LAPORAN HASIL PRAKTEK PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S DENGAN AMI

DI RUANG ICU RSU PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH :
NANING MASRURI
201020206004
PROGRAM PENDIDIKAN NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ’AISYIYAH
YOGYAKARTA
2011
AKUT MIOCARD INFARK

A. PENGERTIAN
Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung
akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang
(Brunner & Sudarth, 2002). Infark miocard akut adalah nekrosis miocard
akibat aliran darah ke otot jantung terganggu. (Suyono, 1999)

B. ETIOLOGI (kasuari, 2002)

1. faktor penyebab :
a. Suplai oksigen ke miocard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor :
1) Faktor pembuluh darah :

a) Aterosklerosis.
b) Spasme
c) Arteritis
2) Faktor sirkulasi :
a) Hipotensi
b) Stenosos aurta
c) insufisiensi
3) Faktor darah :
a) Anemia
b) Hipoksemia
c) polisitemia
 b. Curah jantung yang meningkat :
1) Aktifitas berlebihan
2) Emosi
3) Makan terlalu banyak
4) hypertiroidisme
c. Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada :
1) Kerusakan miocard
2) Hypertropimiocard
3) Hypertensi diastolic
2. Faktor predisposisi :
a. faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah :
1) usia lebih dari 40 tahun
2) jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita
meningkat setelah menopause
3) hereditas
4) Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.
b. Faktor resiko yang dapat diubah :
1) Mayor :
a) hiperlipidemia
b) hipertensi
c) Merokok
d) Diabetes
e) Obesitas
f) Diet tinggi lemak jenuh, kalori
2) Minor:
 Inaktifitas fisik
 Pola kepribadian tipe A (emosional, agresif, ambisius, kompetitif).
 Stress psikologis berlebihan.

C. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala infark miokard ( TRIAS ) adalah :
1. Nyeri :
 a.Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak mereda,
biasanya diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas, ini
merupakan gejala utama.
b.Keparahan nyeri dapat meningkat secaara menetap sampai nyeri tidak
tertahankan lagi.
c.Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar ke
bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).
d.Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan
emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang
dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin (NTG).
e.Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
f. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat,
pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.
g.Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat
karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu
neuroreseptor (mengumpulkan pengalaman nyeri).
2. Laborat
Pemeriksaan Enzim jantung :
a. CPK-MB/CPK
Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara
4-6 jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48
jam.
b. LDH/HBDH
Meningkat dalam 12-24 jam dam memakan waktu lama untuk
kembali normal
c. AST/SGOT
Meningkat ( kurang nyata/khusus ) terjadi dalam 6-12 jam,
memuncak dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 atau 4 hari
3. EKG
Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T
tinggi dan simetris. Setelah ini terdapat elevasi segmen ST.Perubahan yang
 terjadi kemudian ialah adanya gelombang Q/QS yang menandakan adanya
nekrosis.
Skor nyeri menurut White :
0 = tidak mengalami nyeri
1 = nyeri pada satu sisi tanpa menggangu aktifitas
2 = nyeri lebih pada satu tempat dan mengakibatkan terganggunya aktifitas,
mislnya kesulitan bangun dari tempat tidur, sulit menekuk kepala dan
lainnya

