Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMINTAAN PELAYANAN REFRAKSI DAN OPTISI

Kepada : Optik NIKO


Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :
Nama : S. SUHARJONO
Umur : 67 th
No. Kartu JKN : 0000025502815
Diagnosa : Disorders of Refraction (H52)
No. Kunjungan p-care : 060707030621P000001
Kelas Perawatan : 1 (Satu)
Atas bantuannya diucapkan terima kasih
Lubuklinggau, 2 Juni 2021

(dr. Catur Bhaktiana Dewi)

PUSKESMAS L.SIDOHARJO

FORMULIR RESEP KACAMATA

Nama : S. Suharjono
Umur : 67 th
No JKN : 00000255502815

Lubuklinggau, 2 Juni 2021


Pemeriksa, Dokter Puskesmas

(Hendrick Kaswady .S.T, Amd.RO) (dr Catur Bhaktiana Dewi)

Anda mungkin juga menyukai