PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI

Jalan Karamat No. 36 Sukabumi (0266) 210215

FORMAT PENILAIAN
PENERAPAN STRATEGI PELAKSANAAN
DEFISIT PERAWATAN DIRI (SP 1): PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Nama Pasien :

NIM : Kasus :

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
FASE ORIENTASI:
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan:
1.1. Memberikan salam 2.5
1.2. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2.5
1.3. Memanggil nama panggilan yang disukai pasien 2.5
1.4. Menyampaikan tujuan interaksi 2.5
A 2. Melakukan evaluasi dan validasi data
2.1. Menanyakan perasaan pasien hari ini 2.5
2.2. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien 2.5
3. Melakukan kontrak :
1.1. Waktu 2.5
1.2. Tempat 2.5
1.3. Topic 2.5
FASE KERJA:
1. Melakukan pengkajian:
1.1. Kaji tanda deficit perawatan diri 10
B
1.2. Kaji penyebab deficit perawatan diri 10
1.3. Menyimpulkan isi pembicaraan klien 20
1.4. Memberikan reinforcement positif 10
C FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
1.1. Data Subjektif 5
1.2. Data Objektif
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak yang akan datang:
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
SIKAP TERAPEUTIK:
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2.5
D 2. Membungkuk kearah pasien dengan sikap terbuka dan
2.5
rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik dan menjaga privasi 5
TEKHNIK KOMUNIKASI:
1. Menggunakan kata kata yang mudah dimengerti dan
E 2.5
dipahami oleh klien
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat 5

NILAI:
Sukabumi, …….., ………………. 20…
Penguji,

( ……………………………………… )
 PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
Jalan Karamat No. 36 Sukabumi (0266) 210215

FORMAT PENILAIAN
PENERAPAN STRATEGI PELAKSANAAN
DEFISIT PERAWATAN DIRI (SP 2): DIAGNOSIS

Nama Mahasiswa : Nama Pasien :

NIM : Kasus :

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
FASE ORIENTASI:
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan:
1.1. Memberikan salam 2.5
1.2. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2.5
1.3. Memanggil nama panggilan yang disukai pasien 2.5
1.4. Menyampaikan tujuan interaksi 2.5
A 2. Melakukan evaluasi dan validasi data
2.1. Menanyakan perasaan pasien hari ini 2.5
2.2. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien 2.5
3. Melakukan kontrak :
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
FASE KERJA
1. Menjelaskan proses terjadinya deficit perawatan diri: 30
kebersihan diri, berpakaian, makan dan minum, eliminasi
B
BAB dan BAK dan lingkungan.
2. Menyimpulkan isi pembicaraan klien 10
3. Memberikan reinforcement positif 10
C FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
1.1. Data Subjektif 5
1.2. Data Objektif
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak yang akan datang:
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
SIKAP TERAPEUTIK:
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2.5
D 2. Membungkuk kearah pasien dengan sikap terbuka dan
2.5
rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik dan menjaga privasi 5
TEKHNIK KOMUNIKASI:
1. Menggunakan kata kata yang mudah dimengerti dan
E 2.5
dipahami oleh klien
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat 5

NILAI:
Sukabumi, …….., ………………. 20…
Penguji,

( ……………………………………… )
 PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
Jalan Karamat No. 36 Sukabumi (0266) 210215

FORMAT PENILAIAN
PENERAPAN STRATEGI PELAKSANAAN
DEFISIT PERAWATAN DIRI (SP 3): TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nama Pasien :

NIM : Kasus :

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
FASE ORIENTASI:
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan:
1.1. Memberikan salam 2.5
1.2. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2.5
1.3. Memanggil nama panggilan yang disukai pasien 2.5
1.4. Menyampaikan tujuan interaksi 2.5
A 2. Melakukan evaluasi dan validasi data
2.1. Menanyakan perasaan pasien hari ini 2.5
2.2. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien 2.5
3. Melakukan kontrak :
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
B FASE KERJA
1. Melatih kebesihan diri: Mandi, keramas, sikat gigi, 20
berpakaian, berhias dan gunting kuku.
1.1. MANDI:
1.1.1. Diskusikan gunanya mandi
1.1.2. Diskusikan alat alat yang diperlukan
1.1.3. Diskusikan jadwal mandi
1.1.4. Diskusikan langkah langkah mandi
1.1.5. Latih mandi sesuai dengan langkah langkah yang
telah dijelaskan, bantu klien jika belum dapat
melakukan.
1.1.6. Jadwalkan mandi secara teratur
1.1.7. Berikan pujian
1.2. BERPAKAIAN:
1.2.1. Diskusikan gunanya pakaian yang bersih dan rapi
1.2.2. Diskusikan variasi pakaian: pakaian tidur, pakaian
dirumah, pakaian bepergian.
1.2.3. Latih memilih pakaian
1.2.4. Latih berpakaian, bantu klien jika belum dapat
melakukan.
1.2.5. Jadwalkan ganti pakaian secara teratur
1.2.6. Berikan pujian
1.3. KERAMAS:
1.3.1. Diskusikan gunanya keramas
1.3.2. Diskusikan alat alat yang diperlukan untuk
keramas
1.3.3. Latih klien keramas, bantu klien jika belum dapat
melakukan.
1.3.4. Jadwalkan keramas dua kali sehari
1.3.5. Berikan pujian
 PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
Jalan Karamat No. 36 Sukabumi (0266) 210215

