FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POS UPAYA KESEHATAN KERJA

POS UKK :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :
TGL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

A. INPUT
I KELEMBAGAAN POS UPAYA KESEHATAN
KERJA (UKK)
a. SK Kelembagaan Pos UKK - Ada 3
- Tidak Ada 0
b. Struktur Organisasi Pos UKK - Ada 3
- Tidak Ada 0
II PENGELOLAAN POS UKK
1. Ruangan
a. Pos UKK - tersendiri 3
- jadi satu dengan lain 1
- Tidak Ada 0
b. Fasilitas sanitasi - Ada 4 3
- Air Bersih - Ada 2 - 3 2
- Jamban - Ada 1 1
- Tempat sampah - Tidak Ada 0
- SPAL
2. Tenaga Pengelola
a. Jumlah Kader -     > 4 Orang 3
-    3 - 4 Orang 2
-   1 - 2 Orang 1
b. Jumlah Kader Terlatih -    > 3 Orang 2
-   1 - 2 Orang 1
- Tidak Ada 0
3. Peralatan
a. P3K - Kit - 1 kit untuk < 10 orang 3
( Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan ) - 1 kit untuk 10 - 30 orang 2
- 1 kit untuk 30 - 50 orang 1
- Tidak Ada 0
b. Contoh APD ( Alat Pelindung Diri ) Pekerja : - Ada 2
Helmet, masker, sarung tangan, tutup kepala, dll - Tidak Ada 0
c. Buku Panduan - Ada 1
- Tidak Ada 0
d. Timbangan badan - Ada 1
- Tidak Ada 0
e. Mebelair (minimal meja kursi) - Ada 1
- Tidak Ada 0
f. Media Penyuluhan - Ada 2
- Tidak Ada 0
4. Pembiayaan
a. Biaya Operasional Pos UKK -   Swadaya 3
-   Swadaya + Anggaran 2
Desa/ Pemerintah
-   Anggaran Desa/Pemerintah 1
- Tidak ada 0
b. Biaya Kesehatan - BPJS 2
- Dana sehat 1
- Tidak Ada 0
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN
B. PROSES
1. Hari Buka Pos UKK -     6 - 7 hari / minggu 3
-     4 - 5 hari / minggu 2
-     1 - 3 hari / minggu 1
- 2 minggu sekali 0
2. Jenis Pelayanan
a. Promotif -     10 - 12 kl / thn 4
- Penyuluhan kesehatan -     7 - 9 kl / thn 3
( Penyuluhan APD, Gizi, dll ) -     4 - 6 kl / thn 2
-     < 4 kl / thn 1
- Tidak ada  0
b. Preventif
- Pemeriksaan kesehatan berkala -     2 kegiatan 3
- Penggunaan APD oleh anggota -     1 kegiatan 2
kelompok -     Tidak ada 0
c. Pelayanan dasar kesehatan kerja -     3 kegiatan 3
- P3K ( Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan) -     2 kegiatan 2
- P3P ( Pertolongan Pertama Pada Penyakit : -     1 kegiatan 1
hanya keluhan sakit ) -     Tidak ada 0
- Rujukan
3. Kemitraan -     Ada 2
-     Tidak ada 0
4. Pertemuan Rutin
a. Pertemuan Pengurus dengan anggota - Ada, rutin 3
- Ada, tidak rutin 2
- Tidak ada 0
b. Pertemuan pengurus dengan - Ada, rutin 3
  Pemilik Usaha - Ada, tidak rutin 2
- Tidak ada 0
5. Pencatatan
a. Inventaris peralatan dan sarana -     4 - 6 macam 3
b. Buku kasus gangguan kesehatan pekerja -     2 - 3 macam 2
c. Buku rujukan -     1 - 3 macam 1
d. Kegiatan -     Tidak ada 0
e. Notulen rapat
f. Arsip
6. Diskusi rencana pemecahan masalah - 3 - 4x / tahun 3
- 2x / tahun 2
- 1x / tahun 1
- Tidak pernah 0
7. Pembinaan oleh Puskesmas & Lintas Sektor - 3 - 4x / tahun 4
- 2x / tahun 3
- 1x / tahun 2
- Tidak pernah 0
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN
C. OUTPUT
1. Persentase pekerja yang mendapat penyuluhan -    90 - 100 % pekerja 5
-    70 - 89 % pekerja 4
-    60 - 69 % pekerja 3
-    50 - 59 % pekerja 2
-    10 - 50 % pekerja 1
-     < 10 % pekerja 0
2. Persentase pekerja yang diperiksa kesehatan -    90 - 100 % pekerja 5
berkala -    70 - 89 % pekerja 4
-    60 - 69 % pekerja 3
-    50 - 59 % pekerja 2
-     1 - 50 % pekerja 1
-    Tidak ada 0
3. Penggunaan alat pelindung diri -    90 - 100 % pekerja 5
-    70 - 89 % pekerja 4
-    60 - 69 % pekerja 3
-    50 - 59 % pekerja 2
-    10 - 50 % pekerja 1
-     < 10 % pekerja 0
4. Persentase Kunjungan Pos UKK :
a.Kunjungan sakit -     0 - 20 % pekerja 5
-     19 - 40 % pekerja 4
-   39 - 60 % pekerja 3
-     59 - 80% pekerja 2
- 81 - 90 % pekerja 1
- > 90 % pekerja 0
b. Kunjungan Konsultasi -     76 - 100% pekerja 5
-     51 - 75 % pekerja 4
-     26 - 50 % pekerja 3
-    10 - 25 % pekerja 2
- 1 - 10 % pekerja 1
-    Tidak ada 0
5. Kesepakatan hasil rapat & tindak lanjut - Ada, lengkap 5
- Ada tidak lengkap 3
- Tidak ada 0
6. Cakupan sebagai peserta BPJS -     76-100% pekerja 5
-     51 - 75 % pekerja 4
-     26 - 50 % pekerja 3
-    10 - 25 % pekerja 2
- 1 - 10 % pekerja 1
-    Tidak ada 0
7. Visualisasi data - Ada 2
- Tidak Ada 0
 TOTAL SKOR 100

Keterangan :
- Pratama Nilai < 50
- Madya Nilai 50 - 69
- Purnama Nilai 70 - 89
- Mandiri Nilai 90 - 100