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG
Untuk mengetahui fungsi jantung : T. Inverted, ST depresi, Q. patologis
2. Enzim Jantung.
CPKMB, LDH, AST
3. Elektrolit.
Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas,
missal hipokalemi, hiperkalemi
4. Sel darah putih
Leukosit ( 10.000 – 20.000 ) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IMA
berhubungan dengan proses inflamasi
5. Kecepatan sedimentasi
Meningkat pada ke-2 dan ke-3 setelah AMI , menunjukkan inflamasi.
6. Kimia
Mungkin normal, tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ akut
atau kronis
7. GDA
Dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis.
8. Kolesterol atau Trigliserida serum
Meningkat, menunjukkan arteriosclerosis sebagai penyebab AMI.
9. Foto dada
Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK atau
aneurisma ventrikuler.
 10. Ekokardiogram
Dilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup atau dinding
ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi katup.
11. Pemeriksaan pencitraan nuklir
Talium : mengevaluasi aliran darah miocardia dan status sel miocardia
missal lokasi atau luasnya IMA
Technetium : terkumpul dalam sel iskemi di sekitar area nekrotik
12. Pencitraan darah jantung (MUGA)
Mengevaluasi penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan dinding
regional dan fraksi ejeksi (aliran darah)
13. Angiografi koroner
Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner. Biasanya
dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji
fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi) Prosedur tidak selalu dilakukan pad fase
AMI kecuali mendekati bedah jantung angioplasty atau emergensi.
14. Digital subtraksion angiografi (PSA)
Teknik yang digunakan untuk menggambarkan
15. Nuklear Magnetic Resonance (NMR)
Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung atau katup
ventrikel, lesivaskuler, pembentukan plak, area nekrosis atau infark dan
bekuan darah.
16. Tes stress olah raga
Menentukan respon kardiovaskuler terhadap aktifitas atau sering dilakukan
sehubungan dengan pencitraan talium pada fase penyembuhan.

E. PENATALAKSANAAN
1. Rawat ICCU, puasa 8 jam
2. Tirah baring, posisi semi fowler.
3. Monitor EKG
4. Infus D5% 10 – 12 tetes/ menit
5. Oksigen 2 – 4 lt/menit
6. Analgesik : morphin 5 mg atau petidin 25 – 50 mg
 7. Obat sedatif : diazepam 2 – 5 mg
8. Bowel care : laksadin
9. Antikoagulan : heparin tiap 4 – 6 jam /infus
10. Diet rendah kalori dan mudah dicerna
11. Psikoterapi untuk mengurangi cemas

PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Ervina Yuniarti

NIM : 0402R00085
Tanggal Pengkajian : 29 Juli 2009
Ruang : ICU RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta

IDENTITAS KLIEN
Initial Nama : Tn. M
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : wiraswasta
Tanggal masuk : 29 Juli 2009

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan kepala terasa pusing, klien mengaatakan dadanya nyeri
sudah 2 hari, klien mengatakan perutnta kembung dan klien mengatakan sesak
napas.
2. Riwayat penyakit sekarang
AMI-Non Stemi
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan penyakit gula ( DM )
4. Riwayat penyakit keluarga
 Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit
keturunan atau penyakit menular.

X. PENGKAJIAN FOKUS
1. Survey
a. Airway :
b. Breathing
RR : 27 x/menit
Suara abnormal : Tidak ditemukan
c. Circulator
TD : 92/65 mmHg
Nadi : 71 x/menit
Suhu : 36.5° C
Capitalary refill : < 3 detik
Turgor kulit : baik
Perdarahan : tidak terlihat
d. Disability
Kesadaran : CM (Compos Mentis)
Nilai GCS : E 4 V 5 M 6 (score : 15)
Pupil : Isochor
2. Pola Aktivitas/ Latihan
a. Aktivitas : Tempat
b. Mobilitas : Sangat terbatas
c. Status mobilitas : Klien bedrest
d. Alat bantu jalan : Tidak ada
e. Keterbatasan : klien mengatakan lemes dan dadanya terasa sakit
f. Estremitas
 Lengan kanan : Normal
 Lengan kiri : Normal
 Kaki kanan : Normal
 Kaki kiri : Normal
3. ADLs (menggunakan kode 0: Mandiri, 1: dibantu
sebagian, 2: perlu bantuan orang lain, 3: perlu bantuan orang lain dan alat, 4:
tergantung)
a. Mandi :2
b. Berpakaian :2
c. Eliminasi :2
d. Mobilisasi ditempat tidur :2
e. Pindah :4
f. Ambulasi :4
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : CM (Compos Mentis)
c. TB/BB : .....cm/65 kg
d. Kepala : Tidak Ada kelainan
e. Mata : Pupil isochor, konjungtiva tidak anemis, tidak ada kemerahan
f. Hidung : Tidak terdapat secret, kedua lubang hidung bersih, tidak ada
perdarahan atau lubang hidung, klien menggunakan oksigen 3 L/menit Binasal.
g. Mulut : Tidak ada perdarahan gusi, membran mukus lembab.
h. Telinga : Tidak ada perdarahan, tidak ada secret, kedua daun telinga simetris,
tidak ada gangguan pendengaran.
i. Tengkuk : Tidak ada kaku kuduk
j. Dada : Bentuk simetris, tidak ada retraksi dada, terdapat nyeri dada
k. Jantung : Suara jantung normal
l. Paru-paru : Suara paru normal, tidak ada suara tambahan
m. Perut : Tidak ada asites, RR : 27 x/menit
n. Punggung : Tidak ada luka pada punggung, tidak ada kelainan tulang belakang.
o. Genitalia : Bersih, Klien tidak terpasang DC
p. Kulit : Turgor kulit baik
q. Tanda-tanda vital :
 TD : 92/65 mmHg

