FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.T

DI RSU Santa Maria Cilacap
TANGGAL 25 Juni 2016

I.       PENGKAJIAN
1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama                        : Ny T

Umur                        : 54 Tahun
Agama                      : Islam
Jenis Kelamin           : Perempuan
Status                        : Sudah Menikah
Pendidikan                : SLTA
Pekerjaan                  : ibu rumah tangga
Suku Bangsa            : Sunda
Alamat                      : jl gatot subrotocilacap
Tanggal Masuk         : 25 Juni 2016
Tanggal Pengkajian  : 25 Juni 2016
No. Register              :
Diagnosa Medis        : Diabetes Melitus
b.      Identitas Penanggung Jawab
Nama                        : ................................................................
Umur                        : ................................................................
Hub. Dengan Pasien : ................................................................
Pekerjaan                  : ................................................................
Alamat                      : ................................................................

2.      Status Kesehatan

a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)      Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Mual-muntah dan badan pegal-pegal. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien
tertimpa asbak tepat di ibu jarinya, awalnya tidak terasa nyeri namun lama-lama
membengkak dan merah. Dan lukanya melebar sampai keluar nanah. Sebelum dirawat
lukanya hanya dipakai betadhine saja. Pasien mengatakan sudah pernah mengalami
penyakit seperti ini pada satu tahun yang lalu ( Diabetes Militus ) dan sudah pernah
dirawat dirumah sakit, pasien mengatakan dalam keluarga ada yang mempunyai riwayat
penyakit keturunan yaitu Diabetes Militus 

2)      Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien datang kerumah sakit pada hari sabtu 25 juni 2016 dengan keluhan nyeri
dibagian kaki sebelah kanan, nyeri semakin hebat apabila lukanya dipegang dan
berjalan, berkurang apabila istirahat, skala nyeri 6 (0-10), nyeri seperti di tusuk-tusuk,
nyeri datang hilang timbul dan nyeri di ibu jari kaki, menjalar sampai ke pergelangan
kaki kiri.

3)      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

......................................................................................................................................................
....................................

b.      Satus Kesehatan Masa Lalu

1)      Penyakit yang pernah dialami
DM (Diabetes Militus)

2)      Pernah dirawat

pernah dirawat di RS sebanyak satu kali
3)      Alergi
......................................................................................................................................................
....................................
4)      Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
......................................................................................................................................................
....................................

c.       Riwayat Penyakit Keluarga

pasien mengatakan dalam keluarga ada yang mempunyai riwayat penyakit keturunan
yaitu Diabetes Militus  .
d.      Diagnosa Medis dan therapy
......................................................................................................................................................
....................................

e. Genogram/

3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a.       Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
klien pernah mengalami penyakit riwayat seperti ini pada satu tahun yang lalu yaitu DM,
dan pernah dirawat di RS sebanyak satu kali.

b.      Pola Nutrisi-Metabolik

·   Sebelum sakit          :
makan teratur 3x sehari dengan menu nasi, sayur dan lauk ( BB 85 kg )
minum 8-10 ( 2 liter )  gelas air putih /hari.
·   Saat sakit                 :
tidak nafsu makan dan makan 3x sehari tidak habis hanya 3-4 sendok ( BB 78 kg )
minum air putih 6-7 ( 1,5 liter )  gelas air putih /hari.

c.       Pola Eliminasi

1)   BAB
·   Sebelum sakit          :
pasien BAB lancar, 1 kali sehari, tekstur lunak tidak keras, tidak ada nyeri saat BAB dan
warna kuning.
·   Saat sakit                 :
BAB lancar tidak ada gangguan seperti sebelum sakit.
2)   BAK
·    Sebelum sakit       :
lancar 5 kali sehari warna kuning.
·    Saat sakit              :
lancar 4 kali sehari.

d.      Pola aktivitas dan latihan

1)   Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan dan 
minum
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
Mandi 
Gosok gigi 
Mencuci rambut 
Mengguntig 
kuku
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total

2)  Latihan
·       Sebelum sakit
......................................................................................................................................................
..................................................
·    Saat sakit          
......................................................................................................................................................
..................................................

e.       Pola kognitif dan Persepsi

sebelum sakit penglihatan, pengecapan ,pendengaran normal, dan selama sakit
penglihatan kabur, pengecapan pahit  dan pendengaran normal.

f.       Pola Persepsi-Konsep diri

a. Gambaran diri:
…………………………………………………………………………………………
………………
Identitas diri:
…………………………………………………………………………………………
………………
Peran diri:
…………………………………………………………………………………………
………………
b. Ideal diri:
…………………………………………………………………………………………
………………
c. Harga diri:
pasien mengatakan yakin akan penyakitnya akan segera sembuh.

g.       Pola Tidur dan Istirahat

 · Sebelum sakit          :
tidur 8 jam setiap hari.
· Saat sakit                 :
tidur 5 jam setiap hari, sering terbangunpada malam hari.

h.      Pola Peran-Hubungan

hubungan sebelum sakit pasien mengatakan berhungan dengan keluarga atau tetanggga
baik, tidak ada masalah dan komunikasi baik, selama sakit pasien mengatakan terganggu
karena sakit.

i.        Pola Seksual-Reproduksi

·   Sebelum sakit     :
sebelum sakit pasien mengatakan berhubungan dengan suaminya jarang .

