DO SPM 2020 (DRAFT SPM (Revisi Target Perbup)

BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR

PERATURAN BUPATI JOMBANG
NOMOR : .... TAHUN 2019
TENTANG
PENETAPAN TARGET INDIKATOR DAN DEFINISI OPERASIONAL DALAM

STANDAR TEKNIS PEMENUHAN MUTU PELAYANAN DASAR
PADA STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN
DI KABUPATEN JOMBANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI JOMBANG,
Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2 ayat (3) Peraturan

Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan, perlu menetapkan Peraturan Bupati Jombang
tentang Penetapan Target Indikator dan Definisi Operasional dalam
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten Jombang;
b. Bahwa untuk memudahkan pengukuran capaian kinerja Standar
Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan maka perlu penetapan
target Indikator dan Definisi Operasional dalam Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada SPM Bidang Kesehatan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah.

3. Peraturan Pemerintah Nomor 18 tahun 2016 tentang Perangkat Daerah.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang standar Pelayanan
Minimal;
i
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan.
6. Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2009 tentang Rencana Pembangunan

Jangka Panjang Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2005-2025
(Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2009 Nomo2 7/E)
7. Peraturan Daerah Jombang Nomor 8 tahun 2016 tentang Pembentukan

dan Susunan Perangkat Daerah
8. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 24 Tahun 2016 Tentang

Tugas Pokok dan Fungsi Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI JOMBANG TENTANG

PENETAPAN TARGET INDIKATOR DAN DEFINISI
OPERASIONAL DALAM STANDAR TEKNIS
PEMENUHAN MUTU PELAYANAN DASAR PADA
STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG
KESEHATAN DI KABUPATEN JOMBANG.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati Jombang ini, yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Jombang.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Jombang.
3. Bupati adalah Bupati Jombang.
4. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten
Jombang.
5. Standar Pelayanan Minimal yang selanjutnya disingkat SPM
Bidang Kesehatan adalah merupakan ketentuan mengenai
jenis dan mutu pelayanan dasar minimal bidang kesehatan
ii
yang merupakan urusan pemerintahan wajib yang berhak
diperoleh setiap warga negara.
6. Standar Teknis SPM bidang kesehatan adalah ketentuan
standar jumlah dan kualitas barang dan/atau jasa,
personal/sumber daya manusia kesehatan dan petunjuk teknis
atau tata cara pemenuhan standar dari masing-masing jenis
dan mutu pelayanan dasar SPM Bidang Kesehatan.
7. Target Indikator SPM adalah suatu nilai yang harus dicapai
dalam pelaksanaan indikator SPM pada kurun waktu tertentu,
dan dalam suatu wilayah kerja.
8. Indikator SPM adalah kegiatan Pelayanan Dasar Minimal
Bidang Kesehatan
9. Pelayanan Dasar Minimal Bidang Kesehatan adalah
pelayanan publik untuk memenuhi kebutuhan dasar kesehatan
warga Negara.
10. Warga negara adalah setiap individu di wilayah kabupaten

jombang yang berhak menerima layanan dasar dalam SPM
kesehatan.
Pasal 2
1. SPM Kesehatan terdiri atas SPM urusan Wajib dan SPM
Urusan Tambahan sesuai Kebutuhan.
2. SPM urusan Wajib terdiri atas :
a. Pelayanan kesehatan ibu hamil;
b. Pelayanan kesehatan ibu bersalin;
c. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir;
iii
d. Pelayanan kesehatan balita;
e. Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar;
f. Pelayanan kesehatan pada usia produktif;
g. Pelayanan kesehatan pada usia usia lanjut;
h. Pelayanan kesehatan penderita hipertensi;
i. Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus;
j. Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat;
k. Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis; dan
l. Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi virus

yang melemahkan daya tahan tubuh manusia (Human
Immunodeficiency Virus).
yang bersifat peningkatan/promotif dan
pencegahan/preventif.
3. SPM urusan Tambahan sesuai kebutuhan terdiri atas :
a. Desa Siaga Purnama Mandiri;
b. Posyandu Purnama Mandiri;
c. PHBS Tatanan Rumah Tangga Sehat;
d. Cakupan Klinik sanitasi;
e. Cakupan pembinaan kelompok/klub olah raga;
f. Cakupan pembinaan kelompok pekerja;
g. Persentase pelayanan kesehatan ibu nifas;
h. Pelayanan pemeriksaan berkala siswa tingkat SD
sederajat;
i. Pelayanan pemeriksaan berkala siswa tingkat dasar
SMP/ sederajat;
iv
j. Pelayanan pemeriksaan berkala siswa tingkat dasar
SMA/ sederajat;
k. Cakupan ibu hamil mendapat 90 tablet Fe;
l. Bayi yang mendapat ASI Eksklusif;
m. Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan;
n. Ibu hamil KEK yang ditangani;
o. Desa/kelurahan UCI;
p. Cakupan baduta yang memperoleh imunisasi Booster;
q. Cakupan desa/kelurahan mengalami KLB yang
dilakukan penyelidikan epidemiologi <24 jam;
r. Rumah/bangunan yang bebas jentik nyamuk Aedes;
s. Pemeriksaan kontak intensif kusta;
t. Penderita DBD yang ditangani;
u. Penemuan penderita diare yang ditangani;
v. Cakupan posbindu;
w. Peserta prolanis aktif;
x. Keluarga rawan yang mendapat keperawatan
kesehatan masyarakat (Home Care);
y. Puskesmas terakreditasi;
z. Ketersediaan obat sesuai kebutuhan;
aa. Penyuluhan keamanan pangan (Penerbitan Sertifikat
Keamanan Pangan).
4. Pelayanan yang bersifat peningkatan/promotif dan
pencegahan/preventif sebagaimana dimaksud ayat (3)
mencakup :
v
a. peningkatan kesehatan;
b. perlindungan spesifik;
c. diagnosis dini dan pengobatan tepat;
d. pencegahan kecacatan; dan
e. rehabilitasi.
5. Pelayanan dasar pada SPM Kesehatan dilaksanakan pada

fasilitas pelayanan kesehatan baik milik pemerintah pusat,
pemerintah daerah, maupun swasta.
6. Pelayanan dasar sebagaimana diamksud pada ayat (5)

dilaksanakan oleh tenaga kesehatan sesuai dengan
kompetensi dan kewenangan.
7. Selain oleh tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (6) untuk jenis pelayanan dasar tertentu dapat
dilakukan oleh kader kesehatan terlatih di luar fasilitas
pelayanan kesehatan di bawah pengawasan tenaga
kesehatan.
BAB II
STANDAR PELAYANAN DAN TATA CARA
PEMENUHAN STANDAR
Pasal 3
1. Pemerintah Daerah wajib memenuhi mutu pelayanan
setiap jenis pelayanan dasar pada SPM bidang kesehatan.
2. Mutu pelayanan setiap jenis palayanan dasar pada SPM

urusan Wajib sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan dalam standar teknis yang terdiri atas :
vi
a. Standar jumlah dan kualitas barang dan/atau jasa;
b. Standar jumlah dan kualitas personel/sumber daya
manusia kesehatan; dan
c. Petunjuk teknis atau tata cara pemenuhan standar.
3. Mutu pelayanan setiap jenis palayanan dasar pada SPM

urusan Tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan dalam standar teknis yang terdiri atas :
a. Pernyataan standar;
b. Langkah-langkah kegiatan;
c. Sumber Daya Manusia yang memberikan layanan
dasar SPM bidang kesehatan.
4. Standar teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada

SPM Bidang Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dan (3) tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
Pasal 4
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang dalam
pemenuhan mutu pelayanan setiap jenis pelayanan dasar pada
SPM kesehatan tercanum dalam lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
Pasal 5
Perhitungan pembiayaan pelayanan dasar pada SPM Kesehatan
memperhatikan berbagai sumber pembiayaan agar tidak terjadi
vii
duplikasi anggaran.
Pasal 6
Pelaksanaan pelayanan dasar sebagaiman dimaksud dalam pasal
3 ayat (2) dicatat dan dilaporkan kepada pemerintah daerah
kabupaten, pemerintah daerah provinsi, dan Menteri Kesehatan
secara berjenjang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
BAB III
MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 7
Pemerintah Daerah melakukan monitoring dan evaluasi serta
pembinaan dan pengawasan secara berjenjang sesuai dengan
kewenangan masing-masing.
BAB IV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 8
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkannya
pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kabupaten Jombang.
Ditetapkan di Jombang
Pada tanggal Oktober 2019
BUPATI JOMBANG,
viii
MINDJIDAH WAHAB
Diundangkan di Jombang
Pada tanggal Oktober 2019
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN JOMBANG
AKH. JAZULI
BERITA DAERAH KABUPATEN JOMBANG TAHUN 2019 NOMOR /E
Lampiran
Peraturan Bupati Jombang Nomor
xxx Oktober 2019 tentang
Penetapan Target Indikator Dan
Definisi Operasional Dalam
Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan Di Kabupaten Jombang
PENETAPAN TARGET INDIKATOR DAN DEFINISI OPERASIONAL DALAM

STANDAR TEKNIS PEMENUHAN MUTU PELAYANAN DASAR PADA STANDAR
PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN DI KABUPATEN JOMBANG
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kesehatan merupakan kebutuhan dasar setiap manusia. Seseorang tidak bisa
memenuhi seluruh kebutuhan hidupnya jika berada dalam kondisi tidak sehat. Sehingga
kesehatan merupakan modal setiap individu untuk meneruskan kehidupannya secara
ix
layak. Pemerintah mempunyai tanggung jawab untuk menjamin setiap warga negara
memperoleh pelayanan kesehatan yang berkualitas sesuai dengan kebutuhan.
Sebagai suatu kebutuhan dasar, setiap individu
bertanggung jawab untuk memenuhi kebutuhan hidup dirinya dan orang-orang yang
menjadi tanggung jawabnya, sehingga pada dasarnya pemenuhan kebutuhan masyarakat
terhadap kesehatan adalah tanggung jawab setiap warganegara.
Dalam rangka penerapan SPM Bidang Kesehatan diperlukan Standar Teknis SPM
yang menjelaskan langkah operasional pencapaian SPM Bidang Kesehatan di tingkat
Kabupaten Jombang sebagai acuan bagi Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang dengan
memperhatikan potensi dan kemampuan daerah.
Penerapan SPM bidang kesehatan perlu ditetapkan Target Kinerja, sebagai acuan
dalam pengukuran kinerja dan tolak ukur dalam upaya perbaikan kinerja. Penekanan SPM
bidang kesehatan berfokus pada pelayanan promotif dan preventif, sementara program
program kesehatan yang selama ini dianggarakan lebih berfokus pada pelayanan kuratif
dan rehabilitatif. Sehingga pada penerapan SPM bidang kesehatan khususnya di
Kabupaten Jombang ada rasionalisasi proporsi alokasi anggaran kesehatan, untuk
pembiayaan dan pelayanan program Promotif dan Preventif, juga diimbangi dengan
alokasi anggaran untuk pelayanan pelayanan yang bersifat kuratif dan rehabilitatif.
B. Tujuan dan Sasaran
Penetapan Target Indikator dan Definisi Operasional SPM ini bertujuan untuk
memberikan kemudahan dan kejelasan kepada pemerintah daerah dalam mengukur
capaian kinerja dalam pelaksanaan SPM Bidang Kesehatan di Kabupaten Jombang.
Sasaran dari Penetapan Target Indikator dan Definisi Operasional SPM ini adalah
untuk memberikan pedoman kepada pemerintah daerah terkait penerapan SPM Bidang
x
Kesehatan dan kebijakan pelaksanaan urusan pemerintahan bidang kesehatan berdasarkan
Permenkes Nomor 4 Tahun 2019 dan Peraturan Pemerintah Nomor 2 tahun 2018.
C. Pengertian
Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan :
11. Standar Pelayanan Minimal (SPM) bidang kesehatan adalah merupakan ketentuan
mengenai jenis dan mutu pelayanan dasar minimal bidang kesehatan yang merupakan
urusan pemerintahan wajib yang berhak diperoleh setiap warga negara.
12. Standar Teknis SPM bidang kesehatan adalah ketentuan standar jumlah dan kualitas
barang dan/atau jasa, personal/sumber daya manusia kesehatan dan petunjuk teknis
atau tata cara pemenuhan standar dari masing-masing jenis dan mutu pelayanan dasar
SPM Bidang Kesehatan.
13. Target Indikator SPM adalah suatu nilai yang harus dicapai dalam pelaksanaan
indikator SPM pada kurun waktu tertentu, dan dalam suatu wilayah kerja.
14. Indikator SPM adalah kegiatan Pelayanan Dasar Minimal Bidang Kesehatan
15. Pelayanan Dasar Minimal Bidang Kesehatan adalah pelayanan publik untuk
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan warga Negara.
16. Mutu Pelayanan dasar minimal Bidang Kesehatan adalah ukuran kuantitas dan
kualitas barang dan/atau jasa kebutuhan dasar kesehatan serta pemenuhan sesuai
standar teknis agar hidup secara layak.
17. Urusan pemerintahan wajib bidang kesehatan adalah urusan pemerintahan bidang
kesehatan yang wajib diselenggarakan oleh pemerintah daerah Kabupaten Jombang.
18. Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan
Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan
Daerah.
xi
19. Penduduk adalah Warga Negara Indonesia dan Orang Asing yang bertempat tinggal
di Kabupaten Jombang.
D. Ruang Lingkup
Penetapan Target Indikator Dan Definisi Operasional Dalam Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
Di Kabupaten Jombang meliputi:
1. Target Indikator SPM Bidang kesehatan
2. Definisi Operasional Indikator SPM Bidang Kesehatan,
3. Standar jumlah dan kualitas barang dan/atau jasa;
4. Petunjuk teknis atau tata cara pemenuhan standar, untuk setiap jenispelayanan dasar
pada SPM bidang Kesehatan, di di tingkat Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
xii
BAB II
TARGET INDIKATOR SPM URUSAN WAJIB
MENURUT PERMENKES NOMOR 4 TAHUN 2019
TENTANG STANDAR TEKNIS PEMENUHAN MUTU PADA PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN
INDIKATOR TARGET SUMBER

NO FORMULA PERHITUNGAN
SPM 2019 2020 2021 2022 2023 2024 DATA
1 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan a) PWS Ibu
Kesehatan Ibu K4 di fasilitas pelayanan kesehatan milik b) LB3 KIA
Hamil pemerintah dan swasta c) SIMPUS
Persentase ibu hamil
= d) Kohort Ibu
mendapatkan X 100%
Jumlah semua ibu hamil di wilayah
pelayanan ibu hamil
Kabupaten/kota tersebut dalam kurun waktu
yang sama
2 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan a) LB 3 KIA
Kesehatan Ibu Persentase ibu pelayanan persalinan sesuai standar di fasilitas b) Laporan
Bersalin bersalin pelayanan kesehatan Persalinan
mendapatkan = X 100% c) SIMPUS dan
pelayanan Jumlah semua ibu bersalin yang ada di wilayah SIRS
persalinan Kabupaten/kota tersebut dalam kurun waktu d) Kohort Ibu
satu tahun
3 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yang a) Kohort Bayi
Persentase bayi
Kesehatan Bayi mendapatkan pelayanan kesehatan bayi baru b) MTBM
baru lahir
Baru Lahir lahir sesuai dengan standar c) PWS KIA
mendapatkan
(Bayi)
pelayanan = X 100%
Jumlah semua bayi baru lahir di wilayah d) SIMPUS
kesehatan bayi
Kabupaten/kota tersebut dalam kurun waktu /SIRS
baru lahir
satu tahun
1
SPM 2019 2020 2021 2022 2023 2024 DATA
4 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah balita usia 0-59 bulan yang a) PWS Anak
Kesehatan Balita Persentase anak b) LB 3 KIA
mendapatkan pelayanan kesehatan balita
usia 0-59 bulan c) MTBS
sesuai dengan standar dalam kurun waktu satu
yang mendapatkan d) Kohort Balita
tahun
pelayanan = X 100% e) Buku KIA
kesehatan balita f) Laporan
Jumlah balita 0-59 bulan yang ada di wilayah
sesuai standar SDIDTK
kerja dalam kurun waktu satu tahun yang sama
5 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah anak usia pendidikan dasar kelas 1 dan a) Data Skrining
Kesehatan pada 7 yang mendapatkan pelayanan skrining Klas 1 dan 7
Usia Pendidikan kesehatan di satuan pendidikan dasar Prog UKS
Persentase anak usia
Dasar b) Pemenuhan
pendidikan dasar
Jumlah semua anak usia pendidikan dasar kelas UKS Kit
yang mendapatkan = X 100%
1 dan 7 yang ada di wilayah kerja di wilayah disesuaikan
skrining kesehatan
Kabupaten/kota tersebut dalam kurun waktu 1 kebutuhan
sesuai standar
tahun ajaran Sasaran di
usulkan dalam
Penganggaran.
6 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah pengunjung usia 15-59 tahun Skrining
Kesehatan pada mendapatkan pelayanan skrining kesehatan dilaksanakan :
Usia Produktif sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun a) Skring Klas 10
SMA (-IVA)
Persentase warga b) Proyek skrining
negara usia 15-59 Jumlah warga negara usia 15-59 tahun yang penduduk usia di
tahun mendapatkan = ada di wilayah kerja dalam kurun waktu satu X 100% atas SMA
skrining kesehatan tahun yang sama mengusulkan dana
sesuai standar BOK dan JKN
c. Pemeriksaan
kesehatan Haji
d. ANC Terpadu (-
IVA)
7 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Persentase warga Jumlah pengunjung berusia 60 tahun keatas a) Pelayanan di
Kesehatan pada negara usia 60 yang mendapatkan pelayanan skrining Posy Lansia,
Usia Lanjut tahun keatas = kesehatan sesuai standar minimal 1 kali dalam X b) Pelayanan di
100% Posbindu
mendapatkan kurun waktu satu tahun
2
SPM 2019 2020 2021 2022 2023 2024 DATA
c) Pelayanan di
Jumlah semua penduduk ber usia 60 tahun Poli Lansia
skrining kesehatan
keatas yang ada di wilayah Kabupaten/kota Puskesmas
sesuai standar
tersebut dalam kurun waktu satu tahun
perhitungan
8 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah penderita Hipertensi yang mendapatkan a) LB 1
Kesehatan pelayanan kesehatan sesuai standar dalam kurun Puskesmas
Penderita waktu satu tahun b) di Prolanis :
Hipertensi pasien datang sekali
Persentase penderita dalam 1 bulan diberi
Jumlah estimasi pederita hipertensi berdasar
Hipertensi pelayanan
= angka prevalensi kab/kota dalam kurun waktu X 100%
mendapatkan penanganan
satu tahun pada tahun yang sama
pelayanan kesehatan hipertensi
sesuai standar c) Data Simpus
kunjungan pasien
*) ( untuk di RS di
Poli Penyakit
Jantung)
9 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah penyandang DM yang mendapatkan a) Di RS di Poli
Kesehatan Persentase pelayanan kesehatan sesuai standar dalam penyakit Dalam
Penderita penyandang DM kurun waktu satu tahun b) LB1
Diabetes Melitus yang mendapatkan Puskesmas
= X 100%
(DM) pelayanan Jumlah penyandang DM berdasar angka c) Data SIMPUS
kesehatan sesuai prevalensi DM nasional di wilayah kerja
standar dalam kurun waktu satu tahun pada tahun yang
sama
10 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah ODGJ berat (psikotik) di wilayah kerja LB1 Kunjungan
Kesehatan Orang Persentase ODGJ kab/kota yang mendapatkan pelayanan Jiwa (Pelayanan
dengan berat yang kesehatan jiwa promotif preventif sesuai dalam gedung
Gangguan Jiwa mendapatkan standar dalam kurun waktu satu tahun dan Luar
(ODGJ) pelayananan gedung)
= X 100%
kesehatan jiwa Jumlah ODGJ berat (psikotik) yang ada di
sesuai standar wilayah kerja kab / kota dalam kurun waktu
satu tahun yang sama
11 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Persentase orang = Jumlah orang terduga TBC yang dilakukan X 100% a) Form TB 07 di
Kesehatan Orang terduga TB pemeriksaan penunjang dalam kurun waktu Puskesmas, RS,
terduga mendapatkan satu tahun Klinik dan
3
SPM 2019 2020 2021 2022 2023 2024 DATA
Tuberculosis Poskestren
(TB) pelayananan TB Jumlah orang yang terduga TBC dalam kurun
sesuai standar waktu satu tahun yang sama