 HR : 65x/menit
 RR : 27x/menit

 T : 36.5oC

XI. KEBUTUHAN DASAR

1. Nutrisi
Status nutrisi sekarang : Cukup
Diet Khusus : Bubur
Nafsu makan : Biasa
Intake makanan : 3/4 porsi
2. Cairan
Selama sakit klien biasa minum air putih, teh manis atau sari kacang hijau yang
disediakan dari rumah sakit.
3. Pola Tidur
Tidak ada masalah gangguan tidur
4. Eliminasi
BAB : Selama sakit klien belum BAB
BAK : Biasa

XII. KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis
AMI-NSTEMI dan DM
Tindakan operasi
Tidak ada
Obat-obatan
o Obat parenteral :

 Asixra 1x1

o Obat Enternal :

 Valium 2x1

 Codocard 3x3

 Lipitor 10 1x1
  Ascardia 1x1

 Plavix 1x1

 Lacbulac CII

 Sclolon 2x25

Hasil laboratorium
a. Pemeriksaan Hematologi
Tanggal : 29-07-2009
- HB : 15.2 gr/dl (13-18 gr/dl)
- AL : 372
- AT : 10.6
- HMT : 31.9
b. Pemeriksaan kimia darah
Tanggal :
- GDS : 199
- Ureum : 20
- Kreatinin : 1.2
- As. Urat : 2.7
- Kolestrol total : 227
- HDL : 50
- LDL : 150
XIII. POLA NILAI ATAU KEPERCAYAAN
1. Kegianatan keagamaan yang dijalani : sholat
2. Nilai /kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : -
 F. PATHWAYS
Aterosklerosis
Trombosis
Konstriksi arteri koronaria

Aliran darah ke jantung menurun

Oksigen dan nutrisi turun

Jaringan Miocard Iskemik

Nekrose lebih dari 30 menit

Supply dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang

Supply Oksigen ke Miocard turun

Metabolisme an aerob Seluler hipoksia

Timbunan
Kerusakan pertukaran gas asam laktat meningkat Integritas membran sel berubah
nyeri

Fatique Cemas Kontraktilitas turunpenurunan curah jantung

Resiko

Intoleransi aktifitas

COP turun Kegagalan pompa jantung

Gangguan perfusi jaringan

Gagal jantung

Resiko kelebihan volume cairan ekstravaskuler

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS:
  Klien mengatakan nyeri pada Penurunan suplai Nyeri akut
dada ssebelah kiri seperti oksigen ke miokard
dipukul-pukul. Skala nyeri 9
DO:
 RR:28x/m
 TD:92/65
 N:65x/m
 Klien tampak sesak,
pernapasan takhipnea
2. DS:
 Klien mengatakan sesak Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
bertambah jika melakukan antara suplai dan
aktivitas. kebutuhan oksigen
DO:
 Ku/ lemah Kes : CM
 Kulit tampak pucat
 RR:28x/m
 TD:92/65 mmHg
 N:65x/m
3. DS: Perfusi jaringan tidak
 Klien mengatakan nafas Hipoventilasi efektif:kardiopulmonal
sesak dan perifer tidak
DO: efektif
 Kulit tampak pucat,
 Suhu 35,4°C
 RR : 28x/menit
 SPO2 : 98%
 Terpasang O2 Binasal
 4 lpm
4. DS: Kerusakan Deficit perawatan diri
 Klien mengatakan lemas neurovaskuler
sekali
 Klien mengatakan sesak dan
 pusing
DO:
 Klien tidak mampu
berkativitas
 Klien terlihat ditempat tidur
 Infus +
PRIORITAS MASALAH
1. Perfusi jaringan tidak efektif:kardiopulmonal dan perifer tidak efektif

