jika terjadi perulangan. Meskipun sejumlah penanda prognostik pra operasi telah diidentifikasi, tidak
ada yang merupakan kontraindikasi absolut untuk reseksi. Untuk mengurangi kekambuhan pasca operasi,
kemoterapi neoadjuvant sekarang menjadi standar perawatan di sejumlah negara. Basis bukti untuk
pendekatan ini kontroversial, dan manfaat potensial dari strategi seperti itu kemungkinan besar pada pasien
dengan penyakit risiko onkologis tinggi. Perawatan multidisiplin sangat penting untuk memastikan
manajemen yang optimal dari pasien yang kompleks ini. Selain itu, semua pasien dengan CRLM harus
didiskusikan dengan ahli bedah hepatobilier spesialis.
Reseksi untuk Pasien dengan Potensi yang Dapat Diaktifkan : Hanya Masalah Teknis?
Selama dua dekade terakhir, strategi pengobatan dan hasil untuk pasien yang menjalani operasi untuk
metastasis hati kolorektal (CRLM) telah berubah secara dramatis. Embolisasi vena porta dan hepatektomi
bertahap telah meningkatkan resectability teknis pasien dengan CRLM tanpa mengorbankan keamanan.
Manipulasi kemoterapi dari penyakit metastasis juga telah meningkat, dengan pengobatan perioperatif yang
biasa digunakan untuk mengubah penyakit yang awalnya tidak dapat diperbaiki menjadi penyakit yang dapat
dioperasi [1]. Kemajuan yang sangat besar ini dalam apa yang dianggap ahli bedah secara teknis dapat
direseksi telah mengarah pada konsep tambahan dari resektabilitas onkologis , di mana manfaat jangka
panjang dari operasi dipertimbangkan bersamaan dengan aspek teknis murni dari resectability [2]. Seri
retrospektif besar telah mengidentifikasi banyak faktor prognostik onkologis termasuk sejumlah besar lesi,
ukuran tumor , interval dari reseksi primer dan perkembangan tumor selama kemoterapi pra operasi. Namun,
tidak satu pun dari faktor-faktor ini yang merupakan kontraindikasi absolut untuk pembedahan. Bahkan
ketika prognosis negatif ini hadir, manfaat kelangsungan hidup jangka panjang masih dapat dicapai
dibandingkan dengan kemoterapi paliatif [2]. Keterbatasan pengganti yang relatif kasar ini dari biologi tumor
juga telah disorot oleh bukti yang berkembang bahwa penilaian konvensional berdasarkan ukuran respon
tumor seperti Kriteria Evaluasi Respon dalam Kriteria Tumor Padat tidak cukup menilai kemanjuran rejimen
sitotoksik dan terapi biologis modern [3, 4].
Meskipun operasi dilakukan dengan maksud kuratif, sekitar 65% pasien akan mengalami
kekambuhan intrahepatik dalam waktu tiga tahun, bahkan dengan penambahan kemoterapi sistemik [5]. Ada
pengakuan yang berkembang bahwa kekambuhan hati-terbatas dapat direseksi kembali, masih dengan hasil

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 1/
jangka panjang yang baik. Untuk memaksimalkan kemungkinan melakukan operasi berulang, pendekatan
parenkim untuk reseksi hati awal sekarang diadopsi secara rutin. Pendekatan ini didukung oleh bukti bahwa
reseksi yang lebih agresif pada pembedahan primer tidak mencegah kekambuhan intrahepatik [6, 7].
Hepatektomi parenkim hemat secara teknis menuntut adanya beberapa CRLM atau tumor yang terletak jauh
di dalam hati. Namun, pemahaman yang lebih baik dari anatomi arteri, vena, dan empedu, ditambah dengan
perbaikan dalam teknologi ultrasound berarti bahwa USG tahap tunggal dipandu reseksi beberapa lesi bilobar
sekarang secara teknis layak [8, 9]. Beberapa penelitian telah menunjukkan kemanjuran terapi ablasi dalam
kontrol CRLM lokal yang sulit untuk direseksi [10]. Namun, tingkat kekambuhan lokal yang tinggi setelah
terapi ablasi [11], menyoroti peran penting operasi jika memungkinkan secara teknis.
