ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

(DisusununtukmemenuhitugasmatakuliahKeperawatanKritis

yangdiampuholeh Ns. Baim Suleman, M.Kep)

DisusunOleh

Kelompok7 Kelas A

1. Anggi Abdullah (841418048)

2. Iin N. Uno (841415020)
3. Ilman Asman (841418035)
4. Ni Wayan Sukariyani (841418026)
5. ZatulHikmah A. Katili (841418028)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

2021
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat, tauf
ik dan hidayahnya sehingga kami dapat menyelesaikan askep ini. askep ini terwujud berkat partis
ispasi berbagai pihak. Oleh Karena itu, kami menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya.
Kami menyadari askep ini masih jauh dari harapan, yang mana di dalamnya masih
terdapat berbagai kesalahan baik dari segi penyusunan bahasanya, sistem penulisan maupun
isinya. Oleh karena itu Kami mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun sehingga
dalam askep berikutnya dapat diperbaiki serta ditingkatkan kualitasnya. Adapun harapan kami se
moga askep ini dapat diterima dengan semestinya dan bermanfaat bagi kita semua dan semoga
Allah SWT meridhai kami. Aamiin.

KASUS I
Tn. X umur 45 tahun, berada di ruang ICU, terpasang Ventilator. Dari hasil
observasi didapatkan bunyi suara Napas Gurgling, SPO2 : 85% mmHg, TD :
110/80 mmHg, R: 29 X/menit, HR : 100 x/menit, PH: 7,20 , PaCO2 : 50 mmHg,
HCO3 : 22 meq/l, PaO2 : 30%
 1. IdentitasKlien
Nama : Tn. X
Umur : 45 tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Tidak terkaji
Agama : Tidak terkaji
SukuBangsa : Tidak terkaji
Pekerjaan : Tidak terkaji
TanggalMasuk : Tidak terkaji
TanggalPengkajian : Tidak terkaji
Ruangan : ICU
Diagnose Medis : Asidosis Respiratorik

A. PENGKAJIAN
Pengkajian Segera (Quick Assesment)
1. Airway : Bunyi suara napas Gurgling
MasalahKep : Gangguan Pertukaran Gas
2. Breathing : Hypoventilation Alveolar
MasalahKep : Gangguan Pertukaran Gas
3. Circulation : Tidak Terkaji
MasalahKep : Tidak Terkaji
4. Drugs (Obat-obatan yang saat ini dipakai termasuk apakah ada alergi terhadap obat atau
makanan tertentu) : Tidak Terkaji
MasalahKep : Tidak Terkaji
5. Equipment : Terpasang Ventilator
MasalahKep : Gangguan Pertukaran Gas

Pengkajian Lengkap (Comprehensive Assesment)

1. Riwayat Kesehatan yang lalu : Tidak terkaji
 2. Pemeriksaan Fisik : Tidak Terkaji
Sistem neurologi : Tidak Terkaji
Sistem respirasi : 29x/menit
Sistem Kardiovaskular : TD : 110/80 HR : 100x/menit
Sistem Renal : Tidak Terkaji
Sistem Gastrointestinal : Tidak Terkaji
Sistem Endokrin : Tidak Terkaji
Sistem Hematologi dan Imunologi :Tidak Terkaji
Sistem Integumen : Tidak Terkaji

Pengkajian Berkelanjutan (On Going Assesment)

Kontinuitas monitoring kondisi pasien setiap 1-2 jam pada saat kritis, selanjutnya sesuai kondisi
pasien. Hal-hal yang dikaji meliputi tanda-tanda vital, hemodinamik, alat-alat yang terpakai oleh
pasien saat masuk ICU

Hasilpemeriksaanpenunjang (Pemeriksaanlaboratorium, X-ray, EKG, CT scan, dll)

Berdasarkan pemeriksaan penunjang yang dilakukan di dapatkan hasil pemeriksaan pada pasien
memperoleh nilai SPO2 : 85% mmHg, PH : 7,20, PaCO2: 50 mmHg, HCO3 : 22 mEq/L, dan
PaO2 : 30%.

