re

porokt,(^ *gnw
{* } : }{ E:}-t-ru., il {} :\l'1"F.,4 { _"g'i:u:{- .qiq i} Hi i }'}, i- iL; it

SURAT PERilIYATAAN ffiI}*AT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSTRUKSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :EMBABUARSI,ST
Jabatan :Diraktur
UkIllllV&R ulllgE , Vl. f ,nt6rl !!tlv nVvltV

Dan atas nama

ri-.---i n-.---r. 4.i-- ii'f,/--."-. ir-.,.t-l.-.!. ii--.;.-.,,..-- i--.,.,--Ti..--^.,.
. rciuiii -uaiu(,r\ ---.---r-
----..--
Diut\ aa. iru.uJ i\ct. uau r\du. ividraiig -
"--.-.-.i--.-.i:,--.=Di-.i_-LJ
rin!iiqa4 oEiigndiiiig rralwa i iitiur
^idiiiar
fax
Telepon I : 03,41-588961, Hp : 0aizs1sr84a1 ..
5trtail :p{r-4k tj&u@yAhoo.So.id

Menyatakan dengan sebenamya bahwa setelah merqetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Panitia Pengadaan Barang
riiTii LiilSii Erf,ifii{rrA i"f,itAItiFl.iifllii
i*ii-ni \rE,iiiiitu liAli trAit..}lriiAit EEnlri'lt i-CItiLLriiAf{nAIt OAi1riitA iiraii
PRASARANA GEDUNG PETIUHJAHG PENDIOIKAH {iiiASJt0 KAHPUS l}UNIVERSITA,S NEGERI MALAT'IG, Tahun Anggaran
Ntz. Maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengkuti proses pengadaan paket Pekerjaan BELANJA
L.LR:asg-4U-r!"!-r +:rr e-! ,iL! !-q3-! ss-ir!:1 !r:gt: sLL,!rur- *L!3L2 :u-aL.11 f-i! -i3!p-a-i4" !!4"+: L.!-n!4L.f-a-!"a aiL!!!!F-!9i
rEltNrrHnntl irtHr gEggtt\, vfrtt gnrluvrlAlt gE{avrA rEatrELlrl^nnnlt lgnl:lntrn t/nr! rraMrrNfr \aEyvrrg
PENUruANG PEt{DlDll(Ail {MASJID KAHPUS l}, sampaiselesai.

Deraikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab"

*rre.
[,ffi!E;
*.t:_--
29 September 2012
uv" PARA}T LIKU AGUI{G

Cenhe 0ffice Perunah*r &rnoak Perroata Seng!.atiag Blok I{ Na" 05 Malmg-Jawa Timur
Phoaeffax 6?- $t.4.r - is9Q6r