Post Mortem (Pink) /Merah Muda VICTIM IDENTIFICATION FORM / FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN F1

DEAD BODY/DATA JENAZAH

Nature of Disaster : Kebakaran Rumah Kost No :

Jenis Bencana Barcode
Place of Disaster : Sex Unkonwon
Kecamatan Sumber Sera Jember
Tempat Bencana Jenis Kelamin Tidak diketahui

Date of Disaster : Day Month Year Male Female

1
2
0 50
4V 2 0

Tanggal Bencana Tgl Bulan Tahun Pria Wanita

DENTAL FINDING / TEMUAN GIGI GELIGI

83 In single cases

Untuk kasus tunggal

Kecamata Sumber Sera Jember
Site of recovery
Lokasi TKP

Recovery No.
No. temuan 15 April 2020
Date Tanggal

Police Agency
Kantor Polisi

Address Alamat

Phone/E-mail

DENTAL EXAMINATION
PEMERIKSAAN GIGI GELIGI

Requested by (date)
Atas permintaan (Tgl)

Performed by (Date)
Pelaksana (Tgl)

84. Material Barang Bukti Upper / Atas Lower / Bawah Specimen taken ? Contoh diperoleh ?
1 2
01 Jaws Present
Tulang rahang
02 Fragmentary remains Upper / Atas Lower/ Bawah Specimen taken ? Contoh diperoleh ?

Pecahan Tulang rahang

03 Single teeth Specimen taken ? Contoh diperoleh ?

Gigi lepasan
04 Other Lainnya Specimen taken ? Contoh diperoleh ?

05 Location of Specimen

Lokasi dari contoh

85 Suplementary details
Rincian tambahan
Condition of the body

Kondisi dari tubuh

Condition of jaws

Kondisi dari tulang rahang

Injuries to

Luka-luka pada
- Oral soft tissue
Jaringan lunak mulut
- Jaws
Tulang rahang
- Teeth
Gigi geligi

[(GB) Version 2008 – Mod/DokPol 2008)]

Post Mortem (Pink) /Merah Muda VICTIM IDENTIFICATION FORM / FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN F1
- Possible cause (s) of injuries
Kemungkinan sebab luka-luka
- Possible cause (s)
Kemungkinan sebab

Registered by Duty Title/Jabatan : DOKTER Signature/Date – Ttd/Tanggal

Dikumpulkan oleh Name/Nama : ZIYAD AFIF
Address/Alamat : SEUMBERSARI, JEMBER
Phone/E-mail : 081234567890

DEAD BODY/DATA JENAZAH

Nature of Disaster : KEBAKARAN RUMAH KOS No : ____________________

Jenis Bencana Barcode
Place of Disaster : Sex Unkonwon
Kecamatan Sumber Sera Jember
Tempat Bencana Jenis Kelamin Tidak diketahui

Date of Disaster : Day Month Year Male Female

1
2
0 5
4
0V 2 0

Tanggal Bencana Tgl Bulan Tahun Pria Wanita

86 DENTANL FINDINGS In permanent teeth (Notify temporary teeth specifically)

TEMUAN PADA GIGI GELIGI untuk gigi geligi tetap (Beri catatan khusus untuk gigi geligi susu)
51-11 D car Sou 21-61
52-12 Sou Sou 22-62
53-13 Sou Ekstostem 23-63
54-14 Sou Sou 24-64
55-15 Sou Sou 25-65
16 Sou Sou 26
17 Sou MOD amf 27
18 V ver V ver 28

18 17 16 15-55 14-54 13-53 12-52 11-51 21-61 22-62 23-63 24-64 25-65 26 27 28

z z
48 47 46 45-85 44-84 43-83 42-82 41-81 31-71 32-72 33-73 34-74 35-75 36 37 38
Imv
Imv

48 Imv Imv 38
47 MO car Sou 37
46 MO amf Sou 36
85-45 Pob Sou 35-75
84-44 Mis – pon – pob Sou 34-74
83-43 Pob Sou 33-73
82-42 Sou Sou 32-72
81-41 Sou sou 31-71
87 Specific description of fixed bridge bahan porselen pada 43,44,45
Keterangan khusus dari
Crowns, bridegs dentures
and implants (Mahkota,
jembatan Gigi palsu dan
pasak tanam)

88 Further findings 38 48 impaksi mesioanguler

Penemuan lebih lanjut
18 28 bukoversi
Occlusion, attrition, 23 eksostem
anomalles, smoker,
periodontal status, etc.
(Oklusi, pengikisan,
Kelainan, keadaan
jaringan periodontal dan
lain-lain)

89 X-rays taken of

[(GB) Version 2008 – Mod/DokPol 2008)]

Post Mortem (Pink) /Merah Muda VICTIM IDENTIFICATION FORM / FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN F1
Foto rontgen dilakukan
pada
Type and region
Jenis dan region

90 Suplementary
examination

Pemeriksaan tambahan

91 Estimated age Min Max Methode used ? / Metode yang digunakan

Perkiraan usia --------- ----------- / ------------------------

92 Checked by Date Tanggal Sigature TTD :

Diperiksa oleh

Collected by Duty Title/Jabatan : DOKTER Signature / Date Ttd / Tanggal

Dikumpulkan oleh Name /Nama : ZIYAD AFIF

Address/Alamat : SUMBERSARI, JEMBER
Phone / Email : 081234567890

NAMA MAHASISWA : MUCHAMAD ZIYAD AFIF

NIM : 181610101119
KELOMPOK : B2

[(GB) Version 2008 – Mod/DokPol 2008)]