B. DIGNOSA KEPERAWATAN

1) Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)

2)
 ANALISA DATA

MASALAH
TANDA DAN GEJALA ETIOLOGI
KEPERAWATAN

Gangguan Pertukaran Gas

(D.0003)
DS : Asidosis Respiratorik

- Terdapat bunyi suara

Gurgling
- Terpasang Ventilator
DO : Hipoventilasi Alveolar
- Respirasi 29x/menit
- PH : 7,20
- PaCO2 : 50 mmHg,
- HCO3 : 22 meq/l,
Peningkatan PaCo2
PaO2 : 30%
-

Peningkatan Hco3

PH Menurun

Kompensasi Ginjal dan

Pernapasan

Terdapat bunyi suara gurgling

 Terpasang Ventilator

Gangguan Pertukaran Gas

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN/MASAL HASIL
AH KOLABORASI
SLKI SIKI
1. Gangguan pertukaran 1. Pertukaran gas (L.01003) 1. Pemantauan respirasi
gas (D.0003) (I.01014)
Definisi
Kategori : Fisiologis Oksigenasi dan/atau eliminasi definisi:
Subkategori : Respirasi karbondioksida pada mengumpulakan dan
menganalisis data untuk
Definisi membrane alveolus-kalpiler
memastikan kepatenan jalan
nafas dan keefektifan
Kelebihan atau kekurangan dalam batas normal.
pertukaran gas
oksigenasi dan atau eliminasi Kriteria hasil.
karbondioksida pada Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 Tindakan
membrane alveolus kapiler. jam pada masalah Gangguan observasi :
pertukaran Gas dapat teratasi
Penyebab 1. monitor frekuensi,
Dengan kriteria hasil :
1. Ketidakseimbangan irama, kedalaman dan
upaya nafas
fentilas-perfusi. 2. monitor pola nafas
1. Dipsnea : menurun dari (seperti bradipnea,
2. Perubahan membrane
yang sebelumnya skor 1 takipnea,
alveolus-kapiler. menjadi skor 5 hiperventilasi,
Gejala dan tanda mayor kusmaul, cheyne-
stokes, biot, ataksik)
Subjektif 2.PCO2 : membaik dari yang 3. monitor kemampuan
1. Dipsnea sebelumnya skor 1 menjadi batuk efektif
skor 5 4. monitor adanya
Objektif produksi sputum
5. monitor adanya
1. PCO2 sumbatan jalan nafas
3.pH arteri : cukup membaik 6. Auskultasi bunyi nafas
meningkat/menurun dari yang sebelumnya skor 1 7. monitor saturasi
2. PO2 menurun menjadi skor 4 oksigen
8. monitor nilai AGD
3. Takikardia
9. monitor hasil X-ray
4. pH arteri toraks
meningkat/menurun.
5. bunyi napas tambahan terapeutik :

Gejala dan tanda minor 1. atur interval

pemantauan respirasi
Subjektif
sesuai kondisi pasien
1. pusing 2. dokumentasikan hasil
pemantauan
2. penglihatan kabur
Objektif
Edukasi :
1. sianosis 1. jelaskan tujuan dan
2. diaphoresis prosedur pemantauan
2. informasikan hasil
3. gelisah pemantauan jika perlu
4. napas cuping hidung
5. pola napas abnormal 2. Manajemen Jalan Napas
(I.01011)
(cepat/lambat,
regular/ireguler, definisi:

dalam/dangkal) Mengidentifikasi dan

mengelola kepatenan jalan
6. warna kulit abnormal napas.
(mis. Pucat, kebiruan) Tindakan
7. kesadaran menurun
observasi :
Kondisi klinis terkait
1. monitor pola napas
1. penyakit paru obstruktif (frekuensi, kedalaman,
kronis (PPOK) usaha napas)
2. monitor bunyi napas
2. Gagal jantung congestive tambahan (mis.
3. Asma gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi
4. Pneumonia kering).
5. Tuberkulosis paru Terapeutik :

6. Penyakit membranhialin 1. Pertahankan kepatenan

jalan napas dengan
7. Asfiksia head-tilt dan chin-lift
8. Persistent pulmonary (jaw-thrust jika
dicurigai trauma
hypertension of newborn servikal)
(PPHN) 2. Posisikan semi-Fowler
atau Fowler
9. Prematuritas 3. Lakukan pengisapan
Infeksi saluran napas. Dan lendir kurang dari 15
detik
melegakkan tenggorokan 4. Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum pengisapan
endorakeal
5. Berikan oksigen, jika
perlu

