CEKLIST KELENGKAPAN VISITASI

Tanggal : 04 Agustus 2021

Dilakukan Ket
No
Ya Tidak PIC
IGD
1. Ketersediaan Ruang skrining Dr. aluh dan Mahjup
2. Cek list skrining pasien
3. Triase pasien v
Ppk pasien covid
4. Alur pelayanan pasien IGD masuk ke. R.isolasi v
5. Ruang dekontaminasi
6. Ruang pemasangan dan pelepasan APD
7. Ketersediaan APD level 2 / 3 v
8. Proses disinfektan ruangan v
LAB
1. Ketersediaan Ruang Swab Nurul
2. Cek list skrining pasien
3. Pemeriksaan swab Ag / PCR
4. Ruang pemasangan dan pelepasan APD
5. Ketersediaan APD level 2 / 3
Proses disinfektan ruangan v
6.
Spo swab pcr/ag/genose
Radiologi
1. Ketersediaan Ruang Rontgen pasien Covid 19 Tahta
2. Ruang pemasangan APD dan pelepasan APD
3. Proses disinfektan ruangan v
Farmasi
Daftar dan ketersediaan obat – obatan pasien Zuhrotul B
1.
covid-19
2. Ketersediaan APD
Alur Pengantaran obat keruang ke R. Isolasi v
3.
(spo)
Gizi
1. Alur Pengantaran makanan ke R. Isolasi (spo) v
CSSD dan Laundry
1. Alur Pengantaran linen (spo) Dena
2. Alur Pengambilan linen infeksius (spo)
3. APD
4. Denah linen infeksius v
5. Pencucian APD (spo) v
 Umum
1. Tata Kelola atau denah Ruang Isolasi v Goziyan
Kelengkapan sarana dan prasarana Ruang v
2.
isolasi
3. Peta Penandaan zonasi ruangan v
Denah dan Ketersediaan Ruang Jenazah pasien v
4.
covid 19
Kerohanian
1. Tim Pemulasaran jenazah pasien covid 19 v Hasan B
2. SPO Pemulasaran jenazah pasien covid 19 v
3. Fasilitas R. jenzah v
SDI dan Legal
1. SK NAKES Ruang Isolasi ,dokter ,cs Doddy
2. Data MOU pelayanan dan penunjang
SK TIM COVID 19 (kolaborasi dengan
3.
pelayanan)
KHUSUS RUANG ISOLASI
A. Standar PPI
Pelaksanaan Kebersihan tangan (6 langkah & 5 Aulia
1
momen)
2 Penggunaan Alat Pelindung Diri (jmlh) v (dokumentasi)
3 Disinfeksi Ruangan sesuai Prosedur
4 Perawatan Peralatan Pasien v
5 Pelaksanaan Etika Batuk v
6 Penyuntikan yang aman v
7 Alur linen Infeksius r.isolasi
8 Pemisahan sampah Infeksius dan non infeksius v
Pemeriksaan Kesehatan rutin Bagi petugas v
9
dan petugas yang terpapar
10 Ketersediaan ruang Ante Room v
11 Standar transfer penerimaan pasien v
12 Tekanan udara 12 – 15 KPa
B. Kinerja SDM
1 kelengkapan pengisian RM v Aulia
2 Register Pasien masuk v (dokumentasi)
3 Tracking Pasien v
4 Memastikan ketepatan rencana asuhan pasien v
5 Kesesuaian jumlah pasien di SIM RS -
6 Pemakaian gelang identifikasi pasien v
7 Pemakaian gelang penanda lainnya v
8 Mengganti Sprei v
9 Operan Jaga v
10 Transfer Pasien antar Ruangan v
11 Mengingatkan waktu solat v
Edukasi Pasien dilakukan sesuai kebutuhan v
12
pasien
C. Kebersihan & Fasilitas Pasien
1 Tempat Tidur Aulia
2 Sprei, Selimut dan Bantal (dokumentasi)
 3 Meja dan Lemari Pasien
4 Kolong Tempat Tidur
5 Toilet, kloset, ember, gayung, keran
6 Lantai, dinding, langit-langit
7 Tiang Infus
8 Sprei, Selimut dan Bantal
9 Remot AC dan TV
10 Kloset, ember, gayung, keran
D. Kebersihan Nurse Station
1 kerapian meja nurse station Aulia
2 penyimpanan alat-alat medis (dokumentasi)
3 Lemari BHP dan APD
4 Lantai dan dinding
5 Pembuangan jarum

Supervisor

dr.Muliawan Humaini