12 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah orang beresiko terinfeksi HIV yang a) Poli VCT
Kesehatan Orang mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar b) Mobile VCT
dengan Resiko Persentase orang di fasyankes dalam kurun waktu satu tahun c) PPIA
terinfeksi HIV beresiko terinfeksi dalam kurun waktu satu tahun d) Poli IMS
HIV mendapatkan e) Kolaborasi TB
pemeriksaan HIV = X 100%
Jumlah orang beresiko terinfeksi HIV yang -HIV
sesuai standar ada di satu wilayah kerja pada kurun waktu
4
BAB III
INDIKATOR SPM URUSAN TAMBAHAN SESUAI KEBUTUHAN
BIDANG KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG
TAHUN 2019-2024
No PENANGGUNG DEFINISI TARGET TAHUNAN SUMBER

INDIKATOR FORMULA PERHITUNGAN
JAWAB OPERASIONAL 2019 2020 2021 2022 2023 2024 DATA
1 Desa Siaga Promosi dan Desa yang 42% 44% 46% 48% 50% 50% Jumlah desa siaga Laporan
Purnama Pemberdayaan memenuhi Purnama Mandiri Tahunan
Mandiri Masyarakat kriteria desa siaga Desa Siaga Promkes
Purnama Purnama = x 100%
Mandiri Mandiri
dibandingkan Jumlah semua
dengan jumlah desa siaga yang ada
desa siaga yang
dibentuk/yang
ada.
2 Posyandu Promosi dan Posyandu yang 88% 90% 93% 95% 97% 99% Jumlah Posyandu Laporan
Purnama Mandiri Pemberdayaan diukur dengan Persentase Purnama Mandiri Tahunan
Masyarakat Pedoman Telaah Posyandu = x 100% Promkes
Kemandirian Purnama
Posyandu (Versi Mandiri Jumlah seluruh
Jatim) dengan Posyandu
skor minimal 75.
3 PHBS tatanan Promosi dan Persentase 59% 61% 63% 65% 67% 69% Persentase Jumlah Rumah Laporan
Rumah Tangga Pemberdayaan Rumah Tangga PHBS Tangga yang telah Bulanan
Sehat Masyarakat yang telah Tatanan memenuhi semua dan/atau
melaksanakan Rumah indikator PHBS Laporan
semua indikator Tangga tatanan Rumah Tahunan
PHBS Tangga dalam satu Promkes
kurun waktu
tertentu
= x 100%
Jumlah Rumah
5
Tangga yang di
Survey PHBS
dalam kurun waktu
sama
4 Cakupan Klinik Kesehatan Kegiatan 20% 20% 20% 20% 20% 20% Jumlah Kunjungan Laporan
sanitasi Lingkungan, Pemberian klien Klinik Bulanan
Kesehatan Kerja dan Konseling dan sanitasi, dalam Kesling
Olah Raga tindak lanjut wilayah kerja pada (google.
(misal kunjungan kurun waktu drive)
rumah, dll.) tertentu.
terhadap Klien Cakupan = x 100%
guna menganalisa Klinik
sebab-sebab Sanitasi Jumlah Kunjungan
terjadinya klien / pasien
penyakit serta penyakit berbasis
upaya lingkungan, dalam
pemecahannya. wilayah kerja pada
kurun waktu
tertentu
dari jumlah kunjungan pasien penyakit berbasis
lingkungan
5 Cakupan Kesehatan Jumlah 30% 35% 40% 45% 50% 55% Cakupan Jumlah
pembinaan Lingkungan, kelompok/klub pembinaan kelompok/klub Laporan
kelompok/ klub Kesehatan Kerja dan olahraga yang kelompok/ olah raga yang Bulanan
olah raga Olah Raga dibina di wilayah klub olah dibina di dalam Google
kerja. raga wilayah kerja pada Drive
Kelompok/klub kurun waktu
olah raga adalah tertentu
kelompok olahraga = x 100%
di sekolah, klub
jantung sehat, klub Jumlah
senam asma, kelompok/klub
kelompok senam olah raga yang ada
usila, kelompok di dalam wilayah
senam ibu hamil, kerja pada kurun
kelompok senam waktu tertentu
diabetes, kelompok
6
senam
osteoporosis, klpk
kebugaran jemaah
haji, klub fitness &
kelompok
olahraga/ latihan
fisik lainnya.
Pembinaan
kelompok/ klub
olahraga meliputi:
pendataan
kelompok/ klub
olahraga, pemerik
saan kesehatan &
penyuluhan
kesehatan
olahraga.
6 Cakupan Kesehatan Jumlah kelompok 40% 42% 44% 46% 48% 50% Jumlah kelompok Laporan
pembinaan Lingkungan, pekerja yang pekerja yang dibina Bulanan
kelompok pekerja Kesehatan Kerja dan dibina di wilayah di dalam wilayah Google
Olah Raga kerja. Kelompok kerja pada kurun Drive
pekerja meliputi waktu tertentu
pekerja formal Cakupan
= x 100%
dan informal. pembinaan
kelompok Jumlah kelompok
pekerja pekerja yang ada di
dalam wilayah kerja
pada kurun waktu
tertentu
7 Persentase Kesehatan Keluarga Persentase Jumlah 100% 100% 100% 100% 100% 100% Persentase Jumlah Pelayanan a) Kohort
Pelayanan dan Gizi ibu nifas mendapat Pelayanan ibu ibu nifas sesuai Ibu
Kesehatan Ibu pelayanan nifas sesuai standart di wilayah b) PWS Ibu
Nifas kesehatan nifas standar kerja dalam kurun c) SIMPUS
sesuai standar waktu tertentu.
7
minimal 3 kali = x 100%
dengan distribusi
pada 6 jam post
partum sampai 3
hari minimal 1
kali, 4 hari -28 hari
minimal 1 kali dan
28 hari - 42 hari Jumlah sasaran ibu
minimal 1 kali di nifas 0-42 hari
wilayah kerja yang ada di wilayah
dalam kurun waktu kerja dalam kurun
tertentu dibanding waktu yang sama.
dengan Jumlah
sasaran ibu nifas
yang ada di
wilayah kerja
selama kurun
waktu yg sama.
8 Pelayanan Kesehatan Keluarga Persentase Jumlah 100% 100% 100% 100% 100% 100% Persentase Jumlah siswa
Pemeriksaan dan Gizi siswa tingkat SD/ Pelayanan tingkat SD/ a) Laporan
Berkala siswa sederajad kelas 2-6 Pemeriksaan sederajad kelas 2-6 Bulanan
tingkat SD yg mendapat Berkala siswa yang mendapat UKS
sederajat pelayanan tingkat SD/ pelayanan kesehatan b) Kohort
kesehatan sederajat pemeriksaan berkala UKS
pemeriksaan sesuai standar c)
berkala sesuai minimal 1 kali SIMPUS
standar minimal 1 dalam periode
kali periode tertentu dalam satu
tertentu dalam 1 wilayah kerja.
wilayah kerja = x 100%
dibanding dengan
Jumlah Sasaran Jumlah Sasaran
seluruh siswa seluruh siswa
tingkat SD/ Tingkat SD/
sederajat kelas 2-6 sederajat kelas 2-6
yg ada di wilayah yang ada di wilayah
kerja pada periode
8
kerja pada periode yang sama.
yg sama.
9 Pelayanan Kesehatan Keluarga Perbandingan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah siswa
Pemeriksaan dan Gizi antara Jumlah tingkat a) Laporan
Berkala siswa siswa tingkat SMP/sederajat kelas Bulanan
tingkat Dasar SMP/sederajat 8-9 yang mendapat UKS
SMP/ sederajat yang mendapat pelayanan kesehatan b) Kohort
pelayanan pemeriksaan berkala UKS
kesehatan sesuai standar c)
Pelayanan
pemeriksaan minimal 1 kali SIMPUS
Pemeriksaan
berkala sesuai periode tertentu
Berkala siswa
standar minimal 1 dalam satu wilayah
tingkat Dasar
kali periode kerja
SMP/ sederajat
tertentu dalam satu = x 100%
wilayah kerja
dengan Jumlah Jumlah sasaran
sasaran seluruh seluruh siswa
siswa tingkat tingkat
SMP/sederajad SMP/sederajad kelas
kelas 8-9 yang ada 8-9 yang ada di
di wilayah kerja wilayah kerja dan
dan pada periode pada periode yang
yang sama. sama.
10 Pelayanan Kesehatan Keluarga Perbandingan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah siswa a) Laporan
Pemeriksaan dan Gizi antara Jumlah Pelayanan tingkat Bulanan
Berkala siswa siswa tingkat Pemeriksaan SMA/sederajad UKS
tingkat Lanjutan SMA/sederajat Berkala siswa kelas 11-12 yang b) Kohort
(SMA)/ sederajat yang mendapat tingkat mendapat pelayanan UKS
pelayanan Lanjutan kesehatan c)
kesehatan (SMA)/ pemeriksaan berkala SIMPUS
pemeriksaan sederajat sesuai standar
berkala sesuai minimal 1 kali
standar minimal 1 periode tertentu
kali periode dalam satu wilayah
9
tertentu dalam kerja
satu wilayah kerja
dengan Jumlah = x 100%
sasaran seluruh
siswa tingkat Jumlah sasaran
SMA/sederajad seluruh siswa
kelas 11-12 yang tingkat
ada di wilayah SMA/sederajad
kerja dan pada kelas 11-12 yang
periode yang ada di wilayah kerja
sama. dan pada periode
yang sama.
11 Cakupan Bumil Kesehatan Keluarga Ibu hamil yang 91,5% 92% 92,5% 93% 93,5% 94% Jumlah ibu hamil Laporan
mendapat 90 dan Gizi mendapat 90 yang mendapat 90 PGZ
tablet Fe tablet Fe table Fe selama Laporan
(suplemen zat periode PGZ
besi) selama kahamilannya pada
periode wilayah dan kurun
kehamilannya di waktu tertentu
satu wilayah kerja Cakupan
= x 100%
pada kurun waktu Bumil
tertentu mendapat 90 Jumlah ibu hamil
tablet Fe pada wilayah dan
kurun waktu yang
sama
12 Bayi yang Kesehatan Keluarga Bayi yang 84% 84% 84,5% 84,5% 85% 85% Cakupan Jumlah bayi usia 0-6 Laporan
mendapat ASI dan Gizi mendapat ASI Bayi bulan yang PGZ
Eksklusif eksklusif ádalah Mendapat mendapat ASI saja
bayi yang hanya ASI Eksklusif = x 100%
mendapat ASI
saja sejak lahir Jumlah bayi 0 - 6
sampai usia 6 bulan yang diperiksa
bulan di satu
wilayah kerja
pada kurun waktu
tertentu.
10
13 Cakupan Balita Kesehatan Keluarga Balita Gizi Buruk 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah balita Gizi Laporan
Gizi Buruk dan Gizi Yang ditangani di Buruk yang dirawat PGZ
Mendapat sarana pelayanan Cakupan
Perawatan kesehatan sesuai Balita Gizi = x 100%
tatalaksana gizi Buruk Jumlah semua balita
buruk di satu Mendapat yang ditemukan
wilayah kerja perawatan
pada kurun waktu
tertentu.
14 Ibu Hamil KEK Kesehatan Keluarga Ibu hamil KEK 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah ibu Hamil Laporan
yang ditangani dan Gizi yang ditangani KEK yang ditangani PGZ
dan mendapat Ibu Hamil pada kurun waktu
pelayanan KEK yang tertentu
kesehatan yang ditangani
= x 100%
terdapat disatu
wilayah kerja Jumlah ibu Hamil
pada kurun waktu KEK yang ada
tertentu dalam kurun waktu
yang sama
15 Desa/ Kelurahan Surveylans dan Desa/Kelurahan 88% 90% 92% 100% 100% 100% Jumlah
UCI Imunisasi dimana ≥80% desa/kelurahan UCI Laporan
dari jumlah bayi dalam satu wilayah Bulanan
yang ada di desa Cakupan dan kurun waktu UCI
tersebut sudah Desa/Kelurah tertentu
mendapat an UCI = x 100%
imunisasi dasar
lengkap dalam Jumlah
waktu satu tahun. desa/kelurahan yang
ada dalam satu
wilayah dan pada
kurun waktu yang
sama
16 Cakupan Baduta Surveylans dan Anak usia 18-24 >95% >95% >95% >95% >95% >95% Cakupan Jumlah anak usia Laporan
yang Memperoleh Imunisasi bulan yang Baduta yang 18-24 bulan yang Bulanan
Imunisasi Booster mendapatkan Memperoleh mendapatkan Imunisasi
imunisasi DPT- Imunisasi imunisasi DPT-HB- Booster
HB-Hib dan Booster Hib dan Campak Batita
11
Campak di suatu dalam satu wilayah
wilayah kerja kerja dan kurun
pada kurun waktu waktu tertentu.
tertentu. = x 100%
Jumlah anak usia
18-24 bulan, dalam
satu wilayah kerja
dan pada kurun
waktu yang sama
17 Cakupan Surveylans dan Desa atau 100% 100% 100% 100% 100% 100% Cakupan Jumlah KLB di Laporan
Desa/Kelurahan Imunisasi Kelurahan Desa/ desa/kelurahan yang KLB 24
Mengalami KLB mengalami Kelurahan ditangani < 24 jam Jam (W1)
yang dilakukan Kejadian Luar Mengalami dalam kurun waktu
Penyelidikan Biasa (KLB) yang KLB yang tertentu
Epdemiologi < 24 dilakukan PE < dilakukan = x 100%
Jam 24 Jam terhadap Penyelidikan
KLB pada kurun Jumlah KLB di
Epdemiologi desa/kelurahan yang
waktu tertentu. < 24 Jam terjadi dalam kurun
waktu yang sama.
18 Rumah/ bangunan Pencegahan dan Rumah/bangunan >95% >95% >95% >95% >95% >95% Jumlah Laporan
yang bebas jentik Pengendalian yang telah rumah/bangunan
nyamuk Aedes Penyakit Menular diperiksa jentik yang bebas jentik Bulanan
dan disimpulkan nyamuk Aedes di
telah bebas jentik suatu wilayah kerja
P2 DBD
Rumah/
nyamuk Aedes bangunan pada kurun waktu
Aegypti di satu yang bebas tertentu
wilayah tertentu jentik = x 100%
pada kurun waktu nyamuk
tertentu (1 tahun) Jumlah
Aides rumah/bangunan
yang diperiksa di
wilayah kerja dan
pada kurun waktu
yang sama
19 Pemeriksaan Pencegahan dan Jumlah persentase 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pemeriksaan Penderita kusta yang Laporan
kontak intensif penanggulangan penderita kusta yg Kontak RFT 2-5 thn yang
12
kusta Penyakit Menular RFT 2-5 thn yang dikontak intensif P2 Kusta
dikontak intensif = x 100%
Intensif Kusta
Jml. Penderita kusta
yang RFT 2-5 tahun
20 Penderita DBD Pencegagahn dan Presentase 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah penderita SIMPUS,
yang Ditangani Pengendalian penderita DBD DBD yang SIRS,KD
Penyakit Menular yang ditangani Ditangani sesuai RS, dan
sesuai standar di SOP di suatu KD-DBD
satu wilayah wilayah dalam
dalam waktu 1 Persentase waktu satu tahun
tahun Penanganan = x 100%
dibandingkan Penderita DBD
dengan jumlah Jumlah Penderita
penderita DBD DBD yang
yang Ditemukan di satu
ditemukan/dilapor wilayah dalam
kan dalam kurun waktu satu tahun
waktu 1 tahun yang sama.
yang sama.
21 Penemuan Pencegahan dan Penemuan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah penderita Catatan
Penderita Diare Pengendalian Penyakit penderita diare diare yang datang Kader/
yang Ditangani Menular adalah jumlah dan dilayani di register
penderita diare yg sarana kesehatan penderita/
datang dan dilayani dan kader di satu LB1/Lapo
di Sarana wilayah tertentu. ran
Kesehatan dan Penemuan = x 100% Bulanan
Kader di suatu Penderita Diare dan
wilyah tertentu Jumlah perkiraan Klinik.
yang Ditangani penderita diare pada
dalam waktu 1
tahun suatu wilayah
tertentu dalam
waktu yang sama
(10% x 100% dari
angka kesakitan
diare x jumlah
penduduk)
13
22 Cakupan Pencegahan dan Desa yang 80% 85% 90% 95% 100% 100% Desa yang Profil
Posbindu Pengendalian mempunyai mempunyai PTM
Penyakit Tidak Posbindu dalam Posbindu dalam Tahunan
Menular dan wilayah kerja Cakupan wilayah kerja pada
Kesehatan Jiwa pada kurun waktu Posbindu kurun waktu tertentu
tertentu dibanding = x 100%
jumlah desa yang
ada di wilayah Jumlah desa yang
kerja pada kurun ada di wilayah kerja
waktu yang sama. pada kurun waktu
yang sama
23 Peserta Prolanis Pencegahan dan Jumlah peserta 50% 50% 50% 55% 60% 70% Jumlah Peserta Laporan
Aktif Pengendalian prolanis yang Prolanis yang Aktif Kegiatan
PenyakitTidak aktif Prolanis
Menular dan dibandingkan Cakupan = x 100%
Kesehatan Jiwa dengan jumlah Peserta
peserta Prolanis Prolanis Aktif Jumlah Peserta
yang terdaftar Prolanis aktif yang
pada kurun waktu terdaftar.
tertentu.
24 Keluarga rawan Pelayanan Kesehatan Keluarga rawan 40% 45% 50% 60% 70% 80% Keluarga Keluarga rawan
yang mendapat (Penderita Penyakit rawan yang mendapat Perawatan a).Form
keperawatan Manular & Tidak mendapat kesehatan dan
kesehatan Menular, termasuk perawatan masyarakat dalam Register
masyarakat Jiwa, ibu hamil kesehatan kurun waktu tertentu Keperawat
(Home Care) resiko tinggi & masyarakat an
KEK,Balita KEK, (Home Care) Kesehatan
miskin) yg dapat Masyaraka
perawatan di t dan
rumah oleh tim Register
terpadu PKM Kohort
(medis, paramedis, Keluarga
bidan, gizi, Binaan
kesling,dll sesuai Perkesmas
kebutu han), untuk .
penilaian b). Peserta
14
lingkungan = x 100% PBI
(keadaan rumah,
Jumlah keluarga
keluarga, keuang
rawan di Puskesmas
an) & pemeriksaan
pada kurun waktu
fisik (menilai
yang sama
keadaan awal,
deteksi penyakit,
respon terapi dll) di
wilayah kerja
Puskesmas pada
waktu tertentu.
Keluarga rawan
adalah keluarga
miskin yg punya
masalah kesehatan
25 Puskesmas Pelayanan Kesehatan Puskesmas yang 70% 80% 100% 100% 100% 100% Jumlah Seluruh Komisi
Terakreditasi terakreditasi Puskesmas Yang
Persentase Akreditasita
adalah Puskesmas terakreditasi
Puskesmas
yang telah = x 100% si,
yang
memiliki
Terakreditasi Jumlah Puskesmas Laporan
sertifikat
akreditasi yang yang ada di wilayah Tribulanan
dikeluarkan oleh kerja
Yankes
pihak yang
berwenang
26 Ketersediaan Obat Kefarmasian, Alkes Tersedianya obat 80% 85% 90% 92% 94% 95% Jumlah total item LPLPO,
sesuai kebutuhan dan Perbekalan untuk pelayanan obat, perbekkes, Kartu Stok
Kesehatan Rumah kesehatan dasar Ketersediaan reagen yang dan RKO
Tangga mengacu pada Obat terlaksana/diadakan/ (Rencana
Fornas Obat Tk.I diminta dalam Kebutuhan
dan SK Kadinkes kurun waktu Obat)
tentang Fornas di terntentu
Pelayanan = x 100%
Kesehatan Dasar
(Puskesmas)
Jumlah total item
15
obat, perbelkes,
reagen yang akan
diadakan/diminta
dalam kurun waktu
yang sama.
27 Penyuluhan Kefarmasian, Alkes Jumlah sertifikat 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah SPKP yang Data
Keamanan Pangan dan Perbekalan keamanan pangan diterbitkan pada jumlah
(Penerbitan Kesehatan Rumah yang diterbitkan tahun tersebut sertifikat
Sertifikat Tangga oleh Dinas Jumlah = x 100% yang
Keamanan Kesehatan Sertifikat diterbitkan
Pangan) PKP Jumlah SPKP yang
diusulkan pada
tahun tersebut
BUPATI JOMBANG,
MUNDJIDAH WAHAB
16
BAB IV
DEFINISI OPERASIONAL DAN PEMENUHAN MUTU PELAYANAN DASAR
STANDAR PELAYANAN MINIMAL
I. PELAYANAN WAJIB
1. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
a. Pernyataan Standar
Setiap ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar.
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib memberikan pelayanan kesehatan
ibu hamil sesuai standar kepada semua ibu hamil di wilayah Kabupaten Jombang
dalam kurun waktu kehamilan.
b. Pengertian
1) Pelayanan antenatal sesuai standar adalah pelayanan yang diberikan kepada ibu
hamil minimal 4 kali selama kehamilan dengan jadwal satu kali pada trimester
pertama, satu kali pada trimester kedua dan dua kali pada trimester ketiga yang
dilakukan oleh Bidan dan atau Dokter dan atau Dokter Spesialis Kebidanan baik
yang bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah maupun swasta yang
memiliki Surat Tanda Register (STR)
2) Yang disebut dengan standar pelayanan antenatal adalah pelayanan yang
dilakukan kepada ibu hamil dengan memenuhi kriteria 10 T yaitu :
a) Pengukuran berat badan.
b) Pengukuran tekanan darah.
c) Pengukuran Lingkar Lengan Atas/LILA.
d) Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri).
e) Penentuan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ).
f) Pemberian imunisasi sesuai dengan status imunisasi.
g) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet.
17
h) Tes Laboratorium.
i) Tatalaksana/penanganan kasus.
j) Temu wicara (konseling).

