LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU

YAYASAN NURUL HAKIM GUWOTERUS

MI NURUL HAKIM GUWOTERUS MONTONG
SK. KEMENKUMHAM NO. AHU.0019024.AH.01.12. Tahun 2015
NSM.111235230189 NPSN : 60718249
Status Tereakreditasi : B
Aalamat :Jln. Manunggal Desa Guwoterus Kec. Montong Kabupaten Tuban
Email : nurulhakimmi @yahoo.com

Nomor : 006 / MINHA/ IV / 2019

Lamp : 1 (Satu) Bendel
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Gedung

Kepada
Yth. Gubernur Jawa Timur
Jl. Pahlawan No. 110 Surabaya
Di
SURABAYA.

Sehubungan dengan upaya percepatan penerataan perluasan akses kabupaten

Tuban di wilayah kecamatan Montong dan dalam rangka peningkatan mutu, relevansi dan
daya saing Madrasah Ibtidaiyah Nurul Hakim Jl. Manunggal Desa Guwoterus Kecamatan
Montong Kabupaten Tuban, dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan hibah
berupa uang sehingga pelaksanaan tugas dan fungsi kami dapat berjalan secara optimal
dan berperan aktif dalam percepatan Pembangunan Daerah dan pelaksanaan tugas-tugas
Pemerintah Daerah.
Hibah dimaksud akan dipergunakan untuk kegiatan Pembangunan Gedung
Madrasah
Berkaitan dengan hal tersebut, kami mengharap kiranya berkenan untuk dapat
membantu kami dalam bentuk Pemberian Hibah berupa uang. Sebagai bahan
pertimbangan, kami sampaikan proposal permohonan hibah dimaksud beserta
lampiranya.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuannya kami sampaikan
terimakasih.

Guwoterus, 22 April 2019

Mengetahui Kepala
Kepala Desa Guwoterus MI Nurul Hakim

H. P U D J I Tarmuji, S.Pd.I
 PROFIL MADRASAH IBTIDAIYAH
NURUL HAKIM
GUWOTERUS - MONTONG –TUBAN

1. Nama Sekolah : MI. Nurul Hakim

NSM : 111235230189
Alamat Sekolah : Jl. Manunggal Desa Guwoterus
Kec. MONTONG
Kab. TUBAN
Telepon 085235145115
Email : ranurulhakim@yahoo.co.id
Jenjang Akreditasi :B
Tahun Berdiri : 2008
Tahun Beroperasi : 2008
Yayasan Penyelenggara : Nurul Hakim

2. Kepala MI
Nama : Tarmuji, S.Pd.I
Pendidikan Terakhir : Sarjana ( S1 )
Jurusan : Pendidikan Agama Islam ( PAI )

3. Keadaan Siswa Tahun Pelajaran 2018/2019

KELAS L P JUMLAH
I 07 06 13

II 06 03 09
III 05 08 13
IV 04 09 13
V 03 06 09
VI 07 08 12
JUMLAH 32 40 72

4. Kondisi Guru

Jumlah
Ijazah Tertinggi
GTY GTT

S1 07

D3 / D2 / SLTA 02
JUMLAH 09
5. Sarana dan Prasarana

Kondisi (unit)
Uraian Jumlah
baik Rusak Rusak
ringan berat
R.Kelas 6 2 -
R. Kepala 1 - 1 -
R. Guru - - - -
R.Tata Usaha - - - -
R. OSIS - - - -
R.UKS - - - -
Kamar Mandi Guru 1 1 - -
Kamar Mandi Siswa 1 1 - -
R. Perpustakaan - - - -

6. Potensi di lingkungan sekolah yang diharapkan mendukung program Sekolah.

a. Adanya kerja sama yang baik serta dukungan yang sangat kuat dari
masyarakat sekitar MI Nurul Hakim Guwoterus
b. Input Siswa ( siswa baru ) setiap tahun sangat tinggi, ini menjadi modal
penting untuk pengembangan pendidikan ke depan.
c. Para tenaga pendidik mempunyai dedikasi tanggung jawab yang tinggi.
d. Berada di tengah-tengan lingkungan masyarakat yang agamis.
e. Di bawah managemen yayasan yang bonafit.
f. Peluang dan kesempatan untuk melakukan upaya – upaya peningkatan
kuwalitas pendidikan sangat luas dan terbuka berkat hubungan dari semua
pihak, baik dukungan masyarakat , tokoh agama dan pemerintah.

