SURAT JALAN

Nomor : 001/SJ/I/2021

Jakarta, 4 Maret 2021

Kepada Yth,

Bagian Logistik RSUP Persahabatan

Rawamangun - Jakarta Timur

Dengan hormat,

.No Nama Barang Jumlah Satuan

1. AC 2 PK Panasonic YN18WKJ 6 Unit

2. Mesin Air Groundfos 1 Bh

3. Water Torn Steinless 500 Ltr 1 Bh

Sesuai Dengan Surat Perintah Kerja ( SPK ) Nomor : KN.01.03/2.5.1-PPK/271/2021.BLU Tanggal 01

Maret 2021, kami mengirimkan barang pesanan, dengan Rincian sebagai berikut

Barang Sesuai Dengan Pesanan.

Hormat kami, Penerima,

PT. Nusaraya Putraberlian RSUP Persahabatan

Frengki Nainggolan ...................................

Direktur Bagian Logistik

 SURAT JALAN
Nomor : 002/SJ/I/2021

Jakarta, 20 April 2021

Kepada Yth,

Bagian Logistik RSUP Persahabatan

Rawamangun - Jakarta Timur

Dengan hormat,

No Nama Barang Jumlah Satuan

1. AC 1 PK Panasonic LN9WKJ 4 Unit

2. Pompa Drain Vasco 4 Unit

Sesuai Dengan Surat Perintah Kerja ( SPK ) Nomor : KN.01.03/2.5.1-PPK/519/2021.BLU Tanggal 19 April
2021, kami mengirimkan barang pesanan, dengan Rincian sebagai berikut

Barang Sesuai Dengan Pesanan.

Hormat kami, Penerima,

PT. Nusaraya Putraberlian RSUP Persahabatan

Frengki Nainggolan ...................................

Direktur Bagian Logistik

 SURAT JALAN
Nomor : 003/SJ/I/2021

Jakarta, 05 Maret 2021

Kepada Yth,

Bagian Logistik RSUP Persahabatan

Rawamangun - Jakarta Timur

Dengan hormat,

No Nama Barang Jumlah Satuan

1. Flexible Rubber joint 3 inch/DN 80 Twinflex Tozen 4 Pcs

( Dua Gelombang )

Sesuai Dengan Surat Pesanan Nomor : KN.01.03/2.5.1-PPK/502/2021.BLU Tanggal 19 April 2021, kami
mengirimkan barang pesanan, dengan Rincian sebagai berikut

Barang Sesuai Dengan Pesanan.

Hormat kami, Penerima,

PT. Nusaraya Putraberlian RSUP Persahabatan

Frengki Nainggolan ...................................

Direktur Bagian Logistik

 Yth Pejabat Pengadaan Konstruksi

Dan Konsultasi RSUP PERSAHABATAN

Jakarta, 27 april 2021

No : 018PC-NP/III/2021

Hal : Permohonan Cheklist

Dengan hormat bersama surat ini saya mengajukan permohonan Cheklist Pekerjaan Pengadaan &
Pemasangan AC di Poli Penyakit Dalam Gedung IRJ Lt. 2 RSUP Persahabatan TA 2021 telah selesai pada
tanggal 27 April 2021 oleh PT. Nusaraya Putraberlian.

Demikian Surat Permohonan surat cheklist ini kami buat sebagaimana mestinya dan kami ucapkan
terimakasih atas kerjasamanya.

Hormat Kami,
PT. Nusaraya Putraberlian

Frengki Nainggolan
Direktur

SURAT JALAN
 Nomor : 004/SJ/I/2021

Jakarta, 23 April 2021

Kepada Yth,

Bagian Logistik RSUP Persahabatan

Rawamangun - Jakarta Timur

Dengan hormat,

No Nama Barang Jumlah Satuan

1. Kabel 3x2.5 Supreme 4 Pcs

2. MCB 16 A 6 Bh

3. Rumah Presto MCB 1 Bh

Sesuai Dengan Surat Pesanan Nomor : KN.01.03/2.5.1-PPK/307/2021.BLU Tanggal 03 Maret 2021,

kami mengirimkan barang pesanan, dengan Rincian sebagai berikut

Barang Sesuai Dengan Pesanan.

Hormat kami, Penerima,

PT. Nusaraya Putraberlian RSUP Persahabatan

Frengki Nainggolan ...................................