c. Definisi Operasional Capaian Kinerja
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang dalam memberikan
pelayanan kesehatan ibu hamil dinilai dari cakupan Pelayanan Kesehatan Ibu
Hamil sesuai standar di wilayah Kabupaten Jombang tersebut dalam kurun waktu
satu tahun.
d. Rumus Perhitungan Kinerja

Jumlah ibu hamil yang mendapatkan
pelayanan antenatal sesuai standar di
wilayah kerja kabupaten tersebut dalam
Persentase ibu hamil kurun waktu satu tahun (Nominator)
mendapatkan pelayanan ibu = X 100%
hamil Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah
Kabupaten tersebut dalam kurun waktu
satu tahun yang sama (denominator)
Catatan :
1) Nominator yang dihitung adalah ibu hamil yang telah selesai menjalani masa
kehamilannya (bersalin) di akhir tahun berjalan.
2) Ibu hamil yang belum selesai menjalani masal kehamilannya pada akhir tahun
berjalan tidak dihitung sebagai nominator akan tetapi dihitung sebagai
nominator dan denominator pada tahun berikutnya.
e. Contoh Perhitungan
1) Di Kabupaten ”A” terdapat 3 Puskesmas B, C, dan D. Terdapat estimasi 1000
ibu hamil dan dari hasil pendataan terdapat 750 ibu hamil. Adapaun rincian
yang berkunjung ke Puskesmas dan fasyankes swasta :
18
Jumlah Ibu Mendapat Keterangan
Mendapat
Lokasi Hamil di Pelayanan
Pelayanan
Pelayanan Kabupaten tidak sesuai
sesuai standar
(Proyeksi) standar
Puskesmas B, 350 150 100 100 ibu hamil
(data laporan tidak
termasuk dari mendapatkan
poskesdes, pelayanan sesuai
polindes, Pustu, standar misalnya
dan Fasyankes ibu hamil tidak
Swasta) mendapatkan
tablet tambah
darah.
Puskesmas C, 500 300 100 Fasyankes swasta
(data laporan termasuk rumah
termasuk dari sakit harus
poskesdes, melapor ke
polindes, Pustu, Puskesmas C
dan Fasyankes
Swasta)
Puskesmas D, 150 100 0 Tidak ada
(data laporan sasyankes swasta
termasuk dari di wilayah
poskesdes, Puskesmas D
polindes, Pustu,
dan Fasyankes
Swasta)
Total Kabupaten 1000 550 200
A (Total (X) (Y) (Z)
Puskesmas
B+C+D)
Capaian indikator ibu hamil yang mendapatkan pelayanan standar di Kab. A
= Y x 100%
X
= 550 x 100% = 55%

1000
19
Capaian SPM Kabupaten A untuk indikator pelayanan kesehatan ibu hamil
adalah 55%.
Catatan :
(i) Capaian SPM kabupaten A belum mencapai 100% yaitu 55%, sehingga
kabupaten A harus menganalisis penyebabnya seperti :
(a) Kurangnya informasi mengenai pelayanan antenatal
(b) Akses ke fasyankes sulit
(c) Pelayanan yang tidak terlaporkan dari jaringan dan fasyankes swasta
ke Puskesmas
(d) Ibu hamil mendapatkan pelayanan di fasyankes luar wilayah kerja
Kabupaten
(e) Kendala biaya
(f) Sosial budaya
Untuk dilakukan intervensi penyelesaian masalah sehingga pada
tahun berikutnya capaian SPM untuk indikator pelayanan kesehatan
ibu hamil mencapai 100%.
(ii) Ibu Hamil di luar wilayah kerja kabupaten tetap dilayani dan dicatat
tetapi tidak masuk sebagai cakupan pelayanan di kabupaten tersebut
melainkan dilaporkan ke Kabupaten sesuai dengan alamat tinggal ibu
hamil tersebut.
f. 1) Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/atau Jasa
No Barang Jumlah Fungsi

1. Vaksin Tetanus 1 ampul x Sejumlah Pencegahan
Difteri (Td); sasaran ibu Tetanus pada ibu
20
hamil/10 dan tetanus pada
(tergantung status bayi saat
imunisasi ibu) persalinan
2. Tablet tambah darah 90 tablet x jumlah - Pencegahan
ibu hamil anemia difisinensi
besi dan defisiensi
asam folat.
3. Alat deteksi risiko ibu hamil
a. Tes Kehamilan Sejumlah ibu hamil - Mengetahui hamil
atau tidak.
b. Pemeriksaan Hb Sejumlah ibu hamil - Mengetahui
anemia atau tidak.
c. Pemeriksaan Sejumlah ibu hamil - Mengetahui
golongan darah golongan darah
ibu hamil sebagai
persiapan mencari
pendonor darah
bila terjadi
komplikasi.
d. Pemeriksaan Sejumlah ibu hamil x - Mengetahui
glukoprotein urin 15% diabetes dan risiko
pre eklamsi dan
eklamsi.
4. Kartu ibu / rekam Sejumlah ibu hamil - Form rekam medis
medis ibu bagi ibu.
5. Buku KIA Sesuai Kebutuhan - Pencatatan
kesehatan ibu dan
anak sampai umur
6 tahun.
- Media KIE bagi
ibu dan
keluarganya
2) Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber Daya Manusia Kesehatan
Tenaga Kesehatan meliputi :
(a) Dokter / dokter spesialis kebidanan, atau
21
(b) Bidan, atau
(c) Perawat
g. Mekanisme Pelayanan :
1) Penetapan sasaran ibu hamil di wilayah Kabupaten Jombang dalam satu tahun
menggunakan data proyeksi BPS atau data riil yang diyakini benar, dengan
mempertimbangkan estimasi dari hasil survey/riset yang terjamin validitasnya,
yang ditetapkan oleh Kepala daerah.
2) Standar kuantitas adalah kunjungan 4 kali selama periode kehamilan (K4)
dengan kententuan :
(a) Satu kali pada trimester pertama
(b) Satu kali pada trimester kedua
(c) Dua kali pada trimester ketiga
3) Pemeriksaan kehamilan sesuai standar pelayanan antenatal.
2. Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
Setiap ibu bersalin mendapatkan pelayanan persalinan sesuai standar.
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib memberikan pelayanan Kesehatan
Ibu Bersalin sesuai standar kepada semua ibu bersalin di wilayah kerjanya dalam
kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
1) Pelayanan persalinan sesuai standar meliputi :

(a) Persalinan normal
(b) Persalinan komplikasi
2) Standar persalinan normal adalah Acuan Persalinan Normal (APN) sesuai

standar yaitu :
22
(a) Dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan.
(b) Tenaga penolong minimal 2 orang, terdiri dari :
(i) Dokter dan Bidan, atau
(ii) Dua orang Bidan, atau
(iii) Bidan dan Perawat.
3) Standar persalinan komplikasi mengacu pada Buku Saku Pelayanan Kesehatan

Ibu di fasilitas pelayanan kesehatan Dasar dan Rujukan.
pelayanan kesehatan ibu bersalin dinilai dari cakupan pelayanan kesehatan ibu
bersalin sesuai standar di wilayah kerjanya tersebut dalam kurun waktu satu tahun.

Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan
pelayanan persalinan sesuai standar di
fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah
Persentase ibu bersalin kerja kabupaten dalam kurun waktu satu
mendapatkan pelayanan = tahun X 100%
persalinan
Jumlah semua ibu bersalin di wilayah
kerja Kabupaten tersebut dalam kurun
waktu satu tahun yang sama
1) Kabupaten “D” terdiri dari 3 Puskesmas A, B, dan C. Terdapat 3.500 sasaran
ibu bersalin (proyeksi). Rincian ibu yang mendapatkan pelayanan ibu bersalin di
Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas pelayanan lainnya adalah sebagai
berikut :
Dilayani Keterangan
Jumlah Ibu
Dilayani Sesuai Tidak
Lokasi Pelayanan bersalin
Standar Sesuai
(proyeksi)
Standar
Puskesmas A 800 500 0
Bersalin oleh 0 20 Tidak dihitung,
tenaga kesehatan karena tidak
23
Dilayani Keterangan
Jumlah Ibu
Standar Sesuai
(proyeksi)
Standar
di Rumah bersalin di
fasyankes.
Tetapi dipakai
sebagai bahan
evaluasi dan
perencanaan
Puskesmas
selanjutnya.
Bersalin oleh 0 Tidak dihitung,
dukun tetapi sebagai
bahan evaluasi
dan perencanaan
berikutnya.
Bersalinan di 0 30 Tidak dihitung,
Polindes dan kecuali
poskesdes pemerintah
daerah
menjamin
polindes dan
poskesdes telah
dilengkapi SDM,
sarana dan
prasarana sesuai
standar
pelayanan
persalinan
Bersalin di fasilitas 200 0 Fasyankes
pelayanan primer dan
kesehatan swasta rujukan
melaporkan
pelayanan
persalinan ke
Puskesmas
sesuai dengan
wilayah
24
Dilayani Keterangan
Jumlah Ibu
Standar Sesuai
(proyeksi)
Standar
kerjanya.
Total Puskesmas A 800 700 50
Total Puskesmas B 1300 900 100
Total Puskesmas C 1400 1000 0
Kabupaten D 3.500 2.600 150
(Total Puskesmas (X) (Y) (Z)
A+B+C)
*) data bersalin di rumah, Polindes, poskesdes, oleh dukun dilaporkan ke
Puskesmas walaupun tidak dihitung dalam cakupan.
Capaian indikator Ibu Bersalin mendapat pelayanan standar di kabupaten “D”
= Y x 100%
X
= 2600 x 100% = 74,3%

3500
Capaian SPM Kabupaten “D” untuk indikator Pelayanan kesehatan Ibu Bersalin
adalah 74,3%.
Catatan :
(i) Capaian SPM kabupaten “D” belum mencapai 100% (74,3%), sehingga
kabupaten “D” harus menganalisis penyebabnya seperti :
(i) Kurangnya informasi mengenai pelayanan persalinan
(ii) Akses ke fasyankes yang sulit
(iii) Pelayanan yang tidak terlaporkan dari jaringan dan fasyankes
swasta ke puskesmas
(iv)Ibu bersalin mendapatkan pelayanan bukan oleh nakes dan atau tidak
di fasyankes
25
(v) Ibu bersalin mendapatkan pelayanan di luar wilayah kerja kabupaten
(vi)Kendala biaya
(vii) Sosial budaya
Untuk dilakukan intervensi penyelesaian masalah sehingga pada tahun
berikutnya capaian SPM untuk indicator pelayanan kesehatan ibu
bersalin mencapai 100%.
(ii) Ibu bersalin di luar wilayah kerja kabupaten tetap dilayani dan dicatat
melainkan dilaporkan ke Kabupaten sesuai dengan alamat tinggal ibu
bersalin tersebut.

1. Formulir partigraf Sejumlah sasaran ibu - Instrumen pemantauan
bersalin persalinan
2. Kartu Ibu (Rekam Terintegrasi dengan - Form rekam medis
Medis) ibu hamil bagi ibu
3. Buku KIA Terintegrasi dengan - Pencatatan kesehatan
ibu hamil ibu dan anak sampai
umur 6 tahun
- Media KIE bagi ibu
dan keluarganya
2) Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber daya manusia Kesehatan
Tenaga kesehatan meliputi :
(a) Dokter / dokter spesialis kebidanan dan kandungan, atau
(b) Bidan, atau
(c) Perawat
g. Mekanisme Pelayanan
26
1) Penetapan sasaran ibu bersalin di wilayah kabupaten dalam satu tahun
yang ditetapkan oleh Kepala daerah.
2) Pelayanan persalinan sesuai standar
3) Pelayanan persalinan komplikasi sesuai standar
3. Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir

Setiap bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan neonatal esensial sesuai
standar. Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib memberikan pelayanan
kesehatan bayi baru lahir kepada semua bayi usia 0-28 hari di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
1) Pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar adalah pelayanan yang
diberikan pada bayi usia 0-28 hari dan mengacu kepada Pelayanan Neonatal
Esensial sesuai yang tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25
Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak, dilakukan oleh Bidan dan atau
perawat dan atau Dokter dan atau Dokter Spesialis Anak yang memiliki Surat
Tanda Register (STR).
2) Pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar meliputi :

(a) Standar kuantitas
(b) Standar kualitas
pelayanan kesehatan bayi baru lahir dinilai dari cakupan jumlah bayi baru lahir
27
usia 0-28 hari yang mendapatkan pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai
standar di wilayah kerjanya dalam waktu satu tahun.

Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari
yang mendapatkan pelayanan kesehatan
bayi baru lahir sesuai dengan standar
Persentase bayi baru lahir dakam kurun waktu satu tahun
mendapatkan pelayanan = X 100%
kesehatan bayi baru lahir Jumlah sasaran bayi baru lahir di
wilayah Kabupaten tersebut dalam kurun
1) Kabupaten “A” terdiri dari 3 Puskesmas B, C, dan D. Terdapat 3.500 sasaran
bayi baru lahir (proyeksi). Rincian ibu yang mendapatkan pelayanan bayi baru
lahir di Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas pelayanan lainnya adalah
sebagai berikut :
Mendapat
Jumlah Bayi
Mendapat pelayanan
Baru Lahir di
Lokasi Pelayanan pelayanan tidak Keterangan
Kabupaetn
sesuai standar sesuai
(Proyeksi)
standar
Puskesmas B, 350 150 100 100 bayi beru
(data laporan lahir tidak
termasuk dari mendapatkan
poskesdes, pelayanan
polindes, Pustu, sesuai standar
Rumah sakit dan misalnya bayi
fasyankes baru lahir
swasta) tidak
mendapatkan
salep mata
antibiotik.
Puskesmas C, 500 300 100 Rumah Sakit
(data laporan dan Fasyankes
termasuk dari swasta harus
poskesdes, melapor ke
28
polindes, Pustu, Puskesmas C
Rumah sakit dan
fasyankes
swasta)
Puskesmas D, 150 100 0 Tidak ada
(data laporan fasyankes
termasuk dari swasta di
poskesdes, wilayah
polindes, Pustu) Puskesmas C
Total Kabupaten 1000 550 200
A (Total (X) (Y) (Z)
Puskesmas
B+C+D)
Capaian indikator bayi baru lahir yang mendapat pelayanan standar di
kabupaten “A”
= Y x 100%
X
= 550 x 100% = 55%

1000
Capaian SPM Kabupaten “A” untuk indikator Pelayanan kesehatan Bayi Baru
Lahir adalah 55%.
Catatan :
(i) Capaian SPM kabupaten “A” belum mencapai 100% yaitu 55%, sehingga
kabupaten “A” harus menganalisis penyebabnya seperti :
(a) Kurangnya informasi mengenai pelayanan bayi baru lahir
(b) Akses ke fasyankes yang sulit
ke puskesmas
29
(d) Bayi baru lahir mendapatkan pelayanan di luar wilayah kerja
kabupaten
(e) Kendala biaya
(f) Sosial budaya
berikutnya capaian SPM untuk indikator pelayanan bayi baru lahir
mencapai 100%.
(ii) Bayi baru lahir di luar wilayah kerja kabupaten tetap dilayani dan dicatat
melainkan dilaporkan ke Kabupaten sesuai dengan alamat tinggal bayi
baru lahir tersebut.
f. 1) Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan / atau Jasa

1. Vaksin Hepatitis B0 Sejumlah sasaran Pencegahan infeksi
Bayi Baru Lahir Hepatitis B
2. Vitamin K1 Injeksi Sejumlah sasaran Pencegahan perdarahan
Bayi Baru Lahir
3. Salep/tetes mata Sejumlah sasaran Pencegahan infeksi mata
antibiotik Bayi Baru Lahir
4. Formulir Bayi Baru Lahir Sejumlah sasaran - Pencatatan hasil
Bayi Baru Lahir pemeriksaan fisik Bayi
Baru Lahir
5. Formulir MTBM Sejumlah 3x - Pencatatan hasil
sasaran Bayi Baru pemeriksaan Bayi Baru
Lahir Lahir dengan
menggunakan
Pendekatan MTBM
untuk bayi sehat dan
sakit
6. Buku KIA Terintegrasi - Pencatatan kesehatan ibu
dengan Ibu Hamil dan anak sampai umur 6
30
tahun
- Media KIE bagi ibu dan
keluarganya
Tenaga Kesehatan meliputi :
(a) Dokter / dokter spesialis anak, atau
(b) Bidan, atau
(c) Perawat
1) Penetapan sasaran bayi baru lahir di wilayah kabupaten dalam satu tahun
yang ditetapkan oleh Kepala Daerah.
2) Standar kuantitas adalah kunjungan minimal 3 kali selama periode neonatal,
dengan ketentuan :
(a) Kunjungan Neonatal 1 (KN1) 6 - 48 jam
(b) Kunjungan Neonatal 2 (KN2) 3 - 7 hari
(c) Kunjungan Neonatal 3 (KN3) 8 - 28 hari
3) Standar Kualitas :
(a) Pelayanan Neonatal Esensial saat lahir (0-6 jam)
Perawatan neonatal esensial saat lahir meliputi :
(i) Pemotongan tali pusat
(ii) Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
(iii) Injeksi vitamin K1
(iv)Pemberian salep/tetes mata antibiotik.
(v) Pemberian imunisasi (injeksi vaksin Hepatitis HB0)
31
(b) Pelayanan Neonatal Esensial setelah lahir (6 jam – 28 hari)
Perawatan neonatal esensial setelah lahir meliputi :
(i) Konseling perawatan bayi baru lahir dan ASI Eksklusif.
(ii) Memeriksa kesehatan dengan menggunakan pendekatan MTBM.
(iii) Pemberian vitamin K1 bagi yang lahir tidak di fasilitas pelayanan
kesehatan atau belum mendapatkan injeksi vitamin K1.
(iv) Imunisasi Hepatitis B injeksi untuk bayi usia <24 jam yang lahir tidak
ditolong tenaga kesehatan.
(v) Penanganan dan rujukan kasus neonatal komplikasi.
4. Pelayanan Kesehatan Balita
Setiap balita mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar.
sesuai standar kepada semua anak balita di wilayah kerja kabupaten dalam kurun
waktu satu tahun.
b. Pengertian
1) Pelayanan kesehatan balita sesuai standar adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada anak berusia 0-59 bulan dan dilakukan oleh Bidan dan atau
Perawat dan atau Dokter/DLP dan atau Dokter Spesialis Anak yang memiliki
Surat Tanda Register (STR) dan diberikan di fasilitas kesehatan pemerintah
maupun swasta, dan UKBM.
2) Pelayanan kesehatan, meliputi :
(a) Pelayanan Kesehatan balita sehat.

(b) Pelayanan kesehatan balita sakit
32
Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang dalam memberikan
pelayanan kesehatan balita usia 0-59 bulan dinilai dari cakupan balita yang
mendapat pelayanan kesehatan balita sehat sesuai standar di wilayah kerjanya

Jumlah balita usia 12-23 bulan yang
mendapatkan Pelayanan Kesehatan
Cakupan Pelayanan sesuai Standar1 + Jumlah Balita usia 24-
Kesehatan Balita sesuai 35 bulan mendapatkan pelayanan sesuai
Standar = standar 3 X 100%
Jumlah balita usia 12-59 bulan di

wilayah kerja Kabupaten tersebut pada
kurun waktu satu tahun yang sama
Catatan :
(1) Balita yang belum mencapai usia 1 tahun di akhir tahun berjalan, tidak di
hitung sebagai cakupan. Perhitungan balita usia 0-11 bulan dilakukan setelah
balita berulang tahun yang pertama (balita genap berusia 1 tahun / 12 bulan).
(2) Balita yang belum mencapai usia 24 bulan di akhir tahun berjalan tidak
dihitung sebagai cakupan balita usia 24-35 bulan. Perhitungan dilakukan
setelah berulang tahun yang kedua (balita genap berusia 2 tahun / 24 bulan).
(3) Balita yang belum mencapai usia 36 bulan, di akhir tahun berjalan tidak
dihitung sebagai cakupan balita usia 36-59 bulan. Perhitungan dilakukan
setelah berulang tahun yang ketiga (balita genap berusia 3 tahun / 36 bulan)
1) Balita A lahir pada 1 Juni 2018, di akhir tahun berjalan (Desember 2018) balita
A berusia 6 bulan, sudah mendapatkan penimbangan 4 kali, pengukuran panjang
badan 2 kali, pemantauan perkembangan 1 kali dan Vitamin A 1 kali, imunisasi
HB0 1 kali, BCG 1 kali, DPT-HB-Hib 3 kali, Polio 4 kali dan IVP 1 kali. Balita
A di akhir tahun berjalan (Desember 2018) belum dihitung sebagai
33
cakupan, karena belum mencapai usia 1 tahun dan belum mendapatkan
pelayanan sesuai standar;
2) Balita B lahir pada 1 Oktober 2017, di akhir tahun berjalan (bulan Desember
2018), balita B berusia 14 bulan. Dalam kurun waktu 1 tahun terakhir (Jan-Des
2018) Balita B mendaptkan penimbangan 8 kali (4 kali dalam kurun waktu 6
bulan), pengukuran panjang badan sebanyak 2 kali, pemantauan perkembangan
2 kali, pemberian vitamin A 2 kali dan imunisasi dasarnya sudah lengkap.
Balita B dihitung sebagai cakupan Balita usia 12-23 bulan pada tahun 2018
karena sudah mendapatkan pelayanan sesuai standar;
3) Balita C lahir pada 1 November 2016, di akhir tahun berjalan (bulan Desember
2018), balita C berusia 25 bulan. Dalam kurun waktu 1 tahun terakhir (Jan-Des
2018) Balita C mendapatkan penimbangan 8 kali (4 kali di kurun waktu 6
bulan), pengukuran panjang badan 2 kali, pemantauan perkembangan 2 kali,
vitamin A 2 kali, Imunisasi lanjutan Campak Rubella 1 kali dan DPT-HB-Hib 1
kali. Balita C dihitung sebagai cakupan balita usia 24-35 bulan karena
mendapatkan pelayanan sesuai standar.
4) Balita D lahir pada 1 November 2015, di akhir tahun berjalan (bulan Desember
2018), bayi D berusia 37 bulan. Dalam kurun waktu 1 tahun terakhir (Jan-Des
2018) Balita D sudah mendapatkan penimbangan 8 kali (4 kali di kurun waktu 6
bulan), pengukuran panjang badan 2 kali, pemantauan perkembangan 2 kali,
vitamin A 2 kali. Balita D dihitung sebagai cakupan balita usia 36-59 bulan
karena mendapatkan pelayanan sesuai standar.
Cara menghitung Cakupan Pelayanan :
Di Kabupaten D, terdapat Puskesmas A dan B. Jumlah sasaran balita (0-59
Bulan) yang ada di wilayah kerja dalam kurun waktu yang sama sebanyak300
34
orang Balita. Jumlah balita yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
dengan rincian sebagai berikut :
Balita Tidak
Balita Mendapat Mendapat
Lokasi Pelayanan Jumlah Balita Pelayanan sesuai Pelayanan Keterangan
standar sesuai
standar
Puskesmas A dan 200 150 50
jaringannya
Puskesmas B dan 100 70 30
Jaringannya
Jumlah 300 220 80
(X) (Y) (Z)
Capaian SPM Balita mendapatkan pelayanan Standar di Kabupaten D
= Y x 100%
= 220 x 100% = 73,3%
300
Capaian SPM Kabupaten D untuk indikator pelayanan balita adalah 73,3%.
Catatan :
(i) Capaian SPM Kabupaten D belum mencapai 100% yaitu 73,3%, sehingga
kabupaten D harus menganalisis penyebabnya seperti :
(a) Kurangnya informasi mengenai pelayanan balita
(b) Akses ke fasyankes yang sulit
ke puskesmas
(d) Balita mendapatkan pelayanan di luar wilayah kerja kabupaten
35
(e) Kendala biaya
(f) Sosial budaya
berikutnya capaian SPM untuk indikator pelayanan Balita mencapai 100%.
(ii) Balita di luar wilayah kerja kabupaten tetap dilayani dan dicatat tetapi
tidak masuk sebagai cakupan pelayanan di kabupaten tersebut melainkan
dilaporkan ke Kabupaten sesuai dengan alamat tinggal bayi dan anak balita
tersebut.
f. 1) Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan / atau Jasa

1 Kuesioner Pra Skrining Sesuai Kebutuhan Pemerinksaan
Perkembangan (KPSP) Kesehatan Balita
atau instrumen standar
lain yang berlaku
2 Formulir DDTK Sesuai Kebutuhan Pencatatan hasil
pelayanan
3 Buku KIA Sejumlah sasaran ibu Media informasi
hamil + jumlah balita dan Pencatatan
yang tidak mempunyai Kesehatan Ibu dan
buku KIA Anak sampai
dengan umur 6
tahun.
4 Vitamin A Biru Sesuai standar
5 Vitamin A Merah
6 Vaksin Imunisasi dasar : Sesuai standar Memberikan
HB0 kekebalan tubuh
BCG dari penyakit.
Polio
IPV
DPT-HB-Hib
36
Campak Rubella
7 Vaksinasi imunisasi
Lanjutan :
DPT-HB-Hib
Campak Rubella
8 Jarum suntik dan BHP Pemberian
imunisasi pada
balita
9 Peralatan anafilatik Pengobatan bila
terjadi syok
anafilatik akibat
penyuntikan.

(a) Tenaga Kesehatan :
(1) Dokter, atau
(2) Bidan, atau
(3) Perawat
(4) Gizi
(b) Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi tertentu :
(1) Guru PAUD
(2) Kader Kesehatan
1) Penetapan sasaran balita di wilayah kabupaten dalam satu tahun menggunakan
data proyeksi BPS atau data riil yang diyakini benar, dengan
mempertimbangkan estimasi dari hasil survei / riset yang terjamin validitasnya,
yang ditetapkan oleh Kepala Daerah
37
2) Pemberian Pelayanan Kesehatan Balita sehat adalah pelayanan pemantauan
pertumbuhan dan perkembangan menggunakan buku KIA dan skrining tumbuh
kembang, meliputi :
(a) Pelayanan kesehatan Balita usia 0 - 11 bulan :
i. Penimbangan minimal 8 kali setahun,
ii. pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali setahun
iii. Pemantauan perkembangan minimal 2 kali /tahun
iv. Pemberian kapsul vitamin A c pada usia 6-11 bulan 1 kali setahun.
v. Pemberian imunisasi dasar lengkap.
(b) Pelayanan kesehatan Balita usia 12 - 23 bulan :
i. Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam kurun
waktu 6 bulan).
ii. Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun.
iii. Pemantauan perkembanagan minimal 2 kali/tahun.
iv. Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
v. Pemberian Imunisasi Lanjutan.
(c) Pelayanan kesehatan Balita usia 24 - 59 bulan :
i. Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam kurun
waktu 6 bulan).
ii. Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun.
iii. Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun.
iv. Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
(d) Pemantauan perkembangan balita.
(e) Pemberian kapsul Vitamin A
(f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
38
(g) Pemberian Imunisasi lanjutan.
(h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi badan.
(i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah pelayanan balita menggunakan
pendekatan manajemen terpadu balita sakit (MTBS).
5. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar
Setiap anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar. Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib
melakukan pelayanan kesehatan sesuai kepada anak usia pendidikan dasar di dalam
dan luar satuan pendidikan dasar di wilayah kerja Kabupaten Jombang dalam
kurun waktu satu tahun ajaran.
b. Pengertian
1) Pelayanan kesehatan usia pendidikan dasar adalah penjaringan kesehatan yang
diberikan kepada anak usia pendidikan dasar minimal satu kali pada kelas 1 dan
kelas 7 yang dilakukan oleh Puskesmas.
2) Pelayanan kesehatan usia pendidikan dasar sesuai standar meliputi :

a) Skrining Kesehatan.
b) Tindak lanjut hasil skrining kesehatan.
Keterangan :
Dilakukan pada anak usia kelas 1 sampai dengan kelas 9 di sekolah minimal
satu kali dalam satu tahun ajaran dan usia 7 sampai 15 tahun di luar sekolah.
39
pelayanan kesehatan anak usia pendidikan dasar dinilai dari cakupan pelayanan
kesehatan pada usia pendidikan dasar sesuai standar di wilayah kerjanya dalam
kurun waktu satu tahun ajaran.
Jumlah anak usia pendidikan dasar yang

mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar yang ada di wilayah kerja
Persentase anak usia Kabaputen Jombang dalam kurun waktu
pendidikan dasar yang satu tahun ajaran
= X 100%
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar Jumlah semua anak usia pendidikan
dasar yang ada di wilayah kerja
Kabupaten/kota tersebut dalam kurun
waktu satu tahun ajaran yang sama.
Di Kabupaten ”E” terdapat 17.000 anak usia pendidikan dasar. Rincian anak
yang mendapatkan pelayanan kesehatan di satuan pendidikan dasar dan di luar
satuan pendidikan dasar (pondok pesantren/ panti / LKSA /l apas / LPKA /
Posyandu remaja sebagai berikut :
Jumlah Tidak Tidak

Anak usia mendapat mendapat
Pendidika pelayanan pelayanan
Jumlah Anak n Dasar kesehatan kesehatan
Usia yang sesuai
Pendidikan mendapat standar
Dasar yang pelayanan
Jumlah Anak
Fasilitas mendapat kesehatan
Usia
Pelayanan pelayanan sesuai
Pendidikan
Kesehatan kesehatan standar di
Dasar
sesuai pondok
standar di pesantren/
sekolah/madr panti/LKS
asah A/lapas/L
PKA/Posy
andu
remaja
Puskesmas A 7.500 7.400 55 40 5
40
Jumlah Tidak Tidak
Anak usia mendapat mendapat
Pendidika pelayanan pelayanan
Jumlah Anak n Dasar kesehatan kesehatan
Usia yang sesuai
Pendidikan mendapat standar
Dasar yang pelayanan
Jumlah Anak
Fasilitas mendapat kesehatan
Usia
Pelayanan pelayanan sesuai
Pendidikan
Kesehatan kesehatan standar di
Dasar
sesuai pondok
standar di pesantren/
sekolah/madr panti/LKS
asah A/lapas/L
PKA/Posy
andu
remaja
Puskesmas B 6.000 5.750 42 200 8
Puskesmas C 3.500 2.677 33 600 190
Jumlah 17.000 15.827 130 840 203
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, anak usia pendidikan dasar di dalam satu
tahun ajaran sebanyak 17.000 orang, yang mendapatkan pelayanan skrining
kesehatan sesuai standar sebanyak 15.957 orang (jumlah anak usia pendidikan
dasar mendapatkan pelayanan skrining kesehatan sesuai standar di sekolah
sebanyak 15.827 orang + jumlah anak usia pendidikan dasar mendapatkan
pelayanan skrining kesehatan sesuai standar di pondok pesantren/ panti/
LKSA/lapas/LPKA/Posyandu remaja sebanyak 130 orang).
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten ”E” dalam memberikan
pelayanan kesehatan anak usia pendidikan dasar sesuai standar : 15.957 x
100% = 93,86%.
17.000
41
Catatan :
Capaian Kinerja pemerintah Daerah Kabupaten ”E” belum mencapai 100%,
karena masih mendapat 1.043 anak yang belum mendapat skrining kesehatan
(penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala) sesuai dengan standar,
sehingga perlu untuk dilakukan analisis penyebab (faktor sarana prasarana,
keterbatasan tenaga kesehatan puskesmas dan/atau kurangnya koordinasi lintas
sektor, dan sebagainya).