1.4. SIKAT GIGI:

1.4.1. Diskusikan gunanya sikat gigi
1.4.2. Diskusikan alat alat yang diperlukan untuk sikat
gigi
1.4.3. Latih klien sikat gigi, bantu klien jika belum
dapat melakukan.
1.4.4. Jadwalkan keramas dua kali/hari
1.4.5. Berikan pujian
1.5. BERDANDAN:
Berdandan perempuan
1.5.1. Diskusikan gunanya berdandan
1.5.2. Diskusikan alat alat berdandan
1.5.3. Latih menyisir rambut dengan rapi
1.5.4. Latih pakai bedak dengan rapi
1.5.5. Latih pakai lipstick dan pensil alis *bila perlu
1.5.6. Jadwalkan berdandan setiap selesai mandi
1.5.7. Berikan pujian
Berdandan laki laki
1.5.1. Diskusikan gunanya berdandan
1.5.2. Diskusikan alat alat berdandan
1.5.3. Latih menyisir rambut dengan rapi
1.5.4. Latih merapikan kumis/jenggot
1.5.5. Latih cukur rambut/kumis/jenggot
1.5.6. Jadwalkan cukur satu kali per minggu
1.5.7. Berikan pujian
1.6. GUNTING KUKU:
1.6.1. Diskusikan gunanya gunting kuku
1.6.2. Diskusikan alat alat yang diperlukan untuk
gunting kuku
1.6.3. Latih klien menggunting kuku, bantu klien jika
belum dapat melakukan.
1.6.4. Jadwalkan gunting kuku satu kali/minggu
1.6.5. Berikan pujian
2. Melatih makan dan minum 10
2.1. Diskusikan gunanya makan minum yang baik dan
teratur
2.2. Diskusikan alat alat, tempat makan dan minum
2.3. Diskusikan kebutuhan makan dan minum setiap hari
2.4. Latih cara makan dan minum yang baik: cuci tangan,
berdoa, makan di meja makan.
3. Melatih BAB dan BAK: 10
3.1. Diskusikan gunanya BAB dan BAK yang baik
3.2. Diskusikan tempat, cara menggunakan, cara
membersihkan tempat dan cara membersihkan diri
3.3. Latih BAB dan BAK yang baik:
3.3.1. BAB dan BAK di WC
3.3.2. Menggunakan WC dengan tepat
3.3.3. Membersihkan diri setelah BAB dan BAK
3.3.4. Membersihkan tempat BAB dan BAK
3.3.5. Cuci tangan yang benar (ajarkan cuci tangan 6
langkah)
3.3.6. Berikan pujian
4. Melatih kebersihan dan kerapihan lingkungan rumah: klien 10
dilatih membersihkan dan merapihkan lingkungan rumah,
yaitu: kamar tidur, ruang tamu, ruang makan, dapur, akmar
mandi dan halaman rumah.
C FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: 5
1.1. Data Subjektif
1.2. Data Objektif
 PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
Jalan Karamat No. 36 Sukabumi (0266) 210215

2. Melakukan rencana tindak lanjut 5

3. Melakukan kontrak yang akan datang:
3.1. Waktu 2.5
3.2. Tempat 2.5
3.3. Topic 2.5
SIKAP TERAPEUTIK:
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2.5
D 2. Membungkuk kearah pasien dengan sikap terbuka dan
2.5
rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik dan menjaga privasi 5
TEKHNIK KOMUNIKASI:
1. Menggunakan kata kata yang mudah dimengerti dan
E 2.5
dipahami oleh klien
2. Menggunakan tekhnik komunikasi yang tepat 5

NILAI: Sukabumi, …….., ………………. 20…

Penguji,

( ……………………………………… )