Guwoterus, 22 April 2019

Kepala
MI Nurul Hakim

Tarmuji
 BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Pendidikan berbasis luas berorientasi kecakapan hidup harus merupakan bagian
dari program Kerja Sekolah. Proses pembelajaran harus mendorong terciptanya
kecakapan hidup setiap mata pelajaran. Lebih-lebih jika mengingat bahwa sistem
pendidikan formal yang ada sekarang, khususnya pendidikan sekolah nampaknya belum
mampu menunujukkan paradigma baru school to work. Dengan paradigma baru tersebut
di harapkan diharapkan sekolah mampu menunujukkan peraturan yang jelas dengan
dunia kerja.
Pada saat ini MI Nurul Hakim Jl. Manunggal Desa Guwoterus Kecamatan
Montong Kabupaten Tuban memiliki 72 siswa dengan 6 rombongan belajar yaitu kelas 1
s/d kelas 6. Untuk memenuhi standart dan peningkatan mutu maka perlu dilengkapi
dengan sarana prasarana yang memadahi. Apalagi kondisi lokasi MI Nurul Hakim
kurang memadahi dengan kurangnya prasarana sekolah apalagi ruang guru dan
perpustakaan. Sehingga harus memanfaatkan ruangan yang sangat terbatas yang sampai
saat ini baru memiliki 6 lokal . Maka dari itu MI Nurul Hakim Jl. Manunggal Desa
Guwoterus Kecamatan Montong Kabupaten Tuban masih memerlukan Gedung.
Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, maka kami mengajukan bantuan
Pembangunan Gedung MI Nurul Hakim Jl. Manunggal Desa Guwoterus Kecamatan
Montong Kabupaten Tuban kepada Pemerintah Daerah Propinsi Jawa Timur melalui
Bantuan Dana Hibah Propinsi Jawa Timur guna membantu menyelesaikan masalah-
masalah yang kami hadapi.

2. VISI MISI RA Nurul Hakim

“Visi”
Mewujudkan Sekolah Unggul dalam prestasi ilmu Pengetahuan Keterampilan
berdasarkan iman dan takwa
“Misi”
- Mengembangkan dan melaksanakan pembelajaran dan biimbingan serta pelatihan
yang efektif sehingga setiap siswa berkembang secara optimal sesuai potensi yang
dimiliki.
- Menumbuhkan semangat berprestasi siswa dilandasi semangat tertib dan disiplin.
- Memicu semangat Guru dalam meningkatkan kualitas mengajar.
- Menambahkan ketaatan siswa terhadap ajaran agama yang di anut sebagai kunci dalam
meningkatkan moral dan budi pekerti luhur
3. Tujuan dan Sasaran

a. Terakomodirnya daya tampung siswa baru, sehingga kondisi kegiatan pembelajaran

di sekolah menjadi kondusif karena standart siswa perkelas sesuai harapan dengan
adanya Gedung.
b. Permohonan proposal subsidi pengembangan pendidikan akan digunakan untuk
melengkapi Ruang Kelas, dalam rangka peningkatan sarpras , mutu pendidikan dan
pembelajaran dengan menerapkan pembelajaran baik.
 BAB II
RENCANA PEMANFATAN HIBAH
A. Rencana Pemanfaatan.

Setelah diterimanya bantuan Dana Hibah Dari Pemerintah Propinsi Jawa Timur,
manfaat dan hasil yang diharapkan akan diperoleh oleh sekolah kami serta pemeliharaan yang
mudah-muadahan dapat kami lakukan adalah :
a. Terciptanya sekolah yang menunjang lancarnya proses belajar mengajar;
b. Memacu Guru dan Kepala sekolah untuk belajar meningkatkan mutu dan  tugas
serta tanggung jawab masing-maisng;
c. Tumbuhnya rasa kebersamaan dan kekeluargaan diantara pihak sekolah dengan
masyarakat;
d. Terciptanya pusat kegiatan belajar mengajar yang efektif;
e. Terpeliharanya interaksi antara santri dengan ustadz;
f. Berkembangnya daya fisik siswa yang lebih aktif dan kreatif serta menumbuhkan
rasa percaya diri;
g. Bertambahnya koleksi buku pelajaran guna memudahkan mencari sumber
belajar yang dibutuhkan;
h. Terfasilitasinya guru dan siswa dalam melakukan kegiatan belajar mengajar
praktis dan efektif;
i. Meningkatnya minat baca siswa dan mutu profesionalisme guru;
B. Analisis Kebutuhan Sarana dan Prasarana