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai

dan kebutuhan oksigen

4. Deficit perawatan diri berhubungan dengan Kerusakan neurovaskuler

CATATAN PERKEMBANGAN
N DIAGNOSA IMPLEMENTASI S.O.A.P PARAF
KEPERAWATAN
1. Perfusi jaringan Tanggal 29-07-2009 30-07-2009 Viena
tidak 08.30 WIB Jam : 06.00 WIB
efektif:kardiopulm  Memberikan O2 Binasal S:
onal dan perifer  4 lpm  Klien mengatakan
tidak efektif  Memasang SPO2 masih sesak
21.00 WIB  Klien mengatakan
 Memonitor vital sign dan pusing sekali
memonitor irama EKG
21.30 WIB O:
 Melakukan pengkajian GCS  Ku : Lemas
 Reflek membuka mata : 4  Kes : CM
 Reflek motorik : 6  TD : 92/65 mmHg
 Reflek verbal : 5  HR : 65x/menit
 22.00 WIB  RR : 27x/menit
 Memonitor TD, HR, RR,  SPO2 : 98%
dan SPO2  GCS : 15 E4M6V5
24.00 WIB  Terpasang O2 binasal 4
 Memonitor keadaan umum lpm
klien dan memonitor
kenyamanan klien saat A:
istirahat Perpusi jaringan inefektif
03.00 WIB belum teratasi
 Mengganti cairan P : Lanjutkan intervensi
05.00 WIB  Monitor ku klien
 Memonitor O2 Binasal 4  Monitor O2 klien
lpm  Monitor TD,HR,RR
 Memonitor TD, HR, RR, dan SPO2
dan SPO2  Monitor GCS

2. Nyeri akut Jam : 08.30 WIB S: viena

berhubungan  Mengakaji nyeri yang  Klien mengatakan
dengan agen injuri dirasakan klien nyeri pada dada sebelah
fisik  Mengkaji kualitas,frewensi kiri
dan durasi nyeri  Klien mengatakan sakit
 Memberikan terapi O2 dada sudah 2 hari yang
09.00 WIB lalu
 Mengobservasi tanda non
verbal terhadap O :
ketidakknyaman  Ku/ lemas
 Memonitor vital sign  Kes : CM
09.30 WIB  Klien terlihat menahan
 Mengajarkan klien terhnik nyeri
non farmakologi untuk
mengurangi nyeri A: nyeri akut belum teratasi
21.30 WIB
 Mengkaji nyeri yang P: Lanjutkan Intervensi
 dirasakan klien  Monitor KU klien
 Mengakji ketidaknyaman  Kaji nyeri yang
klien dirasakan klien dan
06.00WIB ketidaknyamananya
 Mengkaji nyeri yang
dirasakan klien dan
ketidaknyamanan klien
3. Intoleransi 21.00 WIB S: Viena
aktivitas  Mengakaji terhadap  klien mengatakan
berhubungan intoleransi aktivitas perutnya kembung
dengan  Mengakaji respon  Klien mengatakan
Ketidakseimbanga abnormal terhadap kalau banyak bergerak
n antara suplai dan aktivitas dada sakit
kebutuhan oksigen  Memonitor irama EKG  Klien mengatakan
22.00 WIB lemas
 Memonitor irama EKG
 Memonitor keadaan umum O:
klien  KU : lemas Kes : CM
24.00 WIB  TD : 98/65mmHg
 Memonitor irama EKG  RR : 20x/menit
06.00 WIB  HR : 71x/menit
 Memonitor irama EKG  SPO2 : 100%
 Irama EKG : SR

