490 GANGGUAN MAKAN PASIEN PSIKOSOMATIK Hamzah Shatri, Hanum Nasution PENDAHULUAN Gangguan psikosomatik mempunyai hubungan yang erat dengan gangguan makan (eating disorders). Ada juga yang menyebut kelompok gangguan makan tersebut sebagai gangguan diet (dieting disorders). Gangguan makan yang boleh dikatakan khas paling banyak disebut dalam literatur adalah anoreksia nervosa dan bulimia nervosa Sedangkan gangguan psikosomatik yang berhubungan dengan gangguan makan yang tak spesifik sebenarnya banyak dijumpai dalam praktek sehari-hari, tetapi sering tidak terdeteksi oleh karena kurang menjadi perhatian seperti muntah psikogenik, anoreksia pada depresi, sulit menelan pada kecemasan dan lain sebagainya. Pada makalah ini akan dibahas secara garis besar aspek pskofisiologi gangguan makan, anoreksia nervosa dan bulimia nervosa. PSIKOFISIOLOGI DAN PENGATURAN MAKAN Interaksi antara pengaturan pusat makan di lateral nukleus basal bagian medial proensefalon dan pusat kenyang di bagian medial nukleus ventromedial melalui serabut saraf Palido-hipotalamus. Pada percobaan hewan didapatkan bahwa stimulasi pada pusat makan menyebabkan Peningkatan nafsu makan dan sebaliknya perusakan pada Pusat nafsu makan menyebabkan penurunan nafsu makan atau anoreksia, Sedangkan stimulasi pusat kenyang menyebabkan Penurunan makan sampai tidak mau makan sama sekali ddan fesi pada pusat kenyang pada percobaan dengan ewan menyebabkan terjadinya hiperpagi sampai dengan ‘efadinya sindrom obesitas hipotalmik. Dari percobaan- Petcobaan pada hewan tersebut di atas jelas terdapat 'mteraksi antara pusat makan dan pusat kenyang. Sistem limbik pada susunan saraf pusat selain sebagai pusat emosi dan pengaturan sistem saraf autonom juga terlibat dalam pengaturan nafsu makan dan perilaku makan. Pada percobaan hewan telah dibuktikan bahwa lesi di amigdala yang merupakan bagian dari sistem limbik menyebabkan timbulnya petilaku hiperpagia. Stimulasi di nukieus amigdala juga menimbulkan gangguan makan. Di sisi lain bersama dengan hipotalamus, sistem limbik mempunyai hubungan dengan emosi kemarahan, kecemasan dan bentuk emosi lain serta motivasi Dengan demikian secara psikologis dapat ditarik garis hubungan antara emosi-pusat makan-pusat kenyang-hipotalmus dengan interaksi yang mungkin tidak sesederhana yang kita bayangkan pada tingkat susunan sataf pusat tersebut. Telah dibuktikan pula bahwa neuro- transmiter berperan terhadap timbulnya efek-efek otonom akibat stimulasi psikologis, termasuk pada ansietas dan atau depresi. Neurotransmiter tersebut seperti Roradrenalin dan serotonin juga dapat mempengaruhi nafsu makan. Di tingkat perifer mungkin terjadi interaksi yang sama seperti di tingkat pusat. Gerakan mengunyah, menelan makanan dapat menimbulkan rasa kenyang meskipun ‘makanan tidak mencapai lambung. Peregangan lambung dapat menimbulkan rasa kenyang sedangkan lambung kosong maupun kontraksi lambung akan menimbulkan rasa lapar dan menstimulasi nafsu makan. Berdasarkan konsep brain gut axis perubahan stimulasi perifer tersebut akan diteruskan ke susunan saraf pusat ke Jalur neuroautonom dengan berbagai neurotransmitemya dan neuroendokrin melalui aksis hipotalamus-hipopisis- adrenal. Jadi dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan, yang erat antara makan dan gangguan psikosomatik dan fungsi endokrin, baik di tingkat pusat maupun perifer. 3647-[ANOREKSIA NERVOSA u sindrom yang ditandat suat Anoreksia Nervosa adalah sual eas 'enurunan berat badan yang dis le ankan oleh pasien. : ‘Gangguan terjadi umumnye pada gadis eri ie fans tp xp jo eu pte ae yea mnudameskipun engate29 pula pada anak menjlang pubertas atau pada perempvan rrerjlong menopavie rere ie nervosa merupakan suatu sindrom independen dalam arti gambaran klinis dari sindrom ini mudah dikenal sehingga diagnosis sangat dapat diandalkan dengan tingkat kesesuaian yang tinggi dt antara para dokter, Peneltian lebih lanjut memperlihatkan bahwa, di antara pasien yang tidak sembuh banyak yang menunjukkan gambaran utama yang sama dengan anoreksia nervosa dalam bentuk kronis Meskipun penyebab