1 Buku Rapor Sesuai jumlah Peserta - Pencatatan hasil
Kesehatanku didik di sekolah/madrasah pemeriksaan kesehatan
dan
- Media KIE
2 Buku Pemantauan Sesuai jumlah anak usia - Pencatatan hasil
Kesehatan pendidikan dasar di luar pemeriksaan kesehatan
satuan pendididkan dasar dan
seperti di pondok - Media KIE
pesantren/panti/LKSA dan
lapas/LPKA/ Posyandu
remaja
3 Kuesioner Sesuai jumlah anak usia - Pemeriksaan kesehatan
Skrining kesehatan pendidikan dasar usia pendidikan dasar
4 Formulir Sesuai kebutuhan dengan - Umpan Balik hasil
Rekapitulasi Hasil mempertimbangkan skrining/penjaringan
Pelayanan jumlah anak usia kesehatan ke sekolah /
42
kesehatan usia pendidikan dasar per madrasah
sekolah dan remaja sekolah/madrasah - Pencatatan dan pelaporan
di dalam sekolah
5 Formulir Sesuai kebutuhan dengan - Umpan balik hasil
Rekapitulasi Hasil mempertimbangkan skrining/penjaringan
Pelayanan jumlah pondok pesantren, kesehatan di pondok
kesehatan usia panti/ LKSA dan pesantren / panti
sekolah dan remaja lapas/LPKA/posyandu /LKSA /lapas/LPKA
di luar sekolah. remaja per puskesmas posyandu remaja
- Pencatatan dan pelaporan
a) Tenaga Kesehatan :
1) Dokter / dokter gigi, atau
2) Bidan, atau
3) Perawat
4) Gizi
5) Tenaga kesehatan masyarakat
b) Tenaga non Kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi tertentu :
(1) Guru
(2) Kader Kesehatan/dokter kecil/ peer conselor.
No Kegiatan SDM Kesehatan

1 Skrining Kesehatan -
a. Pemeriksaan status gizi - Guru
- Tenaga pendamping di
Lapas/ LPKA
43
- Tenaga pendamping/ pekerja
sosial di panti / LKSA
- Dokter kecil, kader kesehatan
remaja termasuk kader
posyandu remaja
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital - dokter / dokter gigi/ bidan/
perawat / perawat gigi, kader
posyandu remaja
c. Pemeriksaan kebersihan diri - Dokter / dokter gigi / bidan/
serta kesehatan gigi dan mulut perawat/ perawat gigi/ , Guru
BK, Guru UKS.
1. Penetapan sasaran anak setingkat usia pendidikan dasar (7 sampai dengan 15
tahun) di wilayah kabupaten/kota dalam satu tahun menggunakan data proyeksi
BPS atau data riil yang diyakini benar, dengan mempertimbangka estimasi dari
hasil survei/riset yang terjamin validitasnya, yang ditetapkan oleh Kepala
Daerah.
2. Skrining kesehatan
Pelaksanaan skrining kesehatan anak usia pendidikan dasar dilaksanakan di
satuan pendidikan dasar (SD/ MI dan SMP/MTS) dan di luar satuan pendidikan
dasar seperti di pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya,
meliputi :
1) Penilaian status gizi
2) Penilaian tanda vital
3) Penilaian kesehatan gigi dan mulut
44
4) Penilaian ketajaman indera
3. Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi :
1) Memberikan umpan balik hasil skrining kesehatan
2) Melakukan rujukan jika diperlukan
3) Memberikan penyuluhan kesehatan
6. Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif
Setiap warga negara usia 15 tahun sampai dengan 59 tahun mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar.
dalam bentuk edukasi dan skrining kesehatan sesuai standar kepada warga negara
usia 15-59 tahun di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan usia produktif sesuai standar meliputi :
1. Edukasi kesehatan termasuk keluarga berencana.
2. Skrining faktor resiko penyakit menular dan penyakit tidak menular.

pelayanan kesehatan usia produktif dinilai dari persentase orang usia 15-59 tahun
yang mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai standar di wilayah kerjanya
Persentase orang usia 15-59 Jumlah orang usia 15-59 tahun di

tahun mendapatkan skrining = Kabupaten Jombang yang mendapatkan X 100%
kesehatan sesuai standar pelayanan skrining kesehatan sesuai
45
standar dalam kurun waktu satu tahun
Jumlah orang usia 15-59 tahun yang ada

di kabupaten dalam kurun waktu satu
tahun yang sama
1) Di Kabupaten ”F” terdapat 6000 warga negara berusia 15-59 tahun. Rincian
yang berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya yang bekerja sama dengan pemerintah daerah adalah sebagai
berikut :
Jumlah
Jumlah
Warga
Warga
Jumlah Negara
Negara Jumlah
Fasilitas Warga yang
yang yang
Pelayanan Negara Dilakukan Keterangan
Dilakukan Tidak
Kesehatan usia 15-59 Skrining
Skrining Dilayani
(proyeksi) Tidak
Sesuai
Sesuai
Standar
Standar
Puskesmas 3450 650 900 650 Tidak ada
dan skrining
Jaringannya obesitas
Fasyankes 800 100 100 100 tidak
Swasta dilakukan
deteksi dini
kanker
payudara dan
kanker leher
rahim.
Jumlah 6000 4250 750 1000
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, warga negara berusia 15-59 (proyekasi) adalah
sebanyak 6000 orang. Sebanyak 4250 orang mendapat pemeriksaan obesitas,
hipertensi dan diabetes melitus, pemeriksaan ketajaman penglihatan dan
pendengaran serta pemeriksaan gangguan mental emosional dan perilaku sesuai
standar.
46
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten ”F” dalam memberikan
pelayanan skrining kesehatan warga negara usia 15-59 tahun adalah
4250/6000x100% = 70,83%.
Catatan :
Mengingat Jumlah kunjungan masih 5000 orang diperlukan rencana strategis
tahun depan untuk menjangkau 1000 orang yang belum berkunjungan. Perlu di
analisis sebab-sebab mereka belum berkunjung apakah persoalan sosialisasi,
akses, sudah memeriksa sendiri atau tidak mau mendapat pelayanan skrining.
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang harus mempunyai strategi untuk
menjangkau seluruh warga negara usia 15-59 tahun agar seluruhnya dapat
memperoleh pelayanan skrining sesuai standar setahun sekali.

1 Pedoman dan Minimal 2 per Puskesmas - Panduan dalam
Media KIE melakukan skrining
kesehatan sesuai standar
2 - Alat ukur berat Sesuai Jumlah sasaran Melakukan skrining
badan, kesehatan.
- Alat ukur tinggi
badan,
- Alat ukur
lingkar perut,
- Glukometer,
- Tes strip gula
darah,
- Lancet
- Kapas alkohol,
- KIT IVA tes.
3 Formulir Sesuai kebutuhan Pencatatan dan
pencatatan dan pelaporan
pelaporan
47
Aplikasi Sistem
Informasi Penyakit
Tidak Menular (SI
PTM)
2) Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber daya Manusia Kesehatan
(a) Tenaga kesehatan :
(1) Dokter, atau
(2) Bidan, atau
(3) Perawat
(4) Gizi
(5) Tenaga Kesehatan Masyarakat
(b) Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi tertentu, kader
kesehatan
1. Pengukuran TB, BB, Lingkar perut Perawat/Petugas Pelaksana
dan Tekanan Darah Posbindu terlatih.
2. Pemeriksaan kadar gula darah Dokter/ Perawat/ Bidan/
Petugas Pelaksana Posbindu
terlatih
3. Pemeriksaan SADANIS dan IVA Dokter/ Bidan terlatih
(bagi sasaran wanita usia 30-50
tahun)
4. Melakukan rujukan jika diperlukan Nutrisi/ Tenaga Gizi/ Petugas
Pelaksana Posbindu terlatih

5. Memberikan penyuluhan kesehatan Dokter/ Perawat/ Bidan/
petugas kesehatan terlatih
lainnya/ Petugas Pelaksana
Posbindu terlatih
48
1) Penetapan sasaran usia produktif (berusia 15-59 tahun) di wilayah kabupaten
Jombang dalam satu tahun menggunakan data proyeksi BPS ata data riil yang
diyakini benar, dengan mempertimbangkan estimasi dari hasil survey/riset yang
terjamin validitasnya, yang ditetapkan oleh Kepala daerah.
2) Pelayanan edukasi pada usia produktif adalah Edukasi yang dilaksanakan di
fasilitas Pelayanan Kesehatan dan/atau UKBM.
3) Pelayanan skrining faktor risiko pada usia produktif adalah skrining yang
dilakukan minimal 1 kali dalam setahun untuk penyakit menular dan penyakit
tidak menular meliputi :
a) Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut.
b) Pengukuran tekanan darah.

c) Pemeriksaan gula darah.
d) Anamnesa perilaku berisiko.
4) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi :
a) Melakukan rujukan jika diperlukan.
b) Memberikan penyuluhan kesehatan.
Keterangan :
Wanita usia 30-50 tahun yang sudah menikah atau mempunyai riwayat
berhubungan seksual berisiko dilakukan pemeriksaan SADANIS dan Cek IVA.
7. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut
49
Setiap warga negara usia 60 tahun ke atas mendapatkan pelayanan kesehatan usia
lanjut sesuai standar. Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib memberikan
pelayanan kesehatan dalam bentuk edukasi dan skrining usia lanjut sesuai standar
pada warga Negara usia 60 tahun ke atas di wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan usia lanjut sesuai standar meliputi :
1) Edukasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.

2) Skrining faktor risiko penyakit menular dan penyakit tidak menular.
pelayanan kesehatan sesuai standar pada warga negara usia 60 tahun keatas atau
lebih dinilai dari cakupan warga negara berusia 60 tahun atau lebih yang
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar minimal 1 kali di wilayah kerjanya
Jumlah warga negara berusia 60

tahun atau lebih yang mendapat
skrining kesehatan sesuai standar
Persentase warga negara minimal 1 kali yang ada di suatu
usia 60 tahun keatas wilayah kerja kabupaten Jombang
= X 100%
mendapatkan skrining dalam kurun waktu satu tahun
kesehatan sesuai standar (Nominator)
Jumlah semua warga Negara berusia

60 tahun atau lebih yang ada di suatu
wilayah Kabupaten Jombang dalam
kurun waktu satu tahun yang sama
(Denominator)
50
1) Di Kabupaten ”G” terdapat Puskesmas A, B, dan C. Jumlah Usia lanjut yang
ada di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun yang sama berdasar data
proyeksi dari BPS sebanyak 4900 orang. Jumlah usia lanjut yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah
Jumlah orang Jumlah orang orang usia
Fasilitas Pelayanan usia lanjut di usia lanjut yang lanjut yang
Keterangan
Kesehatan Kabupaten dilayani Sesuai dilayani
Jombang Standar tidak Sesuai
Standar
Puskesmas A dan 2200 1570 100
jaringannya, meliputi
:
490 0
1) Pelayanan di
Puskesmas A
2) Posyandu Lansia/ 250 40 40 tidak diperiksa
Posbindu kolesterol
3) Rumah sakit 490 30 30 orang tidak
Umum Daerah diperiksa
gangguan mental
emosional/
kognitif
4) Klinik Pratama 240 20 10 orang tidak
diperiksa
kolesterol, 10
orang tidak
diperiksa gula
darah.
5) Rumah sakit 100 10 10 orang tidak
Swasta diperiksa tingkat
kemandirian
51
Jumlah
Jumlah orang Jumlah orang orang usia
Fasilitas Pelayanan usia lanjut di usia lanjut yang lanjut yang
Keterangan
Kesehatan Kabupaten dilayani Sesuai dilayani
Jombang Standar tidak Sesuai
Standar
Puskesmas B dan 1500 1000 50 50 tidak diperiksa
Jaringannya kolesterol,
gangguan mental
emosional
Puskesmas C dan 1200 1000 100 100 tidak

Jaringannya diperiksa
kolesterol/
gangguan mental
emosional/
gangguan kognitif.
Jumlah 4.900 3.570 250
(X) (Y) (Z)
Capaian SPM Pelayanan Usia Lanjut mendapat pelayanan standar di Kabupaten
”G”
= Y x 100%
= 3570 x 100% = 72,85%.

4900
Capaian SPM Kabupaten ”G” untuk indikator pelayanan kesehatan Usia Lanjut
adalah 72,85%.
Catatan :
a) Capaian SPM Kabupaten ”G” Belum mencapai 100% (72,85%), sehingga

kabupaten G harus menganalisis lebih lanjut untuk mengetahui penyebabnya
misalnya :
52
(1) Kurangnya Informasi mengenai pelayanan kesehatan usia lanjut
(2) Sulitnya Akses ke fasilitas pelayanan kesehatan
(3) Pelayanan yang tidak terlaporkan dari jaringan dan jejaring puskesmas
(seperti fasyankes sawsta dll) ke puskesmas
(4) Adanya usia lanjut yang mendapatkan pelayanan di luar wilayah kerja
Kabupaten Jombang
(5) Terbatasnya biaya
(6) Masih rendahnya pengetahuan masyarakat yang salah satunya
disebabkan oleh faktor sosial budaya
(7) Ketersediaan sumber daya terbatas
(8) Adanya kematian/mortalitas usia lanjut
(9) Perpindahan penduduk/migrasi
Untuk itu perlu dilakukan intervensi penyelesaian masalah sehingga
pada tahun berikutnya capaian SPM untuk indikator pelayanan usia
lanjut mencapai 100%.
b) Usia lanjut di luar wilayah kerja Kabupaten Jombang tetap dilayani dan
dicatat tetapi tidak masuk sebagai cakupan pelayanan di Kabupaten
Jombang melainkan dilaporkan ke Kabupaten/Kota sesuai dengan alamat
tinggal usia lanjut tersebut.

1 Strip uji Sesuai jumlah sasaran • Pemeriksaan kadar gula
pemeriksaan : warga negara usia lanjut (≥ darah dan kolesterol
• Gula darah 60 tahun) dalam darah
53
• kolesterol
2 Instrumen Sesuai jumlah sasaran • Pemeriksaan kesehatan
Geriatric warga negara usia lanjut (≥ usia lanjut (≥ 60 tahun)
Depression Scale 60 tahun) meliputi pemeriksaan
(GDS), Instrumen status mental, status
Abbreviated kognitif dan tingkat
Mental Test kemandirian pada usia
(AMT), dan lanjut.
Instrumen Activity
Daily Living
(ADL) dalam paket
Pengkajian
Paripurna Pasien
Geriatri (P3G)
3 Buku kesehatan Sesuai jumlah sasaran • Pencatatan hasil
Lansia warga negara usia lanjut (≥ pemeriksaan kesehatan
60 tahun) usia lanjut (≥ 60 tahun)
• Media KIE
(1) Tenaga Kesehatan :
(i) Dokter, atau
(ii) Bidan, atau
(iii) Perawat
(iv) Gizi
(v) Tenaga kesehatan masyarakat
54
(2) Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi tertentu, kader
kesehatan.
1) Penetapan sasaran usia lanjut (berusia 60 tahun atau lebih) di wilayah

kabupaten/kota dalam satu tahun menggunakan data proyeksi BPS atau data riil
yang diyakini benar, dengan mempertimbangkan estimasi dari hasil survei/riset
yang terjamin validitasnya, yang ditetapkan oelh Kepala Daerah.
2) Pelayanan edukasi pada usia lanjut adalah Edukasi yang dilaksanakan di

Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan/atau UKBM dan/atau kunjungan rumah.
3) Pelayanan Skrining faktor risiko pada usia lanjut adalah skrining yang dilakukan
minimal 1 kali dalam setahun untuk penyakit menular dan penyakit tidak
menular meliputi :
(i) Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut

(ii) Pengukuran tekanan darah
(iii) Pengukuran gula darah
(iv)Pemeriksaan gangguan mental
(v) Pemeriksaan gangguan kognitif
(vi)Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
(vii)Anamnesa perilaku berisiko
4) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi :
(i) Melakukan rujukan jika diperlukan
(ii) Memberikan penyuluhan kesehatan
Keterangan :
Berikut form Instrumen skrining kesehatan usia lanjut yang digunakan :
(a) Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS)
55
INSTRUMEN GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)
Tanggal : .......................................
Nama : ............................................. Umur/Jenis Kelamin :
............Tahun/ ..................
Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan Anda
selama dua minggu terakhir.
NO PERTANYAAN SKOR
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan YA TIDAK
kehidupan anda ?
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak YA TIDAK
kegiatan dan minat / kesenangan anda ?