Direktur Bagian Logistik

BERITA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 021/BAST-NP/III/2021
Pada hari ini Jumat, tanggal Tiga Puluh, bulan Maret, tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu yang bertanda tangan dibawah
ini :

I. Dari Pihak Pemilik Pekerjaan-PIHAK KESATU

Nama : dr. Yudhaputra tristanto, Mkes
Jabatan : PPK Konstruksi dan Konsultansi
Alamat : RSUP Persahabatan Jakarta

II. Dari Pihak Pelaksana/Penugasan-PIHAK KEDUA

Nama : Frengki Nainggolan

Jabatan : Direktur

Alamat : Ruko Duren Sawit Center No.8C Jl. Duren Sawit Raya, Klender

Kec. Duren Sawit – Jakarta Timur

Dengan ini PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan sesuai Surat Perjanjian/SPK Nomor : KN.01.03/2.5.1-
PPK/271/2021.BLU, tanggal 03 Maret 2021 kepada PIHAK KESATU.

Berdasarkan Hasil pemeriksaan, instalasi, pengujian, dan pelatihan, maka pelaksanaan pekerjaan/penyerahan
pekerjaan oleh PIHAK KEDUA telah mencapai tahap prestasi 100% dengan baik, sehingga PIHAK KEDUA dapat
menerima pembayaran dari PIHAK KESATU sebesar Rp. 76.255.000,- (terbilang : Tujuh Puluh Enam Juta Dua
Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah).

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Yudhaputra tristanto, Mkes Frengki Nainggolan

NIP. 196812121999021001 Direktur

Lampiran Berita Acara Serah Terima Pekerjaan

Nomor : 021/BAST-NP/III/2021

Tanggal : 30 Maret 2021

No. UraianPekerjaan Jumlah Satuan Keterangan

I. PEKERJAAN PENGADAAN AIR BERSIH

Pemasangan pompa air jet pump, bor dan instalasi

1,00 unit Baik

1 Unit mesin air groundfos daya hisap max.20m

1,00 unit Baik

2 Instalasi pipa
40,00 unit Baik

3 Pekerjaan bor
20,00 unit Baik

4 Pemasangan water toren stainless 500ltr posisi dan atap

1,00 unit Baik

II. PEKERJAAN MENARA AIR (4M)

1 Main frame siku 5 x 5 x 24,36 m’ Baik

0,44
2 Bracing siku 4 x 4 x 0,32
71,32 m’ Baik

3 Tangga siku kombinasi 4 x 4 x 0,36 + pipa 1,5"

12,56 m’ Baik

4 Cor pondasi 0,3 x 0,3 x 0,2 dengan 0,03 m3 Baik

angkur
III. PEKERJAAN AC

1 AC Split 2 PK Panasonic, termasuk instalasi power dan MCB

6,00 unit Baik

2 Pemasangan pipa refrigran & drain dengan isolasi anti kondensasi 62,00 m’ Baik
Perapihan kembali

Jakarta, 30 Maret 2021

PT. Nusaraya Putraberlian PPK,

Frengki Nainggolan dr. Yudhaputra Tristanto

Direktur NIP. 196812121999021001

 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Pada hari ini Jumat, tanggal Tiga Puluh, bulan Maret, tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu bertempat di RSUP Persahabatan,
telah diadakan pemeriksaan Pekerjaan sebagai berikut :

1. Nama Pekerjaan : Pengadaan dan Pemasangan AC dan Sumber Air Bersih di

Rumah Singgah RSUP Persahabatan TA. 2021

2. No SPK : KN.01.03/2.5.1-PPK/271/2021.BLU

3. Tanggal SPK : 01 Maret 2021

Dengan rincian sbb :

No. UraianPekerjaan JumlahSatuan Keterangan

I. PEKERJAAN PENGADAAN AIR BERSIH

Pemasangan pompa air jet pump, bor dan instalasi

1,00 unit Baik

1 Unit mesin air groundfos daya hisap max.20m

1,00 unit Baik

2 Instalasi pipa
40,00 unit Baik

3 Pekerjaan bor
20,00 unit Baik

4 Pemasangan water toren stainless 500ltr posisi dan atap

1,00 unit Baik

II. PEKERJAAN MENARA AIR (4M)

1 Main frame siku 5 x 5 x 0,44

24,36 m’ Baik

2 Bracing siku 4 x 4 x 0,32

71,32 m’ Baik

3 Tangga siku kombinasi 4 x 4 x 0,36 + pipa 1,5"

12,56 m’ Baik

4 Cor pondasi 0,3 x 0,3 x 0,2 dengan angkur

0,03 m3 Baik

III. PEKERJAAN AC

1 AC Split 2 PK Panasonic, termasuk instalasi power dan MCB

6,00 unit Baik

2 Pemasangan pipa refrigran & drain dengan isolasi anti kondensasi 62,00 m’ Baik
Perapihan kembali
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat kami, Tim Pendukung

Pelaksana Pekerjaan

.......................... (..................................)

