ASUHAN KEPERAWATAN

MASALAH KEBUTUHAN RASA NYAMAN NYERI

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari kamis 18 juli 2019 jam 11.30 diruang mawar RSUD
Dr.R.Soedjati Soemodiardjo
1. Identitas
i. Identitas Klien
Nama : Tn.Y
Umur : 17 Tahun
Alamat : Ngetrep 6/4 kacangan todanan
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Belum bekerja
Tanggal Masuk : 17 juli 2019
Dx Masuk : Tonsilitis
ii. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.J
Umur : 57 Tahun
Alamat : Ngetrep 6/4 kacangan todanan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Bangunan
Hub dgn klien : Ayah

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Dr.R.Soedjati Soemodiardjo pukul 10.00 wib
sebelum ke RSUD pasien sempat periksa ke Dr. Todanan pada tanggal 6 juli 2019
setelah itu masih kambuh dan akhirnya datang ke RSUD Dr.R.Soedjati
Soemodiardjo kemudian masuk ke IGD pukul 08.00 dan diperiksa dokter dengan
tindakan TTV hasil TD: 130/70 mmHg RR: 12x/mnt N: 80x/mnt S: 36C setelah itu
pindah dan masuk ke ruang mawar pukul 09.00 wib dan dilanjutkan dengan
pemasangan infus RL 20tpm dan dipersiapkan operasipada tanggal 18 juli 2019
pukul 08.00 wib dan pasien mengeluhkan nyeri ditenggorokan dan dilakukan
tindakan selanjutnya.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai tonsilitis dari dulu dan membesar
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan jika selain pasien ibu juga pernah melakukan
operasitonsilitis dan tidak ada penyakit turun temurun atau menular didalam
keluarga.
3. Pengkajian Pola Fungsional
a. Kebutuhan Bernafas Dengan Normal
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan dapat bernafas dengan baik dan pasien tidak
menggunakan alat bantu pernafasan

Selama Sakit : Pasien mengatakan dapat bernafas dengan baik dan pasien tidak
menggunakan alat bantu pernafasan
b. Kebutuhan Nutrisi
Sebelum Sakit : a. Berat Badan : 65kg
Tinggi Badan : 165cm

b. Hemoglobin : 17.1

Trombosit : 253000

Leukosit : 10190

c. Pasien Normal

d. Pasienmengatakan tidak melakukan diet khusus dan pasien

makan 3x/hari dengan nasi,sayur, lauk pauk makan bubur dan
pasien minum air putih.

Selama Sakit : a. Berat Badan : 64kg

Tinggi Badan : 165cm

b. Hemoglobin : 17.1

Trombosit : 253000
Leukosit : 10190
c. Pasien mengatakan nyeri

d. Pasien mengatakan makan makanan dirumah sakit

c. Pola Eliminasi

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan BAB rutin setiap hari dengan konsisten
lembek,bau khas, dan tidak ada lendir. Serta BAK 5x/hari dengan warna kuning
bau khas.

Selama Sakit : Pasien mengatakan BAB rutin setiap hari dengan konsisten
lembek,bau khas, dan tidak ada lendir. Serta BAK 4x/hari dengan warna kuning
bau khas.
d. Kebutuhan Keseimbangan dan Gerak

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan dapat bergerak bebas dan mandiri

Selama Sakit : Pasien mengatakan terbatas untuk gerak dan membutuhkan
bantuan keluarga
e. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan jarang untuk tidur siang dan malam 7-8
jam/hari dengan kualitas tidur nyenyak
Selama Sakit : Pasien mengatakan jarang untuk tidur siang dan malam 7-8
jam/hari dengan kualitas tidur nyenyak
f. Kebutuhan Mempertahankan Temperatur Tubuh
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan cuaca panas pasien menggunakan baju tipis
dan saat cuaca dingin pasien menggunakan baju tebal
Selama Sakit : Pasien mengatakan jika dingin menggunakan selimut dari
rumah sakit
g. Kebutuhan Personal Hygine
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan mandi dengan gosok gigi 2x/hari mencuci
rambut 3x/hari dan kuku seminggu sekali
Selama Sakit : Pasien mengatakan mandi dengan gosok gigi 2x/hari mencuci
rambut 3x/hari dan kuku seminggu sekali
h. Kebutuhan Berkomunikasi
Sebelum sakit : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan verbal jelas
Selama Sakit : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan verbal jelas
i. Kebutuhan Spiritual
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan melakukan ibadah shoalt 5 waktu
Selama Sakit : Pasien mengatakan jarang melakukan ibadah sholat 5 waktu
j. Keluhan Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan merasa aman dan nyaman saat bertemu
dengan keluarga
Selama Sakit : Pasien mengatakan merasa aman dan nyaman karena ada
keluarga dan kurang nyaman dengan nyeri
 Pola Skala Nyeri

P : Selulitis

Q : Diremas-remas

R : Tenggorokan

S:5

T : Hilang timbul setelah operasi

 k. Keluhan Bekerja
Sebelium Sakit : Pasien mengatakan mampu bekerja dengan baik
Selama Sakit : Pasien mengatakan mampu bekerja dengan baik
l. Kebutuhan Rekreasi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan menghilangkan kejenuhan dengan bermain
bola volly dan menonton tv
Selama Sakit : Pasien mengatakan hanya bisa berbaring belum bisa seperti
biasanya
m. Keluhan Berpakaian
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan mengganti pakaian 2x/hari sesuai
kebutuhan
Selama Sakit : Pasien mengatakan mengganti pakaian 2x/hari sesuai
kebutuhan
n. Kebutuhan Belajar
Pasien mengatakan mengetahui penyakitnya dan kemudian ingin
menyembuhkannya