yang sebenarnya dari anoreksia nervosa masih belum jelas, terdapat banyak bukti bahwa interaksi faktor psikologis, sosio-kultural, kepribadian lemah dan faktor biologis mendasari terjadinya gangguan akan tersebut, Gangguan ini disertai oleh kekurangan gizi dengan berbagai tingkat keparahan yang mengakibatkan gangguan hormon dan metabolisme sekunder serta gengguan fungsi tubub lain. Masih terdapat beberapa hal yang belum jelas tentang gangguan endokrin yang khas itu apakah sepenuhnya merupakan akibat kurang gizi dan efek langsung dari bberbagai gangguan perilaku misalnya pemilihan diet yang terbatas, olahraga yang berlebihan, induksi muntah atau juga oleh beberapa faktor lain. Gambaran Klinis Anoreksia Nervosa Gambaran klnis utama anoreksia nervosa adalah adanya Penurunan berat badan akibat diet yang sangat ketat dan menghindari makanan yang menggemukkan. Diet engurangan makanan tersebutterus berlanjut dengan aie Kegan ‘makan walaupun dalam keadaan an serta berat badan yang semakin menurun (underwe it {eiserweigh) ole karena adanyasef body image yang Di samping itu pada sebagian kasus kuti dengan cara-cara lain untuk Menurunkan eas ae pert Penggunaan diuretik, penggunaan Pencahar ‘muntah, olahraga berlebihan dan lain Sebagainya LS Gangguan fungsi endokrin pada perems, orieatasi sebagai amenore (minimal 3 bulan yg t=? yermal kan pada laki-laki terjadi penurunan a eksual ah ik anoreksia Nervosa Merupakan egy a diet pengurangan makan yang tact self induction), penagunaan obat diet, tau pencaharserta peilaku lain untuk menguane b turut), sedan dan potensi s Gejala fis kelaparan karen induksi muntah (: dan a makan. Gejale fisik yang disebabkan Karena starvasi acy, sebagai berikut: amenorea, Kulit kering, fatig, dispeps, busing dan sakit Kepala, hipotensi dan bradikargg Seteoporosis akibat estrogen yang rendah dan depres kalsium bahkan fraktur pada olahrage (exercise) yang berlebihan, parastesia, gangguan elektrolit dan kimia darah, poliuria akibat minum berlebihan. Gejala psikis anoreksia nervosa adalah depresi,anseta, konsentrasi menurun, preakupasi tentang makanan, iritabel dan hipersensitif terhadap kebisingan, fluktuas mood yang ekstrem, perasaan ketidakmampuan dir Gangguan perilaku yang berhubungan dengan makar: Menolak/tidak mau makan, makan jenis makanan yang berbeda dengan keluarga, makan dengan waktu yang berbeda dengan waktu makan keluarga, makan lambat, sering meninggalkan meja makan, dan gangguan periaku lain yang berhubungan dengan makan dan makanen. Diagnosis Anoreksia Nervosa Menurut World Health Organization's (WHO) International Classification of Diseases ( ICD). Untuk diagnosis dibutuh- kan semua hal berikut: a). Berat badan tetap 15% di bawah normal atau indeks masa tubuh adalah 175 atau kurang, Pada pasien prapubertas bisa mengalami gangguan periode pertumbuhan; b). Pengurangat berat badan dilakukan sendiri dengan menghindarkar makanan yang mengandung lemak, yang membuat ‘Semuk dan atau melakukan salah satu atau lebih dat hal yang berikut i merangsang muntah oleh diti a merangsang pengeluaran makanan oleh dif m fu Olah raga berlebihan; makan obat penekan nafsU on dan atau diuretika; c). Terdapat distorsi citt® — wetyimage) dengan ketakutan menjadi ge™ eee "us, Menilai badan lebih berat dan lo ae ‘ukan suatu ambang berat badan yang rent ria bed Adanya gangguan fungsi endokrin = pada per Mus-hipofisis-gonad, dengan manifes ‘ there sebagai amenore dan pada pria nee hormon pen bint a ap ane tl imbuhan, naiknya kadar aaa metaboisme Perifer pada hormon tiroid . normal; @). Jika awitan terjadi pada ™sGuaN MAKAN PASIEN PSIKOSOMATIK we rapubertas, perkembangan pubertas tertunda atau eran tertahan. Ped anak perempuen bush dadanya max venerbang dan tetdapat amenore primer, pada wk klakigenitalianya tetap keci piagnosis Banding «argguaninimungkin disertai gejala depresifatau obsesif selinjuga tanda-tanda dari suatu gangguan kepribacian, sehingge menjadi sulit untuk membedakannya dan/atey mnemerlukan labih dari satu diagnostis, Xetllangan berat badan oleh penyebab fisik atau sqmati pada pasien muda