Neoadjuvant Kemoterapi di dioperasi Pasien: T ia Barat Perspektif
Neoadjuvant dan pengobatan adjuvant pasien dengan dioperasi CRLM sekarang dianggap sebagai
standar perawatan di sebagian besar negara-negara Barat, meskipun dari sudut pandang yang benar-benar
berdasarkan bukti pandang efeknya saat ini tidak terbukti.
Pada 2008, Mitry et al. menerbitkan meta-analisis dari dua percobaan yang menyelidiki bolus 5-
fluorouracil (5-FU) sebagai terapi tambahan setelah reseksi metastasis hati. Kedua uji coba dilakukan antara
1991 dan 2001, dan dihentikan lebih awal karena rekrutmen pasien yang buruk. Dalam meta-analisis, tren
menuju survival yang lebih baik progression free survival (PFS) (hazard ratio [HR] 1,32, interval
kepercayaan 95% [CI] 1,00-1,76, p = 0,058) diamati serta tren menuju kelangsungan hidup secara
keseluruhan yang lebih baik (OS) (HR 1,32, 95% CI 0,95-1,82; p = 0,095) [12]. 2004 Evaluasi kemoterapi
perioperatif (EPOC) EORTC 40.983 uji coba secara acak pasien untuk pengobatan perioperatif dengan
folinic asam-fluorouracil-oxaliplatin (FOLFOX) atau pembedahan saja, dengan pasien pada kelompok
pengobatan perioperatif menerima siklus kemoterapi sebelum operasi dan enam siklus selanjutnya [ 13].
Pada median tindak lanjut 8,5 tahun, ada kecenderungan menuju PFS yang lebih baik (HR 0,81, 95% CI
0,64-1,02, p = 0,068) dan OS sedikit lebih baik (HR 0,87, 95% CI 0,66-1,14; p = 0,30 ) pada kelompok
kemoterapi perioperatif. Namun, percobaan itu tidak pernah diberdayakan untuk menunjukkan peningkatan
dalam OS [14]. Analisis subkelompok formal menunjukkan bahwa pasien dengan antigen carcinoembryonic
normal (CEA), penurunan status kinerja, atau indeks massa tubuh lebih dari 30 memperoleh sedikit manfaat
dari perawatan perioperatif, sedangkan mereka dalam subkelompok lain memiliki rasio bahaya untuk PFS
0,6 [15]. Hubungan yang jelas antara CEA dan manfaat dari kemoterapi menarik, dan menyoroti perubahan
dalam pemilihan pasien untuk operasi sejak studi penting ini diterbitkan. Sebagian besar pasien yang
termasuk dalam uji coba ini memiliki metastasis soliter dengan presentasi metachron, dan akan dianggap
memiliki penyakit risiko onkologis yang relatif rendah. Terapi berbasis perioperatif atau adjuvan oxaliplatin
mungkin paling bermanfaat pada pasien dengan penyakit risiko onkologis sedang atau tinggi. Namun, reseksi
dimuka juga dianggap sebagai pilihan yang layak terutama pada pasien dengan metastasis terbatas [16].
Peningkatan kelangsungan hidup terlihat setelah adjuvant FOLFOX pada kanker kolorektal stadium
III telah menyebabkan sejumlah percobaan menilai terapi kombinasi pada penyakit stadium IV. Sebuah studi
yang menyelidiki asam folinat -fluorouracil-irinotecan sebagai ganti agen tunggal 5-FU sebagai pengobatan
tambahan untuk CRLM menunjukkan tidak ada perbedaan antara kedua lengan [17]. Studi EPOC Baru
bertujuan untuk mengevaluasi kemungkinan manfaat dari penambahan terapi antibodi monoklonal terhadap
reseptor faktor pertumbuhan epidermal pada penyakit tipe-liar KRAS dengan menambahkan cetuximab ke
FOLFOX dalam pengaturan neoadjuvant. Namun, penulis melaporkan PFS yang secara signifikan lebih
pendek untuk terapi kombinasi (14,1 banding 20,5 bulan) [18] dan percobaan ini dibahas secara intensif
untuk metodologi penelitian dan keseimbangan operasi antara kedua lengan [19].