Edukasi :
1. Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik,jika perlu.
3. Manajemen Asam-Basa:
Asidosis Respiratorik
Definisi:
Mengidentifikasi dan
mengelola kondisi darah
dalam asam akibat tingginya
tekanan parsial karbon
dioksida.
Tindakan
observasi :
1. Identifikasi penyebab
asidosis respiratorik
(mis. PPOK, asma,
cedera kepala, edema
paru, pneunomia,
ARDS,pneumotoraks,
henti jantung,
obstruksi jalan napas,
depreasi pernapasan,
depresi SSP, Trauma
dada, gagal jantung).
2. Monitor adanya
hipoventilasi
3. Monitor frekuensi dan
kedalaman napas
4. Monitor penggunaan
alat bantu pernapasan
5. Monitor CRT
(Capillary Refill Time)
6. Monitor adanya
indikasi asidosis
respiratorik kronik
(mis. barrel chest,
penggunaan otot bantu
napas, clubbing nails)
7. Monitor hasil analisa
gas darah
8. Monitor adanya
komplikasi

Terapeutik :
 1. Pertahankan kepatenan
dan bersihan jalan
napas
2. Berikan oksigenasi
aliran darah rendah
pada kondisi
hipekapnia kronik
(PPOK)
3. Pertahankan akses
intra vena
4. Berikan oksigen,
sesuai indikasi

Edukasi :
1. Jelaskan penyebab dan
mekanisme terjadinya
asidosis respiratorik
2. Ajarkan latihan
pernapasan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
ventilasi mekanik, jika
perlu
2. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, jika
perlu
3. Kolaborasi pemberian
antidotum opiate
(naloxone), jika perlu.
 KASUS II
Tn. B umur 50 tahun mengeluh nyeri dengan skala 6 terpasang IVFD RI 20
tetes/menit di ruang ICU, dari hasil pengkajian didapatkan TD : 140/80, N :
99x/menit, R: 28x/menit, PH : 7,55, PaCO2 30 mmHg, HCO3 24 mEq/L .

6. IdentitasKlien
Nama : Tn. B
Umur : 50 tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Tidak terkaji
Agama : Tidak terkaji
SukuBangsa : Tidak terkaji
Pekerjaan : Tidak terkaji
TanggalMasuk : Tidak terkaji
TanggalPengkajian : Tidak terkaji
Ruangan : ICU
Diagnose Medis : Alkalosis Respiratorik

D. PENGKAJIAN
Pengkajian Segera (Quick Assesment)
1. Airway
MasalahKep :
7. Breathing
MasalahKep :
8. Circulation
MasalahKep :Gangguan Pertukaran Gas b.d Hiperventilasi
9. Drugs (Obat-obatan yang saat ini dipakai termasuk apakah ada alergi terhadap obat atau
makanan tertentu)
MasalahKep :
10. Equipment (Adakah alat yang terpasang pada pasien)
 MasalahKep :

Pengkajian Lengkap (Comprehensive Assesment)

3. Riwayat Kesehatan yang lalu : Tidak terkaji
4. Pemeriksaan Fisik :
Sistem neurologi :
Sistem respirasi : 28x/menit
Sistem Kardiovaskular : TD : 140/80 N : 99x/menit
Sistem Renal :
Sistem Gastrointestinal :
Sistem Endokrin :
Sistem Hematologi dan Imunologi :
Sistem Integumen :

Pengkajian Berkelanjutan (On Going Assesment)

Kontinuitas monitoring kondisi pasien setiap 1-2 jam pada saat kritis, selanjutnya sesuai kondisi
pasien. Hal-hal yang dikaji meliputi tanda-tanda vital, hemodinamik, alat-alat yang terpakai oleh
pasien saat masuk ICU

Hasilpemeriksaanpenunjang (Pemeriksaanlaboratorium, X-ray, EKG, CT scan, dll)

Berdasarkan pemeriksaan penunjang yang dilakukan di dapatkan hasil pemeriksaan pada pasien
memperoleh nilai PH = 7,55, PaCO2= 30 mmHg dan HCO3 = 24 mEq/L .