yang harus dibedakan meliput genyakt somatik yang kronis seperti tuberkulosis paru, tipertroidism, tumor otak dan gangguan intestinal seperti getyakt Crohn atau suatu sindrom malabsorpsi, dan lain. iin BULIMIA NERVOSA Bulimia Nervosa adalah suatu sindrom yang ditandai cleh serangan berulang perilaku makan berlebih dan preokupasi berlebihan perihal berat badannya, sehingga pasien menggunakan cara yang sangat ketat untuk mmengurangi efek “menggemukkan” dari makanan Distribusi umur dan jenis kelamin menyerupai anoreksia nervosa, tetapi umur terjadinya cenderung lebih lambat. Gangguan ini dapat juga merupakan sekuele dari anoreksia nervosa yang menetap. Pasien yang mulanya anoreksia kemudian tampak membaik dengan adanya kenaikkan berat badannya dan timbulnya kembali mentruasi tetapi diikuti dengan pola makan berlebih dan utah Muntah yang berulang cenderung menyebabkan gangguan elektrolit tubuh, komplikasi fisik (seperti: ‘sjang, aritmia kordis, kelemahan otot) dan penurunan berat badan, Gambaran Klinis Bulimia Nervosa Beberapa 'gejaia klinis Bulimia Nervosa antara lain adalak Pembengkakkan kelenjar ludah akibat muntah berulang, amenore atau menstruasi tidak teratur pada periode starvasi, Dilatasi lambung akut pada episode makan bih yang sering diikuti nyeri abdomen. Kemudian juga ‘isa didapatkan adanya gejala-gejala akibat penggunaan Pencahar yang berlebihan seperti adanya sindrom kolon "abel dehidrasi dan gangguan elektrolit dengan segala ‘kibatrya, Juga bisa didapatkan adanya gejala fatik, sbepsia, sakit kepala, insomnia dan gejala-gejala lain ‘ng Uidak spesifik, r4 uum bila gejala-gejala tersebut ada, maka Sulit dibedakan dengan gejala-gejala yang ada 3649 eee — ee Pada anoreksia nervosa. Namun yang perlu dicatat adalah gambaran klinis pada bulimia nervosa yaitu adanya periode starvasi dan adanya episode makan berlebih (binge-eating), Selain itu untuk membedakan anoreksia nervosa dan bulimia nervosa adalah pada anoreksia nervosa secara umum berat badannya di bawah normal dan menetap, sedangkan pada bulimia nervosa berat badannya normal atau sedikit berlebih dan fruktuatif, Pada tahap awal sering kali manifestasi klinis gejala bulimia nervosa tidak ditemukan, sehingga dalam beberapa bulan bahkan beberapa tahun penyakit ini tidak terdetesi, Beberapa gambaran klinis di bawah ini mungkin dapat membantu menemukan gangguan makan, tersebut antara lain: fluktuasi penurunan berat badan yang sulit dijelaskan, adanya pembengkakkan kelenjar ludah yang nampak seperti penyakit mumps, amenorea atau menstruasi yang tidak teretur, kerusakan gigi, kalus pada Jari tangan yang sering digunakan untuk menginduksi ‘muntah dan adanya hipokalemia, Diagnosis Bulimia Nervosa Berdasarkan World Health Organization's (WHO) International Classification of Diseases (ICD). Untuk diagnosis bulimia nervosa dibutuhkan semua hal berikut: a), Ter-dapat suatu preokupasi yang terus-menerus untuk makan dan keinginan untuk makan yang tak tertahankan, Pada episode makan berlebih, pasien makan sangat banyak dalam waktu yang singkat; b). Pasien berusaha melawan efek “menggemukkan” dari makanan dengan salah satu atau lebih cara berikut ini sengaja merangsang muntah, pemakaian pencahar, Puasa berkala, menggunakan obat penekan nafsu makan, pemakaian preparat tiroid atau diuretik. Jika bulimia terjadi pada pasien diabetes, mereka mungkin memilihy untuk mengabaikan pengobatan insulinnya; ©). Rasa khawatir berlebihan terhadap kegemukan, mereka menentukan suatu bates ambang berat badan di bawah berat badan yang optimal atau berat badan normal menurut pandangan dokter. Sering diawali oleh episode anoreksia nervosa dengan interval antara kedua penyakit berkisar antara beberapa bulan sampai beberapa tahun, Episode din ini dapat terihat secara penuh, atau suatu bbentuk yang samar dengan kehilangan berat badan yang sedang dan suatu fase singkat dari amenore Bila pada individu dengan satu atau lebih ciri utama geiala bulimia nervosa tidak ditemukan, tetapi terdapat gambaran klinis yang cukup khas dapat didiagnosis sebagai Bulimia Nervosa tidak khas. Seperti