3 Apakah anda merasa kehidupan anda YA TIDAK
hampa ?
4 Apakah anda sering merasa bosan ? YA TIDAK
5 Apakah anda mempunyai semangat baik YA TIDAK
setiap saat ?
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan YA TIDAK
terjadi pada anda ?

7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian YA TIDAK
besar hidup anda ?

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? YA TIDAK
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah YA TIDAK
daripada pergi ke luar dan mengerjakan
sesuatu hal yang baru ?

10 Apakah anda merasa mempunyai banyak YA TIDAK
masalah dengan daya ingat anda
dibandingkan kebanyakan orang ?

11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini YA TIDAK
56
menyenangkan ?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti YA TIDAK
perasaan anda saat kini ?

13 Apakah anda merasa penuh semangat ? YA TIDAK
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda YA TIDAK
tidak ada harapan ?

15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih YA TIDAK
baik keadaannya dari anda ?

TOTAL SKOR
Panduan pengisian instrumen GDS :
a. Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksa akan menanyakan keadaan
perasaannya dalam dua minggu terakhir, tidak ada jawaban benar salah,
jawablah ya atau tidak sesuai dengan perasaan yang paling tepat akhir-akhir
ini.
b. Bacakan pertanyaan nomor 1-15 sesuai dengan kalimat yang tertulis,

tunggu jawaban pasien. Jika jawaban kurang jelas, tegaskan lagi apakah
pasien ingin menjawab ya atau tidak. Beri tanda (lingkari) jawaban pasien
tersebut.
c. Setelah semua pertanyaan dijawab, hitunglah jumlah jawaban yang bercetak

tebal. Setiap jawaban (ya/tidak) yang bercetak tebal diberi nilai satu (1).
d. Jumlah skor diantara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar ada gangguan
depresi.
e. Jumlah skor 10 atau lebih menunjukkan ada gangguan depresi.
b) Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT)

INSTRUMEN ABBREVIATED MENTAL TEST (AMT)
Tanggal : ...................................
57
Nama : ................................... Umur / Jenis Kelamin :
...... tahun/ ...............

Salah Benar =1
=0
A Berpakah umur Anda ?
B Jam Berapa sekarang ?
C Di mana alamat rumah anda ?
D Tahun berapa sekarang ?
E Saat ini kita sedang berada di mana ?
F Mampukah pasien mengenali dokter atau
perawat ?
G Tahun berapa Indonesia merdeka ?
H Siapa nama presiden RI sekarang ?
I Tahun berapa Anda lahir ?
J Menghitung mundur dari 20-1
Jumlah skor :
K Perasaan hati (afek) : pilih yang sesuai dengan kondisi pasien
1. Baik 2. Labil 3. Depresi 4. Gelisah 5. Cemas
Cara Pelaksanaaan :
1. Minta pasien untuk menjawab pertanyaan tersebut, beri tanda centang (v)
pada nilai nol (0) jika salah dan satu (1) jika benar
2. Jumlahkan skor total A sampai J, item K tidak dijumlahkan, hanya
sebagai keterangan.
3. Interpretasi :
- Skor 8-10 menunjukkan normal,
- Skor 4-7 gangguan ingatan sedang dan
- Skor 0-3 gangguan ingatan berat
58
c) Form penilaian Activity Daily Living (ADL) dengan instrumen Indeks
Barthel Modifikasi.
PENILAIAN ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) DENGAN
INSTRUMEN INDEKS BARTHEL MODIFIKASI
Tanggal : ...................................
Nama : ................................... Umur / Jenis Kelamin :
...... tahun/ ...............

NO FUNGSI SKOR KETERANGAN HASIL
1 Mengendalikan rangsang 0 Tidak terkendali/tak
teratur (perlu pencahar)
Buang Air Besar (BAB)
Kadang-kadang tak
1 terkendali (1x / minggu)
Terkendali teratur
2
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai
Buang Air Kecil (BAK) kateter

1 Kadang-kadang tak
terkendali (hanya 1 x 24
jam)
2
Mandiri
3 Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang
(mencuci wajah, lain
menyikat rambut,
1
mencukur kumis, sikat Mandiri
gigi)
4 Penggunaan WC (keluar 0 Tergantung Pertolongan
masuk WC, melepas/ orang lain
59
memakai celana, cebok, Perlu pertolongan pada
menyiram) 1 beberapa kegiatan tetapi
dapat mengerjakan sendiri
beberapa kegiatan yang
lain
Mandiri
2
5 Makan minum (jika 0 Tidak mampu
makan harus berupa 1 Perlu ditolong memotong
potongan, dianggap makanan
dibantu) 2 Mandiri
6 Bergerak dari kursi roda 0 Tidak mampu
ke tempat tidur dan 1 Perlu banyak bantuan
sebaliknya (termasuk untuk bisa duduk (2
duduk di tempat tidur) orang)

2
Bantuan minimal 1 orang
Mandiri
3
7 Berjalan di tempat rata 0 Tidak mampu
(atau jika tidak bisa 1 Bisa (pindah) dengan
berjalan, menjalankan kursi roda
kursi roda) 2 Berjalan dengan bantuan 1
orang
3
Mandiri
8 Berpakaian (termasuk 0 Tergantung orang lain
memasang tali sepatu, Sebagian dibantu (mis :
60
mengencangkan sabuk) 1 mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidakmampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
Skor Total
Skor Penilaian ADL dengan Instrumen Indeks Barthel Modifikasi :

20 : Mandiri (A)
12-19 : Ketergantungan ringan (B)
9-11 : Ketergantungan sedang (B)
5-8 : Ketergantungan berat (C)
0-4 : Ketergantungan total (C)
8. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar.
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang mempunyai kewajiban untuk memberikan
pelayanan kesehatan sesuai standar kepada seluruh penderita hipertensi sebagai
upaya pencegahan sekunder di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan penderita hipertensi sesuai standar meliputi :
1) Pengukuran tekanan darah
2) Edukasi
61
Capaian kinerja Pemerintah Kabupaten Jombang dalam memberikan pelayanan
kesehatan sesuai standar bagi penderita hipertensi, dinilai dari persentase jumlah
penderita hipertensi usia 15 tahun ke atas yang mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.

Jumlah penderita Hipertensi Usia ≥15 tahun
di dalam wilayah kerjanya yang
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
Persentase penderita standar dalam kurun waktu satu tahun
Hipertensi mendapatkan
= X 100%
pelayanan kesehatan sesuai Jumlah estimasi pederita hipertensi Usia
standar ≥15 tahun yang berada di dalam wilayah
kerjanya berdasarkan angka prevalensi
kab/kota dalam kurun waktu satu tahun
pada tahun yang sama
Catatan :
Estimasi penderita Hipertensi Kabupaten Jombang berdasarkan prevalensi data
Riskesdas terbaru.
Nominator : Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun. Pelayanan
hipertensi sesuai standar terdiri dari : pengukuran dan monitoring tekanan darah,
edukasi dan terapi farmokologi.
Denominator : Jumlah estimasi penderita hipertensi usia ≥15 tahun yang berada di
dalam wilayah kerjanya berdasarkan angka prevalensi kabupaten Jombang dalam
kurun waktu satu tahun yang sama.
1) Prevalensi kasus hipertensi di Kabupaten ”H” adalah 22% berdasarkan data

Riset Kesehatan Dasar, dan jumlah Warga Negara usia 15 tahun ke atas di
Kabupaten ”H” pada tahun 2018 adalah 2,3 juta orang. Jumlah estimasi
62
penderita hipertensi yang berumur 15 tahun ke atas di Kabupaten ”H” tahun
2018 adalah (22 x 2,3 juta) / 100 = 506.000 penderita hipertensi. Jumlah
penderita hipertensi yang mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar 345.000
orang. Jadi persentase penderita hipertensi yang mendapat pelayanan kesehatan
standar adalah :
= (345.000/506.000) x 100%
= 68,18%.
Fasilitas Jumlah Penderita HT Penderita HT Penderita HT
Pelayanan Estimasi yang dilayani yang dilayani yang tidak
kesehatan Penderita sesuai tidak sesuai dilayani
Hipertensi standar standar
berdasarkan
prevalensi
Kabupaten
Puskesmas 245.000 60.000 45.000
dan
jaringannya
Fasilitas 100.000 40.000 16.000
Kesehatan
swasta
506.000 345.000 100.000 61.000
f. 1) Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/ atau Jasa

1 Pedoman Minimal 2 per Panduan dalam melakukan
63
pengendalian Puskesmas penatalaksanakan dan edukasi
Hipertensi dan sesuai standar
media KIE
2 Tensimeter Sesuai kebutuhan Mengukur tekanan darah
3 Formulir Sesuai kebutuhan Pencatatan dan Pelaporan
pencatatan dan
Pelaporan Aplikasi
Sistem Informasi
PTM
(a) Dokter, atau
(b) Bidan, atau
(c) Perawat
(d) Tenaga kesehatan masyarakat

1 Pengukuran Tekanan Darah Dokter atau Tenaga Kesehatan yang
berkompeten atau tenaga kesehatan
yang lain yang terlatih

2 Edukasi Dokter dan/atau Tenaga Kesehatan
yang berkompeten dan/atau tenaga
kesehatan yang terlatih.

3 Terapi Farmakologi Dokter
1) Penetapan sasaran penderita hipertensi ditetapkan oleh Kepala Daerah dengan
menggunakan data RISKESDAS terbaru yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
64
2) Pelayanan kesehatan hipertensi adalah pelayanan kesehatan sesuai standar yang
meliputi :
(a) Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu kali sebulan di fasilitas
pelayanan kesehatan.
(b) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau kepatuhan minum obat.
(c) Melakukan rujukan jika diperlukan.
Keterangan :
Tekanan Darah Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg ditambahkan pelayanan terapi
farmakologi.
9. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus (DM)
Setiap penderita diabetes melitus mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar.
Pemerintah Kabupaten Jombang mempunyai kewajiban untuk memberikan
pelayanan kesehatan sesuai standar kepada seluruh penderita Diabetes Melitus
(DM) usia 15 tahun ke atas sebagai upaya pencegahan sekunder di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan penderita diabetes mellitus sesuai standar meliputi :
1) Pengukuran gula darah;
2) Edukasi.
3) Terapi Farmakologi
kesehatan sesuai standar bagi penderita DM dinilai dari persentase penderita DM
65
usia 15 tahun ke atas yang mendapatkan pelayanan sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.

Jumlah penderita Diabetes Mellitus usia
≥15 tahun di dalam wilayah kerjanya
yang mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar dalam kurun waktu satu
Persentase penderita DM
tahun
yang mendapatkan
= X 100%
pelayanan kesehatan sesuai
Jumlah estimasi penderita Diabetes
standar
Mellitus usia ≥15 tahun yang berada di
dalam wilayah kerjanya berdasarkan
angka prevalensi Kbaupaten Jombang
dalam kurun waktu satu tahun yang sama.
Catatan :
Nominator : Jumlah penderita diabetes mellitus usia ≥15 tahun di dalam wilayah
kerjanya yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar dalam kurun
waktu satu tahun
Denominator : Jumlah estimasi penderita diabetes mellitus usia ≥15 tahun yang
berada di dalam wilayah kerjanya berdasarkan angka prevalensi kabupaten
Jombang dalam kurun waktu satu tahun yang sama.
1) Kabupaten ”I” mempunyai jumlah warga negara usia ≥15 tahun sebesar 10.000
jiwa. Berdasarkan prevalensi DM usia ≥15 tahun kabupaten ”I” sebesar 6,9%
maka estimasi jumlah penderita DM usia ≥15 tahun di kabaputen tersebut
adalah sebesar 690 orang. Dari laporan yang ada kasus yang sudah ditangani di
66
FKTP sesuai standar sebesar 390 orang, dari upaya penjaringan skrining
kesehatan sesuai standar ditemukan 100 kasus DM baru. Kasus ini dipantau
akses ke pelayanan kesehatan oleh Pemerintah Kabupaten agar penderita DM
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di fasilitas kesehatan yang
mampu menangani.
Dari hasil pemantauan di akhir tahun diketahui 390 kasus DM mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar, 10 orang penderita DM menolak/tidak
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar. Pelayanan DM di fasyankes
swasta semuanya dilayani sesuai standar, sehingga capaian kinerja pemerintah
Kabupaten ”I” dalam pencapaian pelayanan kesehatan penyandang DM adalah :
380 + 100
x 100% = 69,6%
690
Jadi capaian pelayanan DM di kabupaten tersebut hanya 69,6%, dari estimasi
penderita DM usia ≥15 tahun yang harus dilayani di kabupaten tersebut,
sehingga perlu strategis untuk menjangkau penderita DM yang belum terlayani
sesuai standar ataupun sama sekali belum mendapatkan pelayanan kesehatan di
kabupaten tersebut.
Fasilitasi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Keterangan
Pelayanan estimasi yang yang yang
Kesehatan penderita Dilakukan Tidak Tidak
DM Pelayanan Dilayani Dilayani
berdasarkan DM sesuai Sesuai
prevalensi Standar Standar
kabupaten
Puskesmas 380 10 - 10 orang
67
dan dinyatakan
Jaringanya DM namun
tidak diperiksa
sesuai
standar.m 290
orang yang
tidak
mendapatkan
layanan DM
Fasyankes 100 - - Semua
Swasta dilayani sesuai
standar
JUMLAH 690 480 10 - 200 orang
yang belum
terseleksi
sehingga
belum
ditatalaksana

1  Glukometer Sesuai kebutuhan Melakukan
 Strip tes Gula Darah Sesuai sasaran pemeriksaan Gula
 Kapas Alkohol Sesuai sasaran Darah
Sesuai sasaran
 Lancet
2 Formulir pencatatan dan Sesuai kebutuhan Pencatatan dan
68
pelaporan Aplikasi SI PTM pelaporan
3 Pedoman dan media KIE Minimal 2 per Panduan dalam
Puskesmas melakukan
penatalaksanaan
sesuai standar
(e) Dokter, atau
(f) Bidan, atau
(g) Perawat
(h) Gizi
(i) Tenaga kesehatan masyarakat

Pengukuran Kadar Gula Darah Dokter/Tenaga kesehatan yang
1
berkompeten
Edukasi gaya hidup dan/atau nutrisi Dokter/Tenaga kesehatan yang
2
berkompeten
3 Terapi Farmakologi Dokter
1) Penetapan sasaran penderita diabetes melitus ditetapkan oleh Kepala Daerah

dengan menggunakan data RISKESDAS terbaru yang ditetapkan oelh Menteri
Kesehatan.
2) Pelayanan kesehatan diabetes melitus adalah pelayanan kesehatan sesuai standar
yang meliputi :
69
(a) Pengukuran gula darah dilakukan minimal satu kali sebulan di fasilitas
pelayanan kesehatan
(b) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau Nutrisi
(c) Melakukan rujukan jika diperlukan
Keterangan :
Gula darah sewaktu (GDS) lebih dari 200 mg/dl ditambahkan pelayanan terapi
farmakologi.
10. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat
Setiap orang dengan gangguan jiwa berat mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar. Pemerintah daerah Kabupaten Jombang wajib memberikan pelayanan
kesehatan sesuai standar kepada seluruh orang dengan gangguan jiwa (ODGJ)
berat sebagai upaya pencegahan sekunder di wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat sesuai standar bagi psikotik akut dan
Skizofrenia meliputi :
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa;
2) Edukasi
kesehatan sesuai standar bagi ODGJ Berat, dinilai dari jumlah ODGJ berat yang
70
mendapatkan pelayanan sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu
tahun.

Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja
kab/kota yang mendapatkan pelayanan
kesehatan jiwa sesuai standar dalam
Persentase ODGJ berat
kurun waktu satu tahun
yang mendapatkan
pelayananan kesehatan jiwa = X 100%
Jumlah ODGJ berat berdasarkan
sesuai standar
proyeksi di wilayah kerja Kab / Kota
dalam kurun waktu satu tahun yang sama.
Catatan :
Nominator : Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja Kabupaten Jombang yang
mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar dalam kurun waktu satu
tahun.
Denominator : Jumlah ODGJ berat berdasarkan proyeksi di wilayah kerja
Kabupaten Jombang dalam kurun waktu satu tahun yang sama.
Contoh penentua estimasi di awal tahun.
Pada tahun 2018, prevalensi ODGJ berat pada Provinsi A berdasarkan Riskesdas
terkini adalah 4/1000 rumah tangga. Jumlah rumah tangga Kab/Kota B di Provinsi
A tahun 2018 adalah 100.000 rumah tangga. Target sasaran jumlah rumah tangga
dengan ODGJ berat yang menjadi sasaran kinerja di Kab/Kota B sebanyak = 0,004
x 100.000 = 400 rumah tangga dengan ODGJ berat. Dengan asumsi 1 rumah
tangga ada 1 ODGJ berat, maka di Kab/Kota B terdapat 400 ODGJ berat.
Sehingga untuk merencanakan kegiatan didapatkan estimasi/perkiraan di Kab/Kota
B, provinsi A terdapat 400 ODGJ berat pada tahun 2018 sebagai target sasaran
kinerja dalam kurun waktu satu tahun.
Kesimpulan :
71
Estimasi/perkiraan target sasaran kinerja di Kab/Kota B di tahun 2018 adalah 400
ODGJ berat.
1) Nominator : Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja Kab/Kota yang mendapatkan

pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun.
Denominator : Jumlah ODGJ berat berdasarkan proyeksi di wilayah kerja
Kab/Kota dalam kurun waktu satu tahun yang sama.
Estimasi/perkiraan target sasaran kinerja di Kabupaten B di tahun 2018 adalah
400 ODGJ berat. Namun hanya 350 dari proyeksi 400 kasus yang mendapatkan
pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar.
Sehingga capaian kinerja pemerintah Kabupaten B dalam kurun satu tahun
adalah :
350 x 100% = 87,5%.
400
Kesimpulan :
Kinerja Kab/Kota B di tahun 2018 adalah 87,5%. Terdapat kesenjangan antara
jumlah ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar
dengan jumlah ODGJ berat berdasarkan data proyeksi di wilayah kerja Kabupaten
B, provinsi A tahun 2018.Untuk itu perlu dilakukan analisis faktor-faktor masih
adanya ODGJ berat yang belum mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai
standar, sehingga didapatkan strategi untuk menutup kesenjangan tersebut di tahun
mendatang.
72
1 Buku Pedoman Diagnosis Minimal 1 per Pedoman gejala
Penggolongan Gangguan Puskesmas klinis ODGJ
Jiwa (PPDGJ III) atau buku (Psikotik akut dan
Pedoman Diagnosis Skizofrenia) untuk
Penggolongan Gangguan menentukan
Jiwa terbaru (bila sudah diagnosis
tersedia)
2 Kit berisi 2 alat Fiksasi Sesuai kebutuhan Alat Fiksasi
sementara yang
digunakan saat
ODGJ dalam
kondisi akut/gaduh
gelisah
3 Penyediaan Formulir Sesuai kebutuhan Pencatatan dan
Pencatatan dan Pelaporan Pelaporan

4 Media KIE Sesuai kebutuhan Media komunikasi,
Informasi, dan
Edukasi sebagai
alat penyuluhan
Pelayanan kesehatan Penderita Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat
dilakukan oleh minimal 1 orang dokter dan/atau perawat terlatih jiwa dan/atau
tenaga kesehatan lainnya. Jenis pelayanan dan sumber daya kesehatan yang
dibutuhkan sebagai berikut :
73
1 Pemeriksaan kesehatan Dokter dan/atau Perawat yang terlatih jiwa
Jiwa dan/atau tenaga kesehatan terlatih

a Pemeriksaan status Dokter dan/atau Perawat yang terlatih jiwa
mental dan/atau tenaga kesehatan terlatih

b Wawancara Dokter dan/atau Perawat yang terlatih jiwa
dan/atau tenaga kesehatan terlatih

2 Edukasi Dokter dan/atau Perawat yang terlatih jiwa
dan/atau tenaga kesehatan terlatih

1) Penetapan sasaran pada ODGJ berat ditetapkan oleh Kepala Daerah dengan
menggunakan data RISKESDAS terbaru yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
2) Pemeriksaan kesehatan jiwa meliputi :
(a) Pemeriksan status mental
(b) Wawancara
3) Edukasi kepatuhan minum obat.