 Neoadjuvant Kemoterapi pada Pasien dengan dioperasi Synchronous Metastasis Hati - The
Eastern Perspektif
Kanker kolorektal adalah salah satu penyebab paling umum kematian akibat kanker secara global.
Lebih dari 100.000 pasien didiagnosis setiap tahun di Jepang saja, 25% di antaranya akan mengalami
metastasis hati - didefinisikan sebagai metastasis hati sinkron. Strategi sekuensing bedah yang optimal untuk
metastasis sinkron resectable di muka tetap kontroversial dan banyak diperdebatkan. Reseksi simultan kanker
kolorektal primer dengan reseksi hati telah disarankan sebagai pendekatan untuk meminimalkan dampak
pada pasien, tetapi beberapa seri telah melaporkan peningkatan morbiditas dan mortalitas [20]. Strategi
alternatif termasuk pendekatan "hati - pertama" di mana penyakit hati direseksi selama prosedur awal, diikuti
dengan periode terapi ajuvan, kemudian dengan reseksi primer kolorektal, atau lebih tradisional, reseksi
tumor kolorektal primer diikuti oleh hati reseksi di kemudian hari.
Bukti yang mendukung kemoterapi perioperatif untuk penyakit metachronous terbatas telah
dijelaskan di atas. Penyakit sinkron telah dikenal secara luas sebagai prognostik tidak menguntungkan pada
berbagai kohort pasien, dan peran terapi neoadjuvan dalam pengaturan risiko yang lebih tinggi ini belum
didefinisikan secara jelas [21]. Oleh karena itu kelompok Tohoku University dilakukan satu tangan studi fase
II menilai kelayakan dan kemanjuran kemoterapi neoadjuvant dengan modifikasi FOLFOX6 (mFOLFOX6)
dan bevacizumab untuk pasien dengan dioperasi sinkron CRLM-the Bevacizumab dan FOlfox6 untuk colo r
m ectal hati e tastases ( sebelum ) studi (data tidak dipublikasikan).
Empat puluh empat pasien dari 13 institusi dirawat. Setelah reseksi kanker kolorektal primer,
kemoterapi neoadjuvant dengan mFOLFOX6 plus bevacizumab diberikan selama delapan siklus. Tiga puluh
empat pasien (77,2%) mentoleransi delapan siklus penuh. Kejadian buruk grade 3/4 terjadi pada 47,7%
kasus. Tingkat respons keseluruhan adalah 72,7%, dengan 90,9% pasien melanjutkan ke reseksi hati. Tidak
ada kematian perioperatif, dan tingkat reseksi R0 ( margin mikroskop- negatif tumor ) adalah 88,6%. Para
penulis menyimpulkan bahwa pengobatan dengan mFOLFOX6 dan bevacizumab aman dan layak dalam
pengaturan neoadjuvant untuk penyakit stadium IV sinkron resectable , dengan tingkat respons yang
mengesankan. Tindak lanjut jangka panjang sedang berlangsung untuk menilai hasil untuk pasien dari uji
coba ini.