E. DIGNOSA KEPERAWATAN

3) Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)

4) Nyeri Akut (D.0077)
 ANALISA DATA

MASALAH
TANDA DAN GEJALA ETIOLOGI
KEPERAWATAN

Proses pertukaran gas ( perfusi Gangguan Pertukaran Gas

dan ventilasi ) (D.0003)
DS : -
DO :
Surfaktan tidak adekuat
- Respirasi 28x/menit
- PH : 7,55
- PaCO2 : 30 mmHg
Terjadinya kolaps pada
alveolus

Ketidakseimbangan perfusi
dan ventilasi

Respirasi meningkat
28x/menit

Tekanan parsial
karbondioksida menurun
(PaCO2 30 mmHg)

Gangguan Pertukaran Gas

Proses pertukaran gas ( perfusi

dan ventilasi )
DS :
Pasien mengeluh nyeri dengan Surfaktan tidak adekuat Nyeri Akut (D.0077)
skala 6

Terjadinya kolaps pada

DO : alveolus
- Frekuensi nadi mulai
meningkat99x/menit
- TD meningkat 140/80 Ketidakseimbangan perfusi
mmHG dan ventilasi

Respirasi meningkat
28x/menit

Rongga dada mengembang

secara berlebihan

Sensasi kencang atau tertekan

pada dada

Pelepasan mediator nyeri

(histamin, bradikinin,
prostaglandin, serotonin, dll

Merangsang Nosiseptor
(reseptor nyeri)

Medulla spinalis

Otak

Nyeri dipersepsikan
Nyeri Akut
F. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN/MASAL HASIL
AH KOLABORASI
SLKI SIKI
1. Gangguanpertukaran gas Pertukaran gas (L.01003) 1. Dukunganventilasi
(D.0003)
Definisi Definisi :
Kategori : Fisiologis Oksigenasidan/ataueliminasik Memfasilitasidalammemperta
Subkategori : Respirasi arbondioksidapada membrane hankanpernafasanspontanuntu
Definisi alveolus-kalpilerdalambatas kmemaksimalkanpertukaran

Definisi normal. gas di paruparu.

Kelebihanataukekuranganoksi Kriteriahasil. Tindakan

genasidanataueliminasikarbon observasi
Setelahdilakukantindakankepe
dioksidapada membrane rawatanselama 3 x 24 jam 1. Identifikasiadanyakelel
padamasalahGangguanpertuka ahanotot bantu nafas
alveolus kapiler. ran Gas dapatteratasi
Penyebab Dengankriteriahasil : 2. Identifikasiefekperuba

3. Ketidakseimbanganfentila hanposisiterhadap

s-perfusi. status pernafasan

4. Perubahan membrane
alveolus-kapiler.
Gejaladantanda mayor
1. Dipsnea : menurundari yang
sebelumnyaskor 1 3. Monitor status
menjadiskor 5 respirasidanoksigenasi
(mis. Frekuensi an