pada individu dengan berat badan yang normal atau lebih tetapi dengan Periode khas makan banyek diikuti oleh induksi muntah ‘atau penggunaan pencahar,sis Banding aan pee embed man cna es anv iat van atas yang be" nam Jostens! bagin ast yang bere aerean neon Ganggantepbaian det gePaR88 Jeter mayor Siam depres ge 189 Srematan bersemaan dengan bulimia neTvOs sn antara Bulimia Nervosa su membedakan dengan GANGGUAN MAKAN LAIN - Makan berlebih yang akan menyebabkan orang emosional, dapat diikuti oleh suatu obesitas reaktif, Pada kehamilan dengan faktor emosional dapat TATA LAKSANA GANGGUAN MAKAN Pada tahap awal secara umum harus diperbaiki bila ada ehidrasi dan gangguan elektrolt yang terjadiakibatintake kurang pada gangguan makan. Bila perlu atau ada indikasi rFawat maka sebaiknya pasien dirawat di rumah sakit, Beberapa pertimbangan untuk melakukan perawatan i rumah sakit antara lain adalah sebagai berikut: Bila ada dehidrasi dan gangguan elektrolit, hipotensi dan atau bradikardia, Penurunan berat badan yang progresif dan atau indeks massa tubuh kurang dari 16. Adanya abnormal elektrokardiogram, gambaran darah tepi dan Kimia darah seperti gangguan fungsi Ginjal atau fungsi hati, Adanya kecenderungan tidak memberikan hasit ‘memuaskan selama berobat jalan, Tahap berikutnya adalah memperbai _ Tahap Perbaiki ganggua sik, sosalkeluarga dan peraku yang berkaltan oar i Sangguan makan tersebut. : Tatalaksana gangguan makan cuky na 1p komple| Sacopei saat ini belum ada tata laksana oa) b nik pad ancrelsia nervosa ataupun pada bulimia nervosa jinan medikamentosa simtomatik dan Pemilinan antiansiete si as ataupun antidepresan sesuai de efnarom yang ditemukan. Psikoterapi can rong cukup baik terutama psikoterapi otopa mem an hasil yang ‘evar A rae Jaksana lebih ditekankan pada terapi ing mun demikian langkah-langkah di bawah in 8 rarget bergura penatalakSaN2an G2NggUAN makan arg i), Asesmen dan analisis Masalah yang vo, angen dengan G3GQUIN MA: 2) Tage jas terutama terhadap gejal gangguan makan, gy ‘Sadan, dan masalah psikososial 3), Memahamikehiducs, inaividu dan Keluarganya: 4, Melibatkan keluarga qu pengobatan; 5) Follow up teraturselama3 sampa gi, Khosusnya untuk kasus anoreksia nervosa dan bulin, nervosa, REFERENS! achat E, Latzer Y, Kreitler S, Berry EM. Empirical compas achat fo paychological therples: self psychology andcagunt Grientation in the treatment of anorexia and bulims | Paychother Pract Res, 1999:8:115-28. Becker CB, DeViva JC, Zayfert C. Eating disorder symptoms ‘among female anxiety disorder patients in clinical prence ‘The importance of anxiety comorbidity assessment, Anat is, 2004;18:255-74 Carter JC, Olmsted MP, Kaplan AS, McCabe RE, Mills]S, Aime ‘Self-help for bulimia nervosa: A randomized controlled tal Am J Psychiatry. 2003;160:973-78. Chinhausen HE. The outcome of anorexia nervosa in the 2 century. Am j Psychiatry, 2002:159:1284-9. Diagnostic and statistical manual of mental disorder. th eiton ‘American Psychiatric Association, Washington. 19%. Dieting Disorder in: Management of mental disorders. Wor Health Organization 1997;1:426-474, Hay P), Becaltchuk J. Bulimia nervosa: extracts from clin evidence, BM} 2001323337, tnoue K, Zomnlla EP, Tabarin A, Valdez GR. Iwasaki S, Kine Let al. Reduction of anxiety after restricted feeding in the rat: implication for eating disorders. Biol Psychiat. 200455(11)1075-81. le RG. Beumont PJ, Butow P, Lennerts W, O'Connor M. ‘etal. A comparison of nutritional management with ss ‘management in the treatment of bulimia nervosa. Bat | Psychiatry, 1991,159:250-61 Onyike CU, Crum RM, Lee HB, Constantine G, lycetsos CG Eee WWW. Is obesity associated with major depression? Resuls from the third national health and nutrition examination ‘survey. Am } Epidemol 2003;156:1139-47. Pike KM, Walsh BT, Vitousek K, Wilson GT, Bauer J. Copniin havior therapy in the post-hospitalization treatment Joss, N Engl J Med. 1997;336(25) 1802-181 Walsh BT, Fairburn ca Mickey D, Sysko R, Parides MK Treatment of bulimia e nervosa in a primary care setting J Peychiatry. 2004; 161: 556-6,