.......................... (..................................)

Jonh M

Tenaga Ahli .......................... (..................................)

BERITA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 026/BAST-NP/III/2021

Pada hari ini Kamis, tanggal Dua Puluh Lima, bulan Maret, tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Dari Pihak Pemilik Pekerjaan-PIHAK KESATU
Nama : dr. Yudhaputra Tristanto, M.Kes
Jabatan : PPK Alat Kesehatan, Barang Farmasi dan Barang Umum, Gizi & Jasa Lainnya
Alamat : RSUP Persahabatan Jakarta
 2. Dari Pihak Pelaksana/Penugasan-PIHAK KEDUA
Nama : Frengki Nainggolan
Jabatan : Direktur
Alamat : Ruko Duren Sawit Center No.8C Jl. Duren Sawit Raya, Klender
Kec. Duren Sawit – Jakarta Timur

Dengan ini PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan sesuai Surat Perjanjian/SPK Nomor : KN.01.03/2.5.1-
PPK/307/2021.BLU, tanggal 03 Maret 2021

kepada PIHAK KESATU.

Berdasarkan Hasil pemeriksaan, instalasi, pengujian, dan pelatihan, maka pelaksanaan pekerjaan/penyerahan
pekerjaan oleh PIHAK KEDUA telah mencapai tahap prestasi 100% dengan baik, sehingga PIHAK KEDUA dapat
menerima pembayaran dari PIHAK KESATU sebesar Rp. 12.450.000,- (terbilang : Dua Belas Juta Empat Ratus
Lima Puluh Ribu Rupiah).

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Yudhaputra Tristanto, M.Kes Frengki Nainggolan

NIP. 196812121999021001 Direktur

Lampiran Berita Acara Serah Terima Pekerjaan

Nomor : 026/BAST-NP/III/2021

Tanggal : 25 Maret 2021

No. UraianPekerjaan JumlahSatuan Keterangan

1 Kabel NYFGBY 2 x 2,5 mm Supreme 262,00 m Baik

 2 Bobok jalan dan perapihan 18,00 m Baik

3 MCB 32 A / untuk panel LVMDP Gizi 1,00 pcs Baik

4 MCB 25 A / untuk panel rumah dirut 1,00 pcs Baik

5 Pipa galvanis 1 6,00 m Baik

6 Panel presto isi 6 1,00 pcs Baik

7 Klem besi isi 10 bh 24,00 box Baik

8 Pemisah beban penerangan dengan AC dan Stop Kontak 1,00 pcs Baik

Jakarta, 30 Maret 2021

PT. Nusaraya Putraberlian PPK,

Frengki Nainggolan dr. Yudha Tristanto, M.Kes

Direktur NIP. 196812121999021001

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Pada hari ini Kamis, tanggal Dua Puluh Lima, bulan Maret, tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu bertempat di RSUP
Persahabatan, telah diadakan pemeriksaan Pekerjaan sebagai berikut :

1. Nama Pekerjaan : Pemasangan Backup Power Listrik Rumah Direktur Utama

RSUP Persahabatan TA. 2021

2. No SPK : KN.01.03/2.5.1-PPK/307/2021.BLU

3. Tanggal SPK : 03 Maret 2021

Dengan rincian sbb :

No. UraianPekerjaan JumlahSatuan Keterangan

1 Kabel NYFGBY 2 x 2,5 mm Supreme 262,00 m Baik

2 Bobok jalan dan perapihan 18,00 m Baik

3 MCB 32 A / untuk panel LVMDP Gizi 1,00 pcs Baik

4 MCB 25 A / untuk panel rumah dirut 1,00 pcs Baik

5 Pipa galvanis 1 6,00 m Baik

6 Panel presto isi 6 1,00 pcs Baik

7 Klem besi isi 10 bh 24,00 box Baik

8 Pemisah beban penerangan dengan AC dan Stop Kontak 1,00 pcs Baik

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Hormat kami, Tim Pendukung

Pelaksana Pekerjaan

.......................... (..................................)