Subjektif 2.PCO2 : membaikdari yang kedalamannafas,

sebelumnyaskor 1 penggunaanotot bantu
2. Dipsnea menjadiskor 5
Objektif nafas,
bunyinafastambahan,
6. PCO2 3.pH arteri : saturasioksigen)
cukupmembaikdari yang
meningkat/menurun Terapeutik
sebelumnyaskor 1
7. PO2 menurun menjadiskor 4 1. Mempertahankankepat
8. Takikardia enanjalannafas
9. pHarterimeningkat/men 2. Berikanposisisemifowl
urun. erataufowlwer
10. bunyinapastambahan
Gejaladantanda minor 3. Fasilitasimengubahpos
Subjektif isisenyamanmungkin
3. pusing 4. Berikanoksigenasisesu
4. penglihatankabur aikebutuhan (mis.
Objektif Nasal, masker wajah,
masker
8. sianosis
reabreathingatau non
9. diaphoresis
reabreathing )
10. gelisah
5. Gunakan bag valve
11. napascupinghidung
mask jikaperlu
12. polanapas abnormal
Edukasi
(cepat/lambat,
1. Ajarkanmelakukantekh
regular/ireguler,
nikrelaksasinafasdalam
dalam/dangkal)
2. Ajarkanmengubahposi
13. warnakulit abnormal (mis.
sisecaramandiri
Pucat, kebiruan)
3. Ajarkantekhnikbatukef
14. kesadaranmenurun
ektif
Kondisiklinisterkait
Kolaborasi
10. penyakitparuobstruktifkro
1. Kolaborasipemberianb
nis (PPOK)
ronkodilatorjikaperlu
11. Gagaljantung congestive
12. Asma
2. Pemantauanrespirasi
13. Pneumonia
(I.01014)
14. Tuberkulosisparu
definisi:
15. Penyakitmembranhialin
mengumpulakandanmenganali
16. Asfiksia
sis data
17. Persistent pulmonary untukmemastikankepatenanjal
annafasdankeefektifanpertukar
hypertension of newborn
an gas
(PPHN)
18. Prematuritas
Tindakan
Infeksisalurannapas. Dan
melegakkantenggorokan
observasi :
10. monitor frekuensi,
irama,
kedalamandanupayana
fas
11. monitor polanafas
(sepertibradipnea,
takipnea,
hiperventilasi,
kusmaul, cheyne-
stokes, biot, ataksik)
12. monitor
kemampuanbatukefekti
f
13. monitor
adanyaproduksi
sputum
14. monitor
adanyasumbatanjalann
afas
15. Auskultasibunyinafas
16. monitor
saturasioksigen
17. monitor nilai AGD
18. monitor hasil X-ray
toraks

terapeutik :
3. atur interval
pemantauanrespirasise
suaikondisipasien
4. dokumentasikanhasilpe
mantauan

Edukasi :
3. jelaskantujuandanprose
durpemantauan
4. informasikanhasilpema
ntauanjikaperlu

2.Nyeriakut (D.0077)
Kategori : psikologis
Subkategori :
Nyeridankenyamanan
Definisi
Pengalamansensoriatauemosio
nal yang
berkaitandengankerusakanjari
nganaktualataufungsional,
dengan onset
mendadakataulambatdanberint
ensitasringanhinggaberat yang
berlangsungkurangdari 3 memperberat rasa nyeri
bulan
Tingkat nyeri (L.08066)
Definisi : pengalman sensori
atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional dengan
onset mendadak atau lambat
dan berintesitas ringan hingga
berat dan konstan.
Kriteria hasil :
1. keluhan nyeri menurun
Manajemennyeri
Observasi
1. Identifikasilokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitasnyeri
2. Identifikasiskalanyeri
3. Identifikasiresponnyeri
nonverbal
4. Identifikasifaktor yang
memperberatdanmemperi
ngannyeri
5. Monitor
efeksampingpnggunaanan
algetik
Terapeutik
1. Berikantekniknonfarmako
logisuntukmengurang rasa
nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupresur,
terapimusik, biofeedback,
terapipijat, aromaterapi,
teknikimajinasi,
terbimbing,
kompreshangat/dingin ,
terapibermain)
2. Kontrollingkungan yang
(mis. suhuruangan,
Penyebab pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasiistirahatdantidur
1. Agenpencederafisiologis
(mis. inflamasi, iskemia, Edukasi
neoplasma)
1. Jelaskanpenyebab,
2. Agenpencederakimiawi
periode, danpemicunyeri
(mis. terbakar,
2. Jelaskanstrategimeredakan
bahankimiairitan)
nyeri
3. Agenpencederafisik ( mis.
3. Anjurkanmemonitornyeris
abses, amputasi, terbakar,
ecaramandiri
terpotong,
4. Ajarkantekniknonfarmako
mengangkatberat,
logisuntukmengurangi
proseduroperasi, trauma,
rasa nyeri
latihanfisikberlebihan)
Kolaborasi
Gejaladantanda mayor
Kolaborasipemberiananalgesik
Subjektif : , jikaperlu

1. Mengeluhnyeri
Objektif :
1. Tampakmeringis
2. Bersikapproteksi (mis.
waspada,
posisimenghindarinyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensinadimeningkat
5. Sulittidur

Gejaladantanda minor

Subjektif :

(tidaktersedia)
Objektif :

1. Tekanandarahmeningkat
2. Polanapasberubah
3. Nafsumakanberubah
4. Proses berpikirterganggu
5. Menarikdiri
6. Berfokuspadadirisendiri
7. Diaforesis