KUESIONER PASIEN DIABETES MELITUS

I. Data Keluarga
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Jumlah Penghasilan per bulan:

II. Diabetes Melitus

1. Kapankah pertama kali anda didiagnosa menderita kencing manis?
(...........................................................................................................................)
2. Apakah anda rutin berobat untuk kontrol penyakit kencing manis setiap
bulannya? Ya / Tidak
Jika tidak, mengapa? (.........................................................................................)
3. Dimanakah biasanya anda melakukan kontrol ulang penyakit kencing manis?
o Rumah sakit
o Puskesmas
o Tidak pernah kontrol
o Lainnya
(......................................................................................................)
4. Apakah anda rutin dalam mengkonsumsi obat anti diabetik? Ya / Tidak
Jika tidak, mengapa? (.........................................................................................)
Sebutkan nama obat dan dosisnya?
(...........................................................................................................................)
5. Apakah anda diberi pengobatan insulin? Ya / Tidak
Jika ya, sebutkan cara pemakaian dan dosisnya?
(...........................................................................................................................)
6. Pernahkah anda merasakan gangguan pada penglihatan anda? Ya / Tidak
Jika ya, kapankah itu terjadi? (...........................................................................)
7. Pernahkan anda merasakan baal/hilang sensasi rasa pada ujung-ujung jari
tangan atau jari kaki anda? Ya / Tidak
Jika ya, kapankah itu terjadi? (...........................................................................)
8. Apakah terdapat penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir? Ya / Tidak
Jika ya, berapa jumlah penurunannya? (............................................................)
9. Apakah akhir-akhir ini anda jadi semakin sering merasa haus dibandingkan
biasanya? Ya / Tidak
10. Apakah akhir-akhir ini anda jadi semakin sering merasa lapar dibandingkan
biasanya? Ya / Tidak
11. Apakah akhir-akhir ini anda jadi semakin sering buang air kecil dibandingkan
biasanya? Ya / Tidak
12. Apakah anda menderita penyakit darah tinggi? Ya / Tidak
13. Apakah di keluarga anda juga ada yang menderita penyakit kencing manis?
Ada (..........................................................................) / Tidak