4) Melakukan rujukan jika diperlukan.
11. Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberculosis

Setiap orang terduga Tuberculosis (TBC) mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar.
Pemerintah Kabupaten Jombang wajib memberikan pelayanan kesehatan sesuai
standar kepada orang terduga TBC di wilayah kerja Kabupaten Jombang dalam
kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
74
1) Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi orang terduga TBC meliputi :
i) Pemeriksaan klinis
ii) Pemeriksaan Penunjang
iii) Edukasi
pelayanan sesuai standar bagi orang dengan terduga TBC dinilai dari persentase
jumlah orang terduga TBC yang mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.

Jumlah orang terduga TBC yang
dilakukan pemeriksaan penunjang dalam
Persentase orang terduga
kurun waktu satu tahun
TBC mendapatkan = X 100%
pelayananan TBC sesuai
Jumlah orang terduga TBC dalam kurun
standar
Catatan :
1) Orang terduga TB adalah seseorang yang menunjukkan gejala batuk >2 minggu
disertai dengan gejala lainnya.
2) Nominator : jumlah orang terduga TBC yang dilakukan pemeriksaan penunjang
3) Denominator : Jumlah orang yang terduga TBC dalam kurun waktu satu tahun
yang sama.
1) Jumlah penduduk Kabupaten ”K” adalah 1.500.000 jiwa. Pada tahun 2018
dilakukan skrining pada kelompok risiko terkena TB (Rumah Tahahan, pondok
pesantren, keluarga, penderita TBC, penderita HIV dll). Dari 200.000 yang
diperiksa, 20.000 menunjukkan gejala TBC. Untuk memastikan adanya
75
penyakit TBC 15.000 orang dilakukan pemeriksaan lanjutan di fasilitas
kesehatan untuk pemeriksaan dahak.
Perhitungan :
 Jumlah orang terduga TBC : 20.000 orang
 Jumlah terduga TBC yang dilayani sesuai standar : 15.000 orang
 Capaian kinerja : (15.000 / 20.000) x 100% = 60%.
Kesimpulan : Capaian kinerja Pemerintah Daerah (SPM) belum tercapai.
Catatan : Mengingat capaian pelayanan terduga TBC sesuai standar masih di
bawah target, diperlukan rencana strategis tahun depan untuk menjangkau orang
yang mendapat pelayanan dan tatalaksana sesuai standar. Perlu dianalisis sebab-
sebab masyarakat belum berkunjung apakah persoalan sosialisasi, akses, sudah
memeriksa sendiri atau tidak mau mendapat pelayanan terduga TBC.
f. 1) Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/ atau Jasa

1 Media KIE (leaflet, Sesuai Kebutuhan Menyampaikan
lembar balik, poster, informasi tentang TBC
banner)
2 Reagen Zn TB Sesuai jumlah sasaran Bahan pemeriksaan
terduga TBC Terduga TBC
3 Masker jenis rumah Sesuai jumlah sasaran Pencegahan penularan
tangga terduga TBC TBC
4 Pot dahak, kaca slide, Sesuai Kebutuhan Bahan pemeriksaan
bahan habis pakai (Oil Terduga TBC
Emersi, Ether Alkohol,
lampu spirtus/bunsen,
ose/lidi) rak pengering
5 Catridge tes Cepat Sesuai Kebutuhan Bahan pemeriksaan
76
Molekuler Terduga TBC
6 Formulir pencatatan Sesuai Kebutuhan Pencatatan dan
dan pelaporan pelaporan
7 Pedoman / satndar Sesuai Kebutuhan Panduan dalam
operasional prosedur melakukan
penatalaksanaan sesuai
standar
1) Tenaga Kesehatan :
i) Dokter/dokter spesialis penyakit dalam /spesialis paru, atau
ii) Perawat
iii) Analis teknik Laboratorium Medik (ATLM)
iv) Penata Rontgen
v) Tenaga Kesehatan Masyarakat
2) Tenaga Non Kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi tertentu; kader
kesehatan
Jenis pelayanan dan sumber daya kesehatan yang dibutuhkan sebagai
berikut :

1 Pemeriksa Klinis Perawat / dokter
2 Pemeriksaan Penunjang Analis Teknik Laboratorium
Medik (ATLM)
3 Edukasi/ Promosi Tenaga Kesehatan Masyarakat /
Bidan/ Perawat/ Dokter
4 Melakukan rujukan Dokter
77
1) Penetapan sasaran orang terduga TBC menggunakan data orang yang kontak
erat dengan penderita TBC dan ditetapkan oleh Kepala Daerah.
2) Pemeriksaan klinis
Pelayanan klinis terduga TBC dilakukan minimal 1 kali dalam setahun, adalah
pemeriksaan gejala dan tanda.
3) Pemeriksaan penunjang, adalah pemeriksaan dahak dan/atau bakteriologis
dan/atau radiologis.
4) Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan penularan.
12. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Resiko terinfeksi HIV
Setiap orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar. Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib memberikan
pelayanan kesehatan sesuai standar kepada setiap orang dengan resiko terinfeksi
virus yang melemahkan daya tahan tubuh manusia (Human Immunodeficiency
Virus = HIV) di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada orang dengan risiko terinfeksi HIV
sesuai standar meliputi :
1) Edukasi perilaku berisiko
2) Skrining
Orang dengan risiko terinfeksi virus HIV yaitu :
1) Ibu hamil, yang setiap perempuan yang sedang hamil.
2) Pasien TBC, yaitu pasien yang terbukti terinfeksi TBC dan sedang mendapat
pelayanan terkait TBC
78
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS), yaitu pasien yang terbukti terinfeksi
IMS selain HIV dan sedang mendapat pelayanan terkait IMS.
4) Penjaja seks, yaitu seseorang yang melakukan hubungan seksual dengan orang
lain sebagai sumber penghidupan utama maupun tambahan, dengan imbalan
tertentu berupa uang, barang atau jasa.
5) Lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki (LSL), yaitu lelaki yang pernah
berhubungan seks dengan lelaki lainnya, sekali, sesekali atau secara teratur
apapun orientasi seksnya (heteroseksual, homoseksual atau biseksual)
6) Transgender/Waria, yaitu orang yang memiliki identitas gender atau ekspresi
gender yang berbeda dengan jenis kelamin atau seksnya yang ditunjuk saat
lahir, kadang disebut juga transeksual.
7) Pengguna napza suntik (penasun), yaitu orang yang terbukti memiliki riwayat
menggunakan narkotika dan/ atau zat adiktif suntik lainnya.
8) Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), yaitu orang yang dalam pembinaan
pemasyarakatan Kementerian Hukum dan HAM dan telah mendapatkan vonis
tetap.
pelayanan sesuai standar bagi orang dengan risiko terinfeksi HIV dinilai dari
persentase orang dengan risiko terinfeksi HIV yang mendapatkan pelayanan HIV
sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.

Jumlah orang beresiko terinfeksi HIV
Persentase orang dengan yang mendapatkan pelayanan sesuai
risiko terinfeksi HIV standar dalam kurun waktu satu tahun
mendapatkan pelayanan
= X 100%
deteksi dini HIV sesuai Jumlah orang dengan risiko terinfeksi
standar HIV di Kabupaten dalam kurun waktu
79
Catatan :
Nominator : Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV (penderita TBC, IMS,
penjaja seks, LSL, transgender, penasun, WBP dan ibu hamil)
yang mendapatkan pelayanan (pemeriksaan rapid test R1) sesuai
standar dalam kurun waktu satu tahun.
Denominator : Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV di Kabupaten dalam
kurun waktu satu tahun yang sama yang ditetapkan kepala
daerah.
Contoh kasus penyelesaian pelayanan dasar bagi orang dengan risiko
terinfeksi HIV di Kabupaten ”L”, pada tahun 2019. Jumlah penduduk 220.412 jiwa
dengan proyeksi estimasi sasaran jumlah ibu hamil 4.939 orang, estimasi penderita
TBC 634, estimasi penderita IMS 5.681 orang. Estimasi populasi berperilaku risiko
tinggi terinfeksi HIV berturut – turut : WPS 146, LSL 451, Transgender 17,
Penasun 0, WBP 0 (tidak mempunyai Lapas).
Catatan dalam laporan orang yang datang ke pelayanan kesehatan dan
penjangkauan dalam satu tahun dari seluruh fasilitas pelayanan kesehatan dan telah
ditelusur berdasarkan kelompok target orang dengan risiko terinfeksi HIV. Kepala
daerah menetapkan hasil pemetaan/penemuan sebagai berikut : ibu hamil 4.954,
penderita TBC 324, penderita IMS 2.618, WPS 164, LSL 201, Transgender 29 dan
penasun terlaporkan 1 orang. Semua orang berisiko di dalam wilayah saat
pelayanan tetap dilayani sekalipun berasal dari daerah lain.
80
Laporan jumlah orang yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan atau yang
secara aktif dikunjungi, yang dilakukan pelayanan kesehatan berupa pemberian
pemberian informasi dan edukasi dan pemeriksaan skrining (deteksi dini) HIV
dengan reagen pertama, berturut-turut : perempuan hamil 4.954, penderita TBC
324, penderita IMS 2.618, WPS 164, LSL 201, seluruh transgender sudah diperiksa
yaitu sebanyak 29 orang dan seorang mantan penasun.
Penilaian Kinerja Pelayanan Dasar Standar Pelayanan Minimal bagi orang
dengan risiko terinfeksi HIV adalah sebagai berikut :
No Kelompok Proyeksi Pemetaan/ Diperiksa Kinerja
berisiko terinfeksi Estimasi Penemuan HIV (Tes SPM HIV
HIV Cepat %
HIV
Pertama)
1 Ibu Hamil 4.939 4.954 4.954 100
2 Penderita TBC 634 324 324 100
3 Penderita IMS 5.681 2.618 2.618 100
4 Penjaja Seks 146 164 164 100
5 LSL 451 201 201 100
6 Waria 17 29 29 100
7 Penasun 0 1 1 100
8 WBP 0 0 0 0
JUMLAH 11.868 8.291 8.291 100
Berdasarkan hasil pelayanan minimal tersebut diketahui bahwa terdapat
orang berisiko terinfeksi HIV dari luar wilayah yang diberikan pelayanan.

1 Media KIE berupa lembar Sesuai kebutuhan Menyampaikan informasi
81
balik, leaflet, poster, tentang HIV AIDS
banner.
2 Tes Cepat HIV (RDT) Sesuai yang kebutuhan Deteksi dini (Skrining)
pertama HIV
3 Bahan medis habis pakai Sesuai yang kebutuhan Pengambilan darah
- Handshoen parifer dan atau vena
- Alkohol swab
- Plester
- Lancet/jarum steril
- Jarum+spuit yang
sesuai/vacuitainer dan
jarum sesuai
4 - Alat tulis Sesuai yang kebutuhan Pencatatan dan Pelaporan
- Rekam medis berisi
nomor rekam medis,
Nomor fasilitas
pelayanan kesehatan
pelaksana, nomor
KTP/NIK
2) Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber Daya anusia Kesehatan
a) Tenaga Kesehatan :
(1) Dokter/ dokter Spesialis penyakit dalam/dokter spesialis kulit dan
kelamin, atau
(2) Perawat
(3) Bidan
(4) ATLM
82
(5) Tenaga kesehatan masyarakat
b) Tenaga non Kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi tertentu :
(1) Pendamping
(2) Penjangkauan
g. Mekanisme Pleayanan
1) Penetapan sasaran HIV ditetapkan oleh Kepala Daerah berdasarkan orang yang
berisiko terinveksi HIV (penderita TBC, IMS, penjaja seks, LSL, transgender,
WBP, dan ibu hamil).
2) Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan penularan
3) Skrining dilakukan dengan pemeriksaan Tes Cepat HIV minimal 1 kali dalam
setahun.
II. PELAYANAN TAMBAHAN SESUAI KEBUTUHAN
1. Desa Siaga Purnama Mandiri
Setiap Desa/Kelurahan yang ada diwilayah kerja wajib untuk diupayakan menjadi
desa siaga aktif berstrata Purnama atau Mandiri.
Setiap Puskesmas wajib memberikan Pelayanan Pemberdayaan Masyarakat
Desa/Kelurahan Siaga pada semua desa di wilayah kerjanya agar menjadi Desa
Siaga Aktif berstrata Purnama atau Mandiri.
b. Pengertian
1) Desa Siaga adalah desa yang penduduknya memiliki kesiapan sumber daya dan
kemampuan serta kemauan untuk mencegah dan mengatasi masalah-masalah
kesehatan, bencana dan kegawatdaruratan kesehatan secara mandiri.
83
2) Desa Siaga Purnama-Mandiri adalah desa siaga yang memenuhi 8 indikator
desa siaga minimal nilai C.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang dalam mengupayakan
desa siaga aktif terhadap desa yang ada dinilai dari perbandingan Desa yang
memenuhi kriteria desa siaga Purnama-Mandiri (8 indikator minimal nilai C)
dengan jumlah desa siaga yang ada di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu
tahun.
Jumlah Desa Siaga Purnama Mandiri

Persentase Desa Siaga
= X 100%
Purnama Mandiri
Jumlah semua desa siaga yang ada
1) Di Kabupaten ”A” terdapat 250 desa siaga aktif. Dari desa siaga yang ada ini
setelah dilakukan Pengukuran Perkembangan Desa Siaga, menunjukan hasil
bahwa terdapat 100 desa siaga Pratama, 75 desa siaga Madya dan 50 Desa Siaga
Purnama serta 25 desa siaga mandiri.
Capaian kinerja Kabupaten ”A” dalam mengupayakan pemberdayaan
masyarakat Desa Siaga Purnama Mandiri adalah (50 + 25) / 250 x 100% = 30%
2) Puskesmas ”A” mempunyai mempunyai wilayah kerja 5 desa, setelah dilakukan
pengukuran perkembangan Desa Siaga, menunjukan hasil, 2 desa siaga berstrata
Pratama, 2 desa berstrata Madya dan 1 desa berstrata Purnama.
Capaian kinerja Puskemas ”A” dalam mengupayakan pemberdayaan masyarakat
Desa Siaga Purnama Mandiri adalah 1 / 5 x 100% = 20%
f. Target
84
Target Capaian Kinerja Desa/Kelurahan Siaga Purnama Mandiri adalah sebagai
berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024

Target 20% 25% 30% 55% 40% 45%
g. Langkah-langkah Kegiatan
1) Advokasi kepada pemangku kebijakan desa untuk pengupayaan desa siaga

berstrata purnama atau mandiri.
2) Bina suasana lintas program dan lintas sektor dan masyarakat sasaran untuk
pengupayaan desa siaga berstrata purnama atau mandiri.
3) Pelaksanaan Pengukuran Perkembangan Desa Siaga
4) Rekapitulasi Pengukuran Perkembangan Desa Siaga
5) Pencatatan dan Pelaporan
h. Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dilakukan dengan Format Kemandirian Desa siaga, sedangkan evaluasi
dilakukan dengan Format laporan tahunan hasil pengukuran Perkembangan Desa
Siaga.
i. Sumber Daya Manusia
1) Tenaga Koordinator Promkes Puskesmas
2) Tenaga Bidan di Puskesmas
3) Tenaga Promkes Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
2. Posyandu Purnama Mandiri
Setiap Posyandu yang ada wajib diupayakan menjadi Posyandu yang berstrata
Purnama atau Mandiri.
85
b. Pengertian
1) Posyandu adalah wadah pemeliharaan kesehatan yang dilakukan dari, oleh, dan
untuk masyarakat yang dibimbing petugas terkait.
2) Posyandu merupakan salah satu bentuk Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
(UKBM) yang dikelola dan diselenggarakan dari, oleh, untuk, dan bersama
masyarakat dalam penyelenggaraan pembangunan kesehatan guna
memberdayakan masyarakat dan memberikan kemudahan kepada masyarakat
dalam memperoleh pelayanan kesehatan dasar/ sosial dasar untuk mempercepat
penurunan Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian bayi.
3) Posyandu Purnama Mandiri adalah Posyandu yang memiliki skor telaah
kemandirian Posyandu minimal 75 (versi Dinas Kesehatan Jawa Timur).
Posyandu Purnama mandiri terhadap Posyandu yang ada dinilai dari persentase
Posyandu yang memenuhi penilaian telaah kemandirian Posyandu dengan skor
minimal 75 (versi Jawa Timur) dibandingkan dengan jumlah Posyandu yang ada di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.

