AMFLORA FC (Angkatan Muda Flobamora)

MANOKWARI-PAPUA BARAT
Jalan Pahlawan Wosi No.107 – Tlpn: 081356683345

PROFIL TIM PESERTA

BLACK INDO FUTSAL LEAGUE 2020

Saya yang bertandatangandibawahini :

Nama TIM : AMFLORA FC

Alamat : ………………………………………………..
………………………………………………..
No Telepon : ………………….
Nama PenanggungJawab Team : HENRY MAURITS TSE

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk
mengikuti BLACK INDO FUTSAL LEAGUE 2020 dengan memenuhi persyaratan sebagai
berikut :
1) Mengirim 1 tim beranggotakan 18 orang pemain dan 3 orang official beserta biodata
yang jelas.
2) Mentaati semua peraturan, system dan jadwal pertandingan yang telah dan akan
ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari seluruh
anggota tim dan supporter selama penyelenggaraan BLACK INDO FUTSAL
LEAGUE 2020.
4) Dalam mendaftarkanpemain, kami telah memahami persyaratan yang telah
ditetapkan panitia.

Manokwari,02 November 2020

Henry Maurits Tse

MANAGER TIM
 AMFLORA FC (Angkatan Muda Flobamora)
MANOKWARI-PAPUA BARAT
Jalan Pahlawan Wosi No.107 – Tlpn: 081356683345

SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Team :…………………………………………..

Nama Penanggungjawab :…………………………………………..
Contact Number : …………………………………………
Alamat : …………………………………………

Menyatakan dengan ini tim………………………………….. bahwa kami menyetujui semua

peraturan yang ada di tecnichal meeting, jika tim kami tidak hadir dalam tecnichal meeting,
maka kami menyetujui semua hal yang diatur dalam tecnichal meeting

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh apabila
terjadi pelanggaran dari ketentuan – ketentuan diatas.

..............., …………………..2016

Yang menyatakan

( ) ( )
Penanggungjawab Panitia
 AMFLORA FC (Angkatan Muda Flobamora)
MANOKWARI-PAPUA BARAT
Jalan Pahlawan Wosi No.107 – Tlpn: 081356683345

FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA

Nama Team : AMFLORA FC

Nama Penangung Jawab : HENRY MAURITS
No. Telepon : 081356682245

NAMA PEMAIN TEMPAT / TGL LAHIR NO. POSISI

NO PUNGGUNG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

OFFICIAL
1
2
3
AMFLORA FC (Angkatan Muda Flobamora)
MANOKWARI-PAPUA BARAT
Jalan Pahlawan Wosi No.107 – Tlpn: 081356683345

Manokwari 02 November 2020

 AMFLORA FC (Angkatan Muda Flobamora)
MANOKWARI-PAPUA BARAT
Jalan Pahlawan Wosi No.107 – Tlpn: 081356683345

FOTO OFFICIAL
AMFLORA FC

Nama : HENRY MAURITS ROBERT TSE

Jabatan : MANAGER

Nama : RIKY RUNERVAN TABE

Jabatan : ASS MANAGER

Nama : AKMAL ARAS

Jabatan : COACH

Nama : ABDURIZKY REYZANDY BIAN

Jabatan : ASS COACH

FOTO PEMAIN
 AMFLORA FC (Angkatan Muda Flobamora)
MANOKWARI-PAPUA BARAT
Jalan Pahlawan Wosi No.107 – Tlpn: 081356683345

Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung :

Nama : Nama : Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung :
 AMFLORA FC (Angkatan Muda Flobamora)
MANOKWARI-PAPUA BARAT
Jalan Pahlawan Wosi No.107 – Tlpn: 081356683345

Nama : Nama : Nama: Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :

Nama : Nama : Nama: Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :

Nama : Nama : Nama: Nama :

No Punggung : No Punggung : No Punggung : No Punggung :