·   Saat sakit                        :

selama sakit pasien mengatakan tidak berhubungan seksual dengan suaminya,
dikarenakan  sedang sakit.

j.        Pola Toleransi Stress-Koping

sebelum sakit paasien tidak ada masalah dengan aktivitas kehidupannya dan selama sakit
pasien berfikir dengan biaya dirumah sakit dan pasien mengatakan jika ada masalah selalu
bermusyawarah dengan keluarganya dengan baik.

k.      Pola Nilai-Kepercayaan (spiritual)

sebelum sakit pasien selalu menjalankan ibadah sholat 5 waktu dan selama sakit pasien
masih bias menjalankan ibadah yang diyakininya.

l. Pola / aspek social:

…………………………………………………………………………………………………
………………………

4.       Pengkajian Fisik

a.       Keadaan umum :
…………………………………………………………………………………………………..

Tingkat kesadaran : komposmentis

GCS           : verbal:……….Psikomotor:……….Mata :……………..

b.      Tanda-tanda Vital : Nadi =  80x/menit , Suhu = 36,7°C , TD = 130/80 mmHg , RR=
22x/menit
c.       Keadaan fisik
a.       Kepala  dan leher       :
 Kepala : bentuk mesosepal, tidak ada benjolan, tidak ada bekas luka, rambut bersih,
kukit kepala bersih

 Mata : konjungtiva non anemis, penglihatan masih jelas

 Hidung : bersih, tidak ada secret, tidak ada pembesaran polip, fungsi penciuman
normal
  Telinga : bersih, bentuk simetris, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada
serumen

 Mulut : lidah bersih, mukosa lembab, tidak ada karang gigi, gusi baik tidak ada
perdarahan

 Leher : tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada lesi

b.      Dada
·   Paru
Inspeksi : bentuk simetris perkembangan dada kanan kiri sama
Palpasi : vical fremitus kanan kiri sama
Perkusi : suara sonar
Auskultasi : bunyi fesikuler tidak ada hambatan

·   Jantung
Inspeksi : bentuk jantung sinetris
Palpasi : tidak terdapat benjolan
Perkusi : suara redup
Auskultasi : bunyi jantung reguler

c.       Payudara dan ketiak   :

......................................................................................................................................................
..................................................

d.      abdomen        :
Inspeksi : bentuk simetris
Auskultasi : peristaltik usus 10x/menit
Palpasi : tympani kuadran 1,2,3,4
Perkusi : tidak ada nyeri tekan

e.       Genetalia        :
......................................................................................................................................................
..................................................

f.       Integumen :
......................................................................................................................................................
..................................................

g.       Ekstremitas     :
·         Atas
Tangan kiri terpasang infus RL

·         Bawah

h.      Neurologis      :
·         Status mental da emosi :
......................................................................................................................................................
..................................................
·         Pengkajian saraf kranial :
......................................................................................................................................................
..................................................

·         Pemeriksaan refleks :

......................................................................................................................................................
..................................................

b.      Pemeriksaan Penunjang

1.      Data laboratorium yang berhubungan
 Leukosit : 679
 Hemoglobin : 103
 Bilirubin total : 2,75
 Bilirubin direk : 2,14
 Bilirubin indirek : 0,57
 Gds : 455
 Hemotokrit : 6,79
 Glukosa : 280 mg/dl

2.      Pemeriksaan radiologi

......................................................................................................................................................
..................................................

3.      Hasil konsultasi

......................................................................................................................................................
..................................................

4.      Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

......................................................................................................................................................
..................................................
II. ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI/ANALISA
KEPERAWATAN

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO MASALAH KEPERAWATAN
Nyeri akut yang berhubungan dengan agen cedera fisik

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24
jam diharapkan pasien
dengan tingkat nyeri dapat
teratasi dengan kriteria
hasil:
1.nyeri yang dilaporkan
dari skala nyeri cukup berat
(2) menjadi skala sedang
2.ekspresi nyeri wajah dari
skala cukup berat (2)
menjadi skala sedang (3)
3.tidak bisa istirahat
dengan cukup berat dari
skala (2) menjadi skala
ringan (4)
V. IMPLEMENTASI
VI. EVALUASI
INTERVENSI
1.pengurangan kecemasan,
dengan:
-gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
-nyatakan dengan jelas
harapan terhadap perilaku
klien
-dorong keluarga untuk
mendampingi klien dengan
cara tepat
-dorong verbalisasi perasaan
presepsi dan ketakutan
-kontrol stimulus untuk
kebutuhan klien secara tepat
-kaji untuk verbal dan non
verbal kecemasannya