RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

No. Ijin : 2049/503/PPT.II.50.A8/04/2018

Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

FORM DAN DAFTAR KIE PENGGUNAAN MASKER YANG BAIK DAN BENAR

KEPADA PENGUNJUNG / PASIEN

Hari / Tanggal :

Waktu :

Tempat :

Agenda : MENEGUR DAN KIE KESALAHAN DALAM MEMAKAI MASKER :

1. Memakai masker sebagai hiasan dileher bawah dagu

2. Memakai masker longgar dengan celah dibagian samping

3. Memakai masker hanya menutupi ujung hidung

4. Pasang masker dibawah hidung

5. Membiarkan dagu terpapar

Isi keterangan KIE mana yang dilakukan dengan menulis (1,2,3,4,5) *

No Nama Keterangan Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18

PETUGAS KIE

( )