 Sarana dan Prasarana yang perlu dimiliki agar kegiatan belajar mengajar lebih
bermutu, berdasarkan analisis kebutuhan adalah;

- Pembangunan Gedung;

C. Potensi Sekolah dan Prioritas Pemenuhan Sarana dan Prasarana

- Dana Bantuan Hibah dari Pemerintah Propinsi Jawa Timur untuk pembangunan
Gedung Madrasah .
 BAB III
WAKTU DAN LOKASI HIBAH
a. Waktu
- Waktu pelaksanaan akan menyesuaikan turunnya dana bantuan, tanggal masuk dana bantuan ke
rekening madrasah merupakan awal kegiatan pembangunan Gedung
- Waktu Pelaksanaan kegiatan maksimal 60 (enam puluh) hari kalender atau 2 (dua) bulan;
- Waktu Penyampaian laporan pertanggungjawaban kegiatan akan dilakukan pada akhir kegiatan
pada tahun anggaran.
b. Lokasi Hibah.
Adapun Lokasi Pembangunan Gedung MI Nurul Hakim di Jl. Manunggal Desa
Guwoterus Kecamatan Montong Kabupaten Tuban.
 BAB IV
JENIS HIBAH YANG DIUSULKAN
Hibah yang kami usulkan berupa bantuan Dana untuk Pembangunan Gedung MI
Nurul Hakim Jl. Manunggal Desa Guwoterus Kecamatan Montong Kabupaten Tuban.
 BAB V

NILAI HIBAH DAN RENCANA ANGGARAN KERJA HIBAH

a. Nilai Hibah
Besarnya kebutuhan anggaran dana untuk Pembangunan Gedung MI Nurul
Hakim Jl. Manunggal Desa Guwoterus Kecamatan Montong Kabupaten Tuban ini
sebesar Rp. 301.697.800.00 Terbilang : ”Tiga ratus satu juta enam ratus Sembilan
puluh tujuh rbu delapan ratus Rupiah ”
b. Rencana Anggaran
Total biaya yang dibutuhkan kegiatan ini sebesar nilai nominal yang akan
dijabarkan secara rincian dalam Rencana Anggaran Biaya (Terlampir).
 BAB VI

PENUTUP

Demikian usulan ini kami ajukan untuk mendapat dana bantuan Pembangunan
Gedung MI Nurul Hakim Jl. Manunggal Desa Guwoterus Kecamatan Montong
Kabupaten Tuban, mudah-mudahan melalui kegiatan ini peningkatan sarana pendidikan
lebih meningkat dan memadai sehingga akan berdampak pada peningkatan kualitas
pendidikan.

Guwoterus, 22 April 2019

Kepala
MI Nurul Hakim

Tarmuji, S.Pd.I
 SUSUNAN PENGURUS MI NURUL HAKIM
DESA GUWOTERUS KECAMATAN MONTONG KABUPATEN TUBAN
TAHUN 2020

JABATAN
N
NAMA DALAM MADRASAH
O
1 2 3

1 TARMUJI, S.Pd.I Kepala Madrasah

2 SOLAKHUDDIN, S.Pd.I Bendahara

3 SAMUNTIK, S.Pd Guru

4 KISMUNANTO, S.Pd Guru

5 ARIF RAHMAN HAKIM Tata Usaha

6 NURUL AFIFAH, S.Pd Guru

7 WIWIN, S.Pd Guru

8 HARIANTO, S.Pd Guru

9 RATNA KURNIA SARI,S.Pd Guru
10 GITA EKA ARISKA Guru

Guwoterus, 22 April 2019

Mengetahui Kepala
Kepala Desa Guwoterus MI Nurul Hakim

H. P U D J I TARMUJI, S.Pd.I
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tarmuji
No. KTP (NIK) : 3523101203730004
Alamat Rumah : RT. 008 / RW. 001 Desa Guwoterus Montong Tuban
Jabatan : Kepala MI

Dengan ini kami memberikan pernyataan dengan sebenarnya/sesungguhnya bahwa MI

Nurul Hakim Jl. Desa Guwoterus Kecamatan Montong Kabupaten Tuban, belum pernah
menerima bantuan apapun dari Pemerintah Propinsi Propinsi Jawa Timur Tahun 2019.

Demikian Surat Penyataan ini kami buat dengan sebenarnya/sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya .

Guwoterus, 22 April 2019

Kepala
MI Nurul Hakim

. Materai
6000

Tarmuji, S.Pd.I
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tarmuji
No. KTP (NIK) : 3523101203730004
Alamat Rumah : RT. 008 / RW. 001 Desa Guwoterus Montong Tuban
Jabatan : Kepala Diniyah
Dengan ini kaRA memberikan pernyataan dengan sebenarnya/sesungguhnya bahwa harga
satuan tertera di dalam Rincian Anggaran Biaya (RAB) telah melalui proses survey lapangan di
beberapa Toko/UD antara lain:

1. Nama Toko : BB TOKO MUJI SYUKUR

Alamat : .Montong Sekar - Montong - Tuban
No.Telpon : 081230665778

2. Nama Toko : Toko ULFA

Alamat : Talangkembar – Montong - Tuban
No.Telpon : 087856257266

3. Nama Toko : UD. WASERDA

Alamat : Montong Sekar – Montong – Tuban
No.Telpon : 0356 812549

Dekian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat kmi pertanggungjawabkan
kebenarannya.

Guwoterus, 22 April 2019

Kepala
MI Nurul Hakim

Materai
6000

Tarmuji, S.Pd.I

HALAMAN PENGESAHAN
Proposal Bantuan Dana Hibah Pemerintah Propinsi Jawa Timur untuk Kegiatan Pembangunan
Gedung RA Nurul Hakim Desa Guwoterus Kecamatan Montong Kabupaten Tuban dapat
diterima dan disahkan.

Hari : Jumat
Tanggal : 10 April 2020

Kepala
Mengetahui RA Nurul Hakim
Kepala Desa Guwoterus

SRI HIDAYATI, S.Pd

H. P U D J I

KATA PENGANTAR
 Puji dan syukur kaRA panjatkan kepada Allah SWT, yang telah memberikan rahmat
dan hidayah-Nya sehingga kaRA dapat menyusun proposal “ Permohonan Mantuan Dana Hibah
Pemerintah Propinsi Jawa Timur “ dalam waktu yang relatif singkat.
Sesuei dengan kondisi riil di lapangan, RA Nurul Hakim Desa Guwoterus Kecamatan
Montong Kabupaten Tuban membutuhkan pembenahan-pembenahan dalam berbagai bidang,
diantaranyan adalah fisik bangunan. Hal ini untuk memenuhi standar pelayanan RAnimal yang
telah ditentukan oleh pemerintah.
Dengan harapan dapat digunakan sebagai peningkatan mutu pendidikan khususnya pada
masyarakat Desa Guwoterus Kecamatan Montong Kabupaten Tuban, dan sekaligus
memberdayakan masyarakat untuk berperan serta membangun dan meningkatkan mutu RA
Nurul Hakim Desa Guwoterus Kecamatan Montong Kabupaten Tuban.
Dalam memenuhi proses pembelajaran serta peningkatan mutu pendidikan maka
pemenuhan dan peningkatan sarana dan prasarana pendidikan mutlak ditingkatkan, oleh karena
itu RA Nurul Hakim Desa Guwoterus Kecamatan Montong Kabupaten Tuban pada tahun
pelajaran 2019/2020 ini ingin melengkapi sarana dan prasarana tersebut dengan pembangunan
Gedung Madrasah. Akhirnya kaRA ucapkan terima kasih atas perhatian dari Gubernur Jawa
Timur yang telah mengabulkan permohonan pembangunan Gedung Diniyyah, semoga
menjadikan berkah tersendiri disekolah kami.

