RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

No. Ijin : 2049/503/PM.II.50.A8/04/2018

Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

SURAT TILANG MASKER (STM)

NAMA KARYAWAN : UNIT :

TANGGAL KEJADIAN : TEMPAT KEJADIAN :

JENIS PELANGGARAN YANG DILAKUKAN

PERILAKU TIDAK MENGGUNAKAN MASKER DENGAN BAIK DAN BENAR, SAAT

AKTIFITAS DAN PELAYANAN

TIDAK MENGGUNAKAN MASKER SAMA SEKALI, SAAT AKTIFITAS DAN

PELAYANAN

AKAD DARI PELANGGARAN

SP 1 + DENDA SEJUMLAH 1 BOX MASKER Rp. 100.000 atau,

SP 1 + TUGAS SOSIAL (KIE) KE PASIEN / KELUARGA PASIEN CARA PENGGUNAAN

MASKER YANG BAIK DAN BENAR SELAMA 3 JAM DIPOLI RAJAL RSIN

TINDAK LANJUT DARI PELANGGARAN YG PERTAMA :

SP ( SURAT PERINGATAN) KE-2

SP ( SURAT PERINGATAN) KE-3

PELAPOR SAKSI KARYAWAN TERLAPOR

( ) ( ) ( )