A : intoleransi Aktivitas
belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
 Monitor irama EKG
4. Deficit perawatan 05.20 WIB S: Viena
diri berhubungan  Memandikan klien  klien mengatakan
dengan Kerusakan  Mengganti linen dan masih lemas
neurovaskuler mengganti baju klien O:
 05.40 WIB  Ku lemas, Kes :CM
 Membantu klien untuk  Gigi dan mulut terlihat
sikat gigi bersih
 Membantu klien BAK  Klien terlihat masih
memerlukan bantuan
06.00 WIB penuh
 Membantu klien untuk  Klien terlihat masih
makan dan minum ditempat tidur

A: MAsalah belum tertasi

P : lanjutkan intervensi

1. Perfusi jaringan Tanggal 31-07-2009 31-07-2009 Viena

tidak 14.30 WIB Jam : 20.00 WIB
efektif:kardiopul  Memberikan O2 Binasal S:
monal dan perifer  2 lpm  Klien mengatakan
tidak efektif sesak sudah berkurang
 Klien mengatakan
15.00 WIB
masih pusing
 Memonitor vital sign dan
memonitor irama EKG
O:
16.00 WIB
 Ku : cukup
 Mengukur suhu tubuh klien
 Kes : CM
17.00 WIB
 TD : 92/65 mmHg
 Memonitor TD, HR, RR,
 HR : 69x/menit
dan SPO2
 RR : 25x/menit
19.00 WIB
 SPO2 : 99%
 Memonitor keadaan umum
 GCS : 15 E4M6V5
klien dan memonitor
 Terpasang O2 binasal 2
 kenyamanan klien saat lpm
istirahat
20.00 WIB A:
 Memonitor KU klien Perpusi jaringan inefektif
 Memonitor TD, HR,RR dan teratasi sebagian
SPO2 P : Lanjutkan intervensi
 Monitor ku klien
 Monitor O2 klien
 Monitor TD,HR,RR
dan SPO2
 Monitor GCS
2. Nyeri akut Jam : 14.30 WIB S: Viena
berhubungan  Mengakaji nyeri yang  Klien mengatakan
dengan agen injuri dirasakan klien sudah tidak nyeri dada
fisik  Mengkaji kualitas,frewensi lagi
dan durasi nyeri O:
09.00 WIB  Ku/ lemas
 Mengobservasi tanda non  Kes : CM
verbal terhadap  Klien terlihat menahan
ketidakknyaman nyeri
 Memonitor vital sign
17.30 WIB A: nyeri akut belum teratasi
 Mengkaji nyeri yang
dirasakan klien P: Lanjutkan Intervensi
 Mengakji ketidaknyaman  Monitor KU klien
klien  Kaji nyeri yang
20.00WIB dirasakan klien dan
 Mengkaji nyeri yang ketidaknyamananya
dirasakan klien dan
ketidaknyamanan klien

3. Intoleransi 14.30 WIB S: Viena

 aktivitas  Mengakaji respon  klien mengatakan
berhubungan abnormal terhadap perutnya kembung
dengan aktivitas  Klien mengatakan
Ketidakseimbanga kalau banyak bergerak
n antara suplai dan 15.00 WIB dada sakit
kebutuhan oksigen  Memonitor irama EKG  Klien mengatakan
 Memonitor keadaan umum lemas
klien
17.00 WIB O:
 Memonitor irama EKG  KU : lemas Kes : CM
19.00 WIB  TD : 98/65mmHg
 Memonitor irama EKG  RR : 20x/menit
 Memberikan obat oral  HR : 71x/menit
20.00 WIB  SPO2 : 100%
 Mengakaji keluhan klien  Irama EKG : SR
 Memonitor irama EKG
 Memonitor vital sign klien A : intoleransi Aktivitas
belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
 Monitor irama EKG
4. Deficit perawatan 15.00 WIB S: Viena
diri berhubungan  Membantu klien untuk  klien mengatakan
dengan Kerusakan BAK masih lemas
neurovaskuler  Membantu klien untuk O :
minum  Ku lemas, Kes :CM
17.30 WIB  Gigi dan mulut terlihat
 Membantu klien untuk bersih
makan dan minum  Klien terlihat masih
 Membantu klien untuk memerlukan bantuan
minum obat penuh
 Klien terlihat masih
20.00 WIB ditempat tidur
  Membantu klien untuk
BAK A: MAsalah belum tertasi
P : lanjutkan intervensi