.......................... (..................................)

Fernandus

Tenaga Ahli .......................... (..................................)

 BERITA ACARA INSTALASI DAN UJIFUNGSI
Nomor : 027/BAIU-NP/III/2021

Pada hari ini Kamis, tanggal Dua Puluh Lima, bulan Maret, tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu bertempat di RSUP
Persahabatan, telah diadakan instalasi dan uji fungsi barang/jasa sbb :
1. Nama Pekerjaan : Pemasangan Backup Power Listrik Rumah Direktur Utama

RSUP Persahabatan TA. 2021

2. No SPK : KN.01.03/2.5.1-PPK/307/2021.BLU

3. Tanggal SPK : 03 Maret 2021

4. Tanggal Surat Perjanjian : 03 Maret 2021

Dengan rincian sbb :

No. UraianPekerjaan JumlahSatuan Keterangan

 1 Kabel NYFGBY 2 x 2,5 mm Supreme 262,00 m Baik

2 Bobok jalan dan perapihan 18,00 m Baik

3 MCB 32 A / untuk panel LVMDP Gizi 1,00 pcs Baik

4 MCB 25 A / untuk panel rumah dirut 1,00 pcs Baik

5 Pipa galvanis 1 6,00 m Baik

6 Panel presto isi 6 1,00 pcs Baik

7 Klem besi isi 10 bh 24,00 box Baik

8 Pemisah beban penerangan dengan AC dan Stop Kontak 1,00 pcs Baik

(Data hasil uji dan gambar/foto terlampir).

Demikian Berita Acara Instalasi dan Ujifungsi ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap Dua (2) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Hormat kami, Tim Pendukung

Pelaksana Pekerjaan

PT. NUSARAYA PUTRABERLIAN

......................... (....................................)

..........................(.....................................)

FRENGKI NAINGGOLAN .......................... (....................................)

Direktur

Tim/Tenaga Ahli .......................... (....................................)

 BERITA ACARA INSTALASI DAN UJIFUNGSI
Nomor : 023/BAIU-NP/III/2021

Pada hari ini Jumat, tanggal Tiga Puluh, bulan Maret, tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu bertempat di RSUP Persahabatan,
telah diadakan instalasi dan uji fungsi barang/jasa sbb :
1. Nama Pekerjaan : Pengadaan dan Pemasangan AC dan Sumber Air Bersih di

Rumah Singgah RSUP Persahabatan TA. 2021

2. No SPK : KN.01.03/2.5.1-PPK/271/2021.BLU

3. Tanggal SPK : 01 Maret 2021

4. Tanggal Surat Perjanjian : 01 Maret 2021

Dengan rincian sbb :

No. UraianPekerjaan JumlahSatuan Keterangan

I. PEKERJAAN PENGADAAN AIR BERSIH

Pemasangan pompa air jet pump, bor dan instalasi

1,00 unit Baik
 1 Unit mesin air groundfos daya hisap max.20m
1,00 unit Baik

2 Instalasi pipa
40,00 unit Baik

3 Pekerjaan bor
20,00 unit Baik

4 Pemasangan water toren stainless 500ltr posisi dan atap

1,00 unit Baik

II. PEKERJAAN MENARA AIR (4M)

1 Main frame siku 5 x 5 x 0,44

24,36 m’ Baik

2 Bracing siku 4 x 4 x 0,32

71,32 m’ Baik

3 Tangga siku kombinasi 4 x 4 x 0,36 + pipa 1,5"

12,56 m’ Baik

4 Cor pondasi 0,3 x 0,3 x 0,2 dengan angkur

0,03 m3 Baik

III. PEKERJAAN AC

1 AC Split 2 PK Panasonic, termasuk instalasi power dan MCB

6,00 unit Baik

2 Pemasangan pipa refrigran & drain dengan isolasi anti kondensasi 62,00 m’ Baik
Perapihan kembali

(Data hasil uji dan gambar/foto terlampir).

Demikian Berita Acara Instalasi dan Ujifungsi ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap Dua (2) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Hormat kami, Tim Pendukung

Pelaksana Pekerjaan

PT. NUSARAYA PUTRABERLIAN

......................... (....................................)

..........................(.....................................)

FRENGKI NAINGGOLAN .......................... (....................................)

Direktur

Tim/Tenaga Ahli .......................... (....................................)