Pro dan Kontra Multidisiplin dalam Manajemen Metastasis Hati Kanker Kolorektal
Manajemen multidisiplin semua pasien kanker sekarang menjadi persyaratan hukum wajib di
sejumlah negara Eropa dan Amerika Serikat. Kompleksitas pengelolaan kanker kolorektal lanjut pada dekade
kedua abad ke-21 sedemikian rupa sehingga manajemen multidisiplin sekarang menjadi norma untuk
mencapai hasil yang optimal. Bahkan satu dekade yang lalu, dihitung bahwa sekali keputusan oleh pasien
untuk menerima pengobatan, atau pasien cukup sehat untuk ditawarkan pengobatan dimasukkan ke dalam
algoritma perawatan, maka ada 2,4 juta permutasi untuk pengelolaan pasien dengan CRLM [22]. Pertanyaan
kebugaran pasien untuk menjalani perawatan bedah lebih lanjut untuk kanker kolorektal metastatik sekarang
sangat penting, karena usia rata-rata pada saat diagnosis adalah 70 tahun. Secara historis, mortalitas operatif
setelah hepatektomi mendekati 5% pada pasien yang berusia di atas 70 tahun. Namun, dengan menggunakan
tes kardiopulmoner pra operasi untuk mengukur risiko kematian operatif, ini dapat dikurangi menjadi 1%
bahkan pada kelompok usia di atas 80-an [23].
Banyak upaya telah dilakukan untuk menilai manfaat potensial dari reseksi hati. Skor Risiko Klinis
(CRS) yang asli menggunakan sejumlah faktor yang dapat dinilai sebelum operasi [termasuk ukuran dan
jumlah lesi, CEA, dan interval dari reseksi primer] untuk memandu prognosis setelah hepatektomi [21].
Untuk pasien dengan CRS 1, median OS adalah lebih dari 60 bulan. Namun, pasien dengan CRS 5 memiliki
median OS 24 bulan - angka sekarang dilampaui oleh rejimen kemoterapi sistemik kontemporer. Oleh karena
itu jelas bahwa sementara operasi hati menawarkan kelangsungan hidup jangka panjang yang sangat baik
untuk beberapa pasien, bagi yang lain manfaatnya mungkin lebih marjinal. Secara umum ada kesepakatan
luas mengenai pasien yang harus dan tidak boleh ditawarkan reseksi [24]. Untuk pasien dengan metastasis
hati soliter kecil yang datang beberapa tahun setelah reseksi kolon primer, pembedahan secara umum
diterima untuk menawarkan manfaat kelangsungan hidup jangka panjang yang jelas dan signifikan. Untuk
pasien dengan penyakit disebarluaskan volume besar yang sinkron, operasi sering dianggap tidak tepat.
Memutuskan strategi manajemen optimal untuk pasien yang masuk dalam area abu-abu antara kedua
kelompok ini adalah salah satu keputusan yang paling menantang dalam pengelolaan CRLM, dan melibatkan
penilaian yang cermat terhadap faktor teknis dan onkologis. Diskusi multidisiplin dan keputusan - keputusan
yang sekarang juga diakui sebagai pendekatan yang optimal [2]. Di Inggris Raya, variasi luas dalam pola
rujukan untuk penilaian oleh spesialis hepatobilier telah diakui dengan variasi sepuluh kali lipat yang
dilaporkan antara pusat rujukan tertinggi dan terendah [25]. Pentingnya pengambilan keputusan multidisiplin
telah diperkuat lebih lanjut dengan semakin banyak bukti yang menunjukkan manfaat dari intervensi non-
bedah alternatif untuk CRLM yang tidak dapat direseksi, seperti yang disorot oleh hasil yang baru-baru ini
diperbarui dari EORTC 40004, yang menunjukkan peningkatan signifikan dalam OS untuk pasien yang
secara acak menerima ablasi metastasis hati dan kemoterapi sistemik versus kemoterapi saja [26, 27].
Pekerjaan lebih lanjut diperlukan untuk mengidentifikasi pasien dengan lebih baik yang kemungkinan
mendapat manfaat paling banyak dari operasi. Penanda prognostik yang ada mengandalkan penilaian kasar
patologi sebagai pengganti untuk biologi tumor yang mendasarinya . Tampaknya peningkatan pemahaman
tentang biologi tumor akan semakin meningkatkan stratifikasi pasien, sehingga meningkatkan hasil setelah
hepatektomi dengan memungkinkan pengambilan keputusan yang lebih baik tentang pasien mana yang akan
mendapat manfaat dalam jangka panjang.