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
- Penampilan Umum : Sehat
- Tingkat Kesadaran : Composmentis
- E:4 V:5 M:6
b. Tanda Tanda Vital
TD : 130/70mmHg
RR : 12x/mnt
N : 80x/mnt
S : 36c
c. Pemeriksaan Antopometri
- Tinggi Badan : 165cm
- Berat Badan : 65kg
- IMT : 39,39kg/m2

d. Kepala
- Bentuk Kepala : Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
- Rambut dan Kulit : Warna rambut hitam, kulit kepala bersih, tidak
rontok, tidak ada lesi, rambut pendek
 - Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil jika terkena
sorotan cahaya akan membesar
- Hidung : Simetris, tidak ada penumpukan secret, polip tidak
membesar
- Telinga : Simetris, tidak ada penumpukan serumen, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada kelainan
- Mulut : Tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering, gigi tidak ada
caries
- Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan tonsil
e. Dada/Thorax
1. Paru-Paru
Inpeksi : Bentuk simetris tidak tampak retra lesi
Palpasi : Vibrasi kanan dan kiri sama
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : Bunyi nafas normal (vasikuler)
2. Jantung
Inpeksi : Tampak letus cordis
Palpasi : Letus cordis teraba pada intercosta 4-5
Perkusi : Bunyi pekak
Auskultasi : Bunyi terdengar normal
3. Abdomen
Inpeksi : Bentuk datar tidak ada benjolan
Palpasi : Perustatik ususn15x/mnt
Perkusi : Bunyi timpani
Auskultasi : Tidak ada nyeri saat ditekan
4. Genito urinari : Bersih tidak terpasang kateter, jenis kelamin laki-laki
5. Anus : Tidak ada benjolan, tidak ada luka, keadaan bersih
6. Ekstermitas
Atas : Tidak ada kelainan bawaan/cacat tangan kiri terpasang
infus RL 20tpm
Bawah : Tidak ada kerlainan dan tidak ada gangguan bergerak
f. Integumen
Kuku : Pendek, bersih
Kulit : Sawo matang, tidak ada gangguan pigmentasi
 5. Data Penunjang
18 juli 2019

No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 17.1 g/dL 132 – 17

Lekosit 10190 /ul 4500 – 12500

Trombosit 253000 /uL 140000 – 392000

Eritrosit 5.76 10^6/uL 4. 4 – 5.9

HEMOTASIS

Masa Pembekuan 5’11” Menit 2–6

Masa Pendarahan 1’20” Menit 0–6

KIMIA KLINIK

Kakium 4.10 Mm01/L 36 – 5.5

Natrium 143.2 Mm01/L 131 - 145

Klorida 110.0 Mm01/L 92 – 108

Glukosa Darah Sewaktu 111 Mg/dL 70 - 140

6. Terapi
18 juli 2019

N Nama Obat Dosis Rute

o

1. RL 2 X 125 Injeksi

2. Amox tablet 3 X 500 Oral

Metholpredmisolon 2X1 Injeksi IV

3.
 7. Analisa Data

No Data Fokus Problem Etiologi TTD

1. Kamis DS : Pasien mengatakan Nyeri Akut

tenggorokan nyeri
18 juli 2019 Kenyamanan Fisik
P : Ada nyeri
00132
Q : Diremas-remas

R : Tenggorokan

S:5

T : Hilang timbul

DO : Pasien tampak meringis

TD : 130/70mmHg

RR : 12x/mnt

N : 80x/mnt

S : 36 c
 III. Diagnosa Keperawatan

No Hari/Tanggal Dx Keperawatan Tanggal Teratasi TTD

1. Kamis Nyeri Akut 18 JULI 2019

18 juli 2019

IV. Perencanaa Keperawatan

No Hari/Tanggal Tujuan NOC Mayor Disarankan Rasional TTD

1. Kamis Setelah dilakukan Point 1. Lakukan pengkajian Berguna dalam

tindakan Management dilokasi nyeri pengawasan
18 juli 2019
keperawatan oasien dan
2. Ajarkan nafas daam
tidak mengalami penyembuhan
nyeri dengan: 3. Ajarkan distraksi
Mengurangi
dan relaksasi
1. Mampu nyeri
mengontrol 4. Kolaborasi rom
nyeri,penyebab berikan obat
nyeri

2. Mampu
mengenali nyeri

V. Implementasi
No Hari/Tanggal Tindakan Respon Hasil TTD

1. Kamis Mengkaji Nyeri DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian

tenggorokan
18 juli 2019
DO : Pasien tampak lemas

P : Ada rasa nyeri

Q : Diremas-remas

R : Tenggorokan

S:5

T : Hilang timbul

2. Kamis Memberikan obat

oral dan injeksi DS : Pasien bersedia disuntik
18 juli 2019
- Methilpredmisolon DO : Pasien tidak ada alergi
125 IV
- Amox 500 Oral
- Pct 500 Oral

VI. Evaluasi
No Hari/Tanggal Evaluasi TTD

1. Kamis S : Pasien mengatakan nyeri

18 juli 2019 P : Selulitid pedis dex

Q : Pasien mengatakan nyeri

R : Pasien mengatakan nyeri ditenggorokan

S:5

T : Pasien mengatakan nyeri 2x/mnt hilang timbul

O : TD : 130/70mmHg

RR : 12x/mnt

N : 80x/mnt

S : 36 c

A : Masalah teratasi

P : Lanjutkan intervensi