TBC.05 2021-06-02 Taufik Ismail
TBC.05 2021-06-02 Taufik Ismail
21 00 71 53 05
PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.05
INDONESIA 2020/EDISI 3
( dr rully perdana )
Nama jelas dokter pengirim
Sewaktu/Pagi
Contoh uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan Kode Unik (barcode) TCM Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM)**)
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result
Sewaktu/Pagi 210071530521
21 00 71 53 05 21
Diisi bila ada ulangan (Rif Res bagi pasien low risk, 210071530522
Error, Invalid, No Result, Rif Indet )
21 00 71 53 05 22
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Mengetahui
Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab
(……………...…..……………….) (…………………………………..….)
*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/
waktu pengambilan dahak.
**) Hasil pemeriksaan Mikroskopis, TCM, dan Biakan: Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan yang sesuai
Hasil LPA Lini 2 (Invalid): Beri tanda rumput bila hasil tidak dapat diinterpretasi
***) Isi dengan jumlah BTA (misalnya 2 BTA, 7 BTA) / koloni yang ditemukan
****) Diisi Pos: jika positif, Neg: jika negatif
*****) Hasil Uji Kepekaan dan Hasil LPA lini 2 (Fq): Diisi R jika resistan, diisi S jika sensitif
SLID: Diisi R jika salah satu hasil berikut resistan (Km/Am/Cm, Km/Cm/Vio, Km/Am/Cm/Vio, Low Level Km), diisi S jika semuanya sensitif