1. Perfusi jaringan Tanggal 01-08-2009 Tanggal 01-08-2009 Viena

tidak 15.00 WIB Jam : 20.00 WIB
efektif:kardiopul  Memonitor vital sign dan S:
monal dan perifer memonitor irama EKG  Klien mengatakan
tidak efektif 17.00 WIB sudah tidak sesak lagi
 Memonitor TD, HR, RR,  Klien mengatakan
dan SPO2 sudah tidak pusing lagi
19.00 WIB O:
 Memonitor keadaan umum  Ku : cukup
klien dan memonitor  Kes : CM
kenyamanan klien saat  TD : 98/67 mmHg
istirahat  HR : 71x/menit
20.00 WIB  RR : 27x/menit
 Memonitor KU klien  SPO2 : 97%
 Memonitor TD, HR,RR dan  GCS : 15 E4M6V5
SPO2  O2 aff

A:
Perpusi jaringan inefektif
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor ku klien
 Monitor TD,HR,RR
dan SPO2

2. Nyeri akut Tanggal : 01-08-2009 Tanggal : 01-08-2009 Viena

berhubungan Jam : 14.30 WIB Jam : 20.00WIB
dengan agen injuri  Mengakaji nyeri yang S :
fisik dirasakan klien  Klien mengatakan
  Mengkaji kualitas,frewensi sudah tidak nyeri dada
dan durasi nyeri lagi
09.00 WIB  Klien mengatakan
 Mengobservasi tanda non perutnya kembung
verbal terhadap O :
ketidakknyaman  Ku/ cukup
 Memonitor vital sign  Kes : CM
17.30 WIB  Klien tidak terlihat
 Mengkaji nyeri yang menahan nyeri lagi
dirasakan klien A: nyeri akut belum teratasi
 Mengakji ketidaknyaman
klien P: Lanjutkan Intervensi
20.00WIB  Monitor KU klien
 Mengkaji nyeri yang  Kaji nyeri yang
dirasakan klien dan dirasakan klien dan
ketidaknyamanan klien ketidaknyamananya

3. Intoleransi 14.30 WIB S: Viena

aktivitas  Mengakaji respon  klien mengatakan
berhubungan abnormal terhadap perutnya kembung
dengan aktivitas  Klien mengatakan
Ketidakseimbanga dadanya sudah tidak
n antara suplai dan 15.00 WIB sakit lagi
kebutuhan oksigen  Memonitor irama EKG  Klien mengatakan
 Memonitor keadaan umum sudah tidak lemas lagi
klien
17.00 WIB O:
 Memonitor irama EKG  KU : lemas Kes : CM
19.00 WIB  TD : 98/65mmHg
 Memonitor irama EKG  RR : 20x/menit
 Memberikan obat oral  HR : 71x/menit
 20.00 WIB  SPO2 : 97%
 Mengakaji keluhan klien  Irama EKG : SR
 Memonitor irama EKG
 Memonitor vital sign klien A : intoleransi Aktivitas
belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
 Monitor irama EKG
4. Deficit perawatan 17.30 WIB S:- Viena
diri berhubungan  Membantu klien untuk O :
dengan Kerusakan makan dan minum  Ku cukup, Kes :CM
neurovaskuler  Membantu klien untuk  Gigi dan mulut terlihat
minum obat bersih
 Klien terlihat masih
19.300 WIB memerlukan bantuan
 Membantu klien untuk  Klien terlihat masih
BAK ditempat tidur

A: MAsalah tertasi sebagian

P : lanjutkan intervensi