Guwoterus, 2 Pebruari2020
Kepala RA Nurul Hakim

TARMUJI

RENCANA ANGGARAN BIAYA

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU RA
LOKASI : RA. Nurul Hakim Guwoterus Montong Tuban
 Harga
No Jenis Pekerjaan Volume Satuan Jml. Harga
Satuan
I Pek. Pintu/Jendela
1 Daun Pintu 4 Unit 700.000,- 2.800.000,-
2 Daun Jendela 17 Unit 350.000,- 5.950.000,-
3 Pas. Kaca mati 5mm 19 Unit 95.000,- 1.805.000,-
II Pek. Pengunci
1 Kunci Tanam 4 Unit 65.000,- 260.000,-
2 Engsel Pintu 12 Unit 16.500,- 198.000,-
3 Engsel Jendela 34 Unit 12.000,- 408.000,-
4 Grendel kait angin 17 Unit 4.500,- 76.500,-
III Pek. Lantai
1 Pasir Cor 3 Rit 1.500.000,- 4.500.000,-
2 Semen 200 Sak 58.000,- 11.600.000,-
3 Lantai Tegel keramik 120 M2 70.000,- 8.400.000,-
IV Pek. Plafon
1 Rangka plafon dan penutup 96 M2 85.500,- 8.208.000,-
Kasibot
2 Plipit tepi dari kayu 1/4 70 M1 6.000,- 420.000,-
V Pek. Lain-lain
1 Pengecatan 7 90.000,- 600.000,-
2 Batu Kumbung 7000 bj 900,- 6.300.000,-
3 Genteng Pres 5000 bj 1.200,- 6.000.000,-
4 Cat kayu 6 kg 65.000,- 392.000,-
5 Pasir Pasang 4 Rit 1.300.000,- 5.200.000,-
6 Koral 2/3 2 Rit 1.600.000,- 3.200.000,-
7 Kayu 12x6x200cm. 15 Batang 70.000,- 1.050.000,-
8 Kayu 9x7x400 cm. 63 Batang 110.000,- 6.930.000,-
9 Kayu 4x6x300 Cm. 60 Batang 30.000,- 1.800.000,-
10 Kayu 2x3x300 Cm. 5 Pak 150.000,- 750.000,-
11 Besi 12a mm 150 Lonjor 69.000,- 9.000.000,-
12 Besi 6a mm 50 Lonjor 40.000,- 2.000.000,-
13 Cat Tembok 60 Kg 90.000,- 1.350.000,-
14 Bendrat 30 Kg 17.000,- 750.000,-
15 Ongkos tenaga 90.000,- 22.500.000,-
Jumlah total 106.207.500,-

Pengurus RA Nurul Hakim Kepala RA. Nurul Hakim

TARMUJI, S.Pd.I SRI HIDAYATI, S.Pd

SURAT KETERANGAN STATUS TANAH

Nomor : 042/431. 414.208.02/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TUTIK SRI WAHYUNINGSIH, S.Pd.

ALamat : Desa Pekuwon Kecamatan Rengel Kabupaten Tuban.
Jabatan : KEPALA DESA PEKUWON.

Dengan ini menerangkan bahwa tanah seluas 1668 M2 yang beralamat di Jl. Diponegoro No 07
Desa Pekuwon Kecamatan Rengel Kabupaten Tuban adalah tanah RAlik Yayasan tarbiyatul
Ulum Pekuwon yang telah diperuntukkan MTs Tarbiyatul Ulum dan tanah tersebut tidak dalam
sengketa dengan bukti Sertifikat No 78 (berkas Terlampir).

DeRAkian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.
Tuban, 08 Juni 2014
Kepala Desa Pekuwon.

TUTIK SRI WAHYUNINGSIH, S.Pd.

 RENCANA PEMBANGUNAN GEDUNG MADRASAH IBTIDAIYAH

“ NURUL HAKIM “
DESA GUIWOTERUS KECAMATAN MONTONG KABUPATEN TUBAN

Keterangan :
4 lokal ukuran 6x6 m2
Teras : 1,5 x 12 m2
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
KECAMATAN MONTONG
DESA GUWOTERUS
Jalan Raya Nomor : 162 Telepon Nomor :
 GUWOTERUS

SURAT KETERANGAN STATUS TANAH

Nomor : 471 / 153/414.410.01/IV/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :PUDJI
ALamat : Desa Guwoterus Kecamatan Montong Kabupaten Tuban.
Jabatan : KEPALA DESA GUWOTERUS

Dengan ini menerangkan bahwa tanah seluas 679 M2 yang beralamat di Dusun Jaten Desa
Guwoterus Kecamatan Montong Kabupaten Tuban adalah tanah milik Lembaga/Madrasah
Guwoterus yang telah diperuntukkan MI Nurul Hakim dan tanah tersebut tidak dalam sengketa
dengan bukti Sertifikat No 0009 (berkas Terlampir).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Tuban, 20 April 2019
Kepala Desa Guwoterus

PUDJI
 PROPOSAL
BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG
RAUDLATUL ATHFAL ( RA )
NURUL HAKIM
TAHUN 2020

NAMA LEMBAGA : RANURUL HAKIM

NSPAUD : 101235230035
DESA : GUWOTERUS
KECAMATAN : MONTONG
MADRASAH DINIYAH NURUL HAKIM
Alamat : Desa Guwoterus Kec. Montong Kab. Tuban

Tahun 2020