Jumlah Posyandu Purnama Mandiri
Persentase Posyandu
= X 100%
Purnama Mandiri
Jumlah seluruh Posyandu
1) Kabupaten ”A” telah melakukan telaah kemandirian Posyandu terhadap 2000

Posyandu dengan hasil sebagai berikut :
Strata Strata Strata Strata

No Nama Puskesmas Posyandu Posyandu Posyandu Posyandu
Pratama Madya Purnama Mandiri
86
1 Puskesmas R 5 350 130 50
2 Puskesmas S 14 200 140 50
3 Puskesmas T 6 175 125 50
4 Puskesmas U 15 125 135 50
5 Puskesmas V 10 100 170 50
Jumlah
50 950 750 250
Kabupaten
Capaian kinerja Kabupaten ”A” dalam pengupayaan Posyandu Purnama
Mandiri adalah (750 + 250) / 2000 = 50%.
2) Di Puskesmas ”X” telah dilakukan telaah kemandirian terhadap 200 Posyandu
yang ada di wilayah kerjanya dengan hasil sebagai berikut :
Strata Strata Strata Strata

No Nama Desa Posyandu Posyandu Posyandu Posyandu
Pratama Madya Purnama Mandiri
1 Desa R 1 20 10 5
2 Desa S 1 25 12 7
3 Desa T 1 15 8 3
4 Desa U 1 25 15 5
5 Desa V 1 15 5 5
Jumlah
5 100 50 25
Kabupaten
Capaian kinerja Puskesmas ”X” dalam pengupayaan Posyandu Purnama
Mandiri adalah (50 + 25) / 200 = 37,5%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Posyandu Purnama mandiri sebagai berikut:
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024

Target 88% 90% 93% 95% 97% 99%
1) Pelayanan Posyandu dengan lima (5) meja pelayanan setiap bulan;
87
2) Pendistribusian blanko telaah kemandirian Posyandu dari Dinas Kesehatan ke
Puskesmas;
3) Pendistribusian blanko telaah kemandirian Posyandu dari Puskesmas ke Desa

(Poskesdes);
4) Pelaksanaan telaah kemandirian Posyandu terhadap seluruh Posyandu yang ada

di wilayah desa tersebut;
5) Rekapitulasi hasil telaah kemandirian Posyandu;
6) Pencatatan dan Pelaporan hasil telaah kemandirian Posyandu;
7) Penyusunan Rencana Tindak Lanjut terhadap masalah dan kendala yang ada di
dalam aspek kemandirian Posyandu.
Monitoring kemandirian Posyandu menggunakan blanko Format kemandirian
Posyandu.
Evaluasi kemandirian Posyandu menggunakan blanko Format Laporan SPM dan
Laporan Tahunan.
1) Tenaga Bidan Desa
2) Tenaga koordinator Promosi Kesehatan di Puskesmas
3) Tenaga Promosi Kesehatan di Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
3. PHBS Tatanan Rumah Tangga
Setiap rumah tangga di Kabupaten Jombang berperilaku hidup bersih dan sehat
dengan melaksanakan 10 indikator PHBS tatanan rumah tangga sehat.
88
Pemerintah Kabupaten Jombang mempunyai kewajiban untuk memberikan
pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya perubahan perilaku
masyarakat menuju perilaku hidup bersih dan sehat.
b. Pengertian
1) Perilaku Hidup Bersih dan Sehat adalah semua perilaku kesehatan yang
dilakukan atas kesadaran sehingga anggota keluarga atau keluarga dapat
menolong dirinya sendiri di bidang kesehatan dan berperan aktif dalam
kegiatan-kegiatan kesehatan di masyarakat.
2) Perilaku Hidup Bersih dan Sehat tatanan Rumah Tangga Sehat merupakan
sekumpulan perilaku yang terdiri dari 10 indikator prioritas perilaku kesehatan,
antara lain : Pertolongan ditolong oleh tenaga kesehatan, memberikan ASI
Eksklusif kepada bayinya, menimbangkan bayi dan balita setiap bulan sekali,
Mencuci tangan pakai air bersih yang mengalir dan sabun, menggunakan air
bersih untuk keperluan keluarga setiap hari, menggunakan jamban sehat,
melaksanakan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) di rumah, makan buah
dan sayur, melakukan aktifitas fisik setiap hari, dan tidak merokok di dalam
rumah.
pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya perubahan perilaku rumah
tangga ber PHBS dinilai dari perbandingan rumah tangga yang telah memenuhi
semua indikator PHBS tatanan rumah tangga dalam kurun waktu tertentu dengan
jumlah rumah tangga yang disurvey PHBS di wilayah kerjanya dalam kurun waktu
yang sama.

Persentase PHBS Tatanan Jumlah Rumah Tangga yang telah X 100%
89
memenuhi semua indikator PHBS
tatanan Rumah Tangga dalam satu
kurun waktu tertentu
Rumah Tangga =
Jumlah Rumah Tangga yang di
Survey PHBS dalam kurun waktu
sama
1) Di Kabupaten ”A” telah dilakukan survey terhadap 2000 rumah tangga. Hasil
survey menunjukkan 950 rumah tangga ber PHBS dengan rincian sebagi
berikut :
Jumlah Rumah Jumlah Rumah

No Nama Puskesmas
Tangga Disurvey Tangga ber PHBS
1 Puskesmas R 400 200
2 Puskesmas S 410 200
3 Puskesmas T 390 200
4 Puskesmas U 420 200
5 Puskesmas V 380 150
Jumlah Kabupaten 2000 950
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “A” dalam perubahan perilaku
masyarakat menjadi perilaku bersih dan sehat adalah 950 / 2000 x 100% =
47,5%.
2) Di Puskesmas ”X” telah dilakukan survey terhadap 200 rumah tangga. Hasil
survey menunjukkan 95 rumah tangga ber PHBS dengan rincian sebagi
berikut :
Jumlah Rumah Jumlah Rumah
No Nama Desa
Tangga Disurvey Tangga ber PHBS
1 Desa R 40 20
2 Desa S 41 20
3 Desa T 39 20
4 Desa U 42 20
5 Desa V 38 15
Jumlah Kabupaten 200 95
90
Capaian kinerja Puskesmas ”X” dalam perubahan perilaku masyarakat
menjadi perilaku bersih dan sehat adalah 95 / 200 x 100% = 47,5%.
f. Target
Target Capaian Kinerja PHBS tatanan Rumah Tangga adalah sebagai berikut:
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024

Target 59% 61% 63% 65% 67% 69%
1) Pengumpulan data sekunder jumlah rumah tangga di wilayah kerja
2) Perhitungan besar sampel minimal
3) Pelaksanaan sampling
4) Pengumpulan data primer PHBS tatanan rumah tangga sehat dengan survey
5) Melakukan pencatatan hasil survey
6) Melakukan coding
7) Melakukan intepretasi hasil survey
8) Pencatatan dan pelaporan
Pelaporan bulanan hasil survey PHBS oleh Puskesmas ke Dinas Kesehatan tiap
bulan sekali.
1) Tenaga kader kesehatan
2) Tenaga bidan desa
3) Tenaga koordinator Promosi Kesehatan Puskesmas
4) Tenaga koordinator Promosi Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
91
4. Cakupan Klinik Sanitasi
Setiap pasien penyakit berbasis lingkungan atau klien mendapatkan pelayanan
klinik sanitasi sesuai standar.
Setiap Puskesmas wajib memberikan pelayanan klinik sanitasi kepada setiap
pasien penyakit berbasis lingkungan atau klien.
b. Pengertian
1) Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatan untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung
maupun tidak langsung di Puskesmas.
2) Klien adalah pasien yang datang untuk berkonsultasi masalah kesehatan
lingkungan.
3) Penyakit berbasis lingkungan adalah suatu kondisi patologis berupa kelainan

fungsi atau morfologi suatu organ tubuh yang disebabkan oleh interaksi manusia
dengan segala sesuatu di sekitarnya yang memiliki potensi penyakit. Yang
tergolong penyakit berbasis lingkungan misalnya diare, malaria, demam
berdarah dengue (DBD), kulit, kecacingan, ISPA, TB paru, keracunan makanan,
keracunan pestisida/bahan kimia, flu burung, chikungunya, dan filariasis.
Klinik sanitasi adalah kegiatan konseling, inspeksi kesehatan lingkungan dan
intervensi kesehatan lingkungan terhadap pasien/klien guna menganalisa sebab-
sebab terjadinya penyakit serta upaya pemecahannya.

Cakupan Klinik Sanitasi Jumlah Kunjungan klien Klinik X 100%
= sanitasi, dalam wilayah kerja pada
92
Jumlah Kunjungan klien / pasien
penyakit berbasis lingkungan, dalam
wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu
1) Di Kabupaten ”A” diketahui jumlah kunjungan pasien/klien penyakit berbasis

lingkungan dalam wilayah kerja pada kurun waktu tertentu sejumlah 10.000
pasien/klien. Dan jumlah kunjungan pasien/klien ke klinik sanitasi dalam
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu sejumlah 1000 pasien/klien. Maka
cakupan klinik sanitasi sebesar 1000 / 10.000 x 100% = 10%.
Kunjungan klien /
No Nama Puskesmas Kunjungan klien
pasien penyakit berbasis
Klinik sanitasi,
lingkungan
1 Puskesmas R 200 2100
2 Puskesmas S 210 2000
3 Puskesmas T 190 2300
4 Puskesmas U 230 1900
5 Puskesmas V 170 1700
Jumlah Kabupaten 1000 10.000
2) Di Puskesmas ”P” diketahui jumlah kunjungan pasien/klien penyakit berbasis
lingkungan dalam wilayah kerja pada kurun waktu tertentu sejumlah 1000
pasien/klien. Dan jumlah kunjungan pasien/klien ke klinik sanitasi dalam
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu sejumlah 100 pasien/klien. Maka
cakupan klinik sanitasi sebesar 100 dibagi 1000 dikali 100% yaitu 10%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Klinik Sanitasi, adalah sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024

Target 20% 20% 20% 20% 20% 20%
Target ditentukan sebesar 20% dari jumlah kunjungan pasien penyakit berbasis
lingkungan.
93
Alur kegiatan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Puskesmas bagi Pasien Penderita
Sakit dijabarkan di bawah ini.
1) Pasien mendaftar di ruang pendaftaran.
2) Petugas pendaftaran mencatat/mengisi kartu status.
3) Petugas pendaftaran mengantarkan kartu status tersebut ke petugas ruang
pemeriksaan umum.
4) Petugas di ruang pemeriksaan umum Puskesmas (Dokter, Bidan, Perawat)
melakukan pemeriksaan terhadap Pasien.
5) Pasien selanjutnya menuju Ruang Promosi Kesehatan untuk mendapatkan
pelayanan Konseling.
6) Untuk melaksanakan Konseling tersebut, Tenaga Kesehatan Lingkungan
mengacu pada Contoh Bagan dan Daftar Pertanyaan Konseling (terlampir).
7) Hasil Konseling dicatat dalam formulir pencatatan status kesehatan lingkungan
dan selanjutnya Tenaga Kesehatan Lingkungan memberikan lembar
saran/tindak lanjut dan formulir tindak lanjut Konseling kepada Pasien.
8) Pasien diminta untuk mengisi dan menandatangani formulir tindak lanjut
Konseling.
9) Dalam hal diperlukan berdasarkan hasil Konseling dan/atau hasil surveilans
kesehatan menunjukkan kecenderungan berkembang atau meluasnya penyakit
atau kejadian kesakitan akibat Faktor Risiko Lingkungan, Tenaga Kesehatan
Lingkungan membuat janji Inspeksi Kesehatan Lingkungan.
10) Setelah Konseling di Ruang Promosi Kesehatan, Pasien dapat mengambil obat
di Ruang Farmasi dan selanjutnya Pasien pulang.
94
Alur kegiatan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Puskesmas bagi Klien dijabarkan
di bawah ini.
1) Pasien mendaftar di Ruang Pendaftaran.
2) Petugas pendaftaran memberikan kartu pengantar dan meminta Pasien menuju
ke Ruang Promosi Kesehatan.
3) Pasien melakukan konsultasi terkait masalah kesehatan lingkungan atau
penyakit dan/atau gangguan kesehatan yang diakibatkan oleh Faktor Risiko
Lingkungan.
4) Tenaga Kesehatan Lingkungan mencatat hasil Konseling dalam formulir
pencatatan status kesehatan lingkungan, dan selanjutnya memberikan lembar
saran atau rekomendasi dan formulir tindak lanjut Konseling untuk ditindak
lanjuti oleh Pasien.
5) Pasien diminta untuk mengisi dan menandatangani formulir tindak lanjut
Konseling.
6) Dalam hal diperlukan berdasarkan hasil Konseling dan/atau kecenderungan

berkembang atau meluasnya penyakit atau kejadian kesakitan akibat Faktor
Risiko Lingkungan, Tenaga Kesehatan Lingkungan membuat janji dengan
95
Pasien untuk dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan dan selanjutnya Pasien
dapat pulang.
Laporan Bulanan Puskesmas via Google Drive
Tim klinik sanitasi puskesmas, yang terdiri dari :
1) petugas loket,
2) petugas poli umum,
3) petugas kesehatan lingkungan,
4) petugas promosi kesehatan dan
5) petugas lain yang dianggap mampu melaksanakan kegiatan klinik sanitasi.
5. Cakupan Pembinaan Kelompok/Klub Olah Raga
Setiap kelompok/klub olah raga mendapatkan pembinaan sesuai standar.
b. Pengertian
Kelompok/klub olahraga adalah kelompok olahraga di sekolah, klub jantung sehat,
klub senam asma, kelompok senam usila, kelompok senam ibu hamil, kelompok
senam diabetes, kelompok senam osteoporosis, kelompok kebugaran jemaah haji,
klub fitness dan kelompok olahraga/latihan fisik lainnya.
96
Pembinaan kelompok/klub olahraga meliputi pendataan kelompok/klub olahraga,
pemeriksaan kesehatan dan penyuluhan kesehatan olahraga.

Jumlah kelompok/klub olah raga yang
dibina di dalam wilayah kerja pada
Cakupan pembinaan
= X 100%
kelompok/klub olah raga
Jumlah kelompok/klub olah raga yang
ada di dalam wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu
Di Puskesmas ”P” diketahui Jumlah kelompok/klub olah raga yang ada di dalam
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu sejumlah 20 kelompok/klub, dan telah
dilakukan pembinaan terhadap 10 kelompok/klub. Jadi cakupan pembinaan
kelompok/klub olah raga dalam wilayah kerja pada kurun waktu tertentu sebesar
10 dibagi 20 dikali 100% yaitu 50%.
Cakupan pembinaan 10
= X 100% = 50%
kelompok/klub olah raga 20
f. Target
Target Capaian Kinerja pembinaan kelompok/klub olah raga adalah sebagai
berikut:
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024

Target 30% 35% 40% 45% 50% 55%
1) Petugas kesehatan olah raga melakukan pendataan kelompok/klub olahraga
2) Petugas kesehatan olah raga pemeriksaan kesehatan pada anggota
kelompok/klub olahraga
3) Petugas kesehatan olah raga melakukan penyuluhan kesehatan olahraga
97
Petugas Kesehatan Olah Raga
6. Cakupan Pembinaan Kelompok Pekerja
Setiap kelompok pekerja formal dan informal mendapatkan pembinaan sesuai
standar.
b. Pengertian
1) Program kesehatan kerja merupakan upaya kesehatan kerja bagi masyarakat
pekerja. Bentuk pelayanan kesehatan kerja adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada masyarakat pekerja mencakup upaya peningkatan dan
pemeliharaan kesehatan, pencegahan penyakit, penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan.
2) Kelompok pekerja formal adalah organisasi yang resmi didirikan dengan
anggaran dasar organisasi.
3) Kelompok pekerja informal adalah Perusahaan Non Direktori (PND) dan
Rumah Tangga dengan jumlah tenaga kerja kurang dari 20 orang.
4) Pekerja informal adalah tenaga kerja informal yang melakukan pekerjaannya
pada suatu unit tertentu, misalnya nelayan, petani, pengrajin dll.
5) Pekerja informal adalah pekerja yang berstatus berusaha sendiri, berusaha
dengan buruh tidak tetap, bekerja bebas di non pertanian dan pekerja tidak
dibayar.
6) Pekerja informal adalah mereka yang berusaha sendiri, berusaha sendiri dibantu
buruh tidak tetap/buruh tidak dibayar, pekerja bebas dan pekerja keluarga/tidak
dibayar.
98
7) Pekerja informal individu adalah pekerja informal yang bekerja sendiri seperti
tukang bakso, tukang becak, pedagang pasar dll.
Jumlah kelompok pekerja formal dan informal yang dibina di wilayah kerja dalam
kurun waktu tertentu.

Jumlah kelompok pekerja yang dibina di dalam
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
Cakupan pembinaan
= X 100%
kelompok pekerja
Jumlah kelompok pekerja yang ada di dalam
1) Di Kabupaten ”E” diketahui Jumlah kelompok pekerja yang ada di dalam

wilayah kerja pada kurun waktu tertentu sejumlah 200 kelompok, dan telah
dilakukan pembinaan terhadap 100 kelompok. Jadi cakupan pembinaan
kelompok pekerja dalam wilayah kerja pada kurun waktu tertentu sebesar 100
dibagi 200 dikali 100% yaitu 50%.
2) Di Puskesmas P diketahui Jumlah kelompok pekerja yang ada di dalam wilayah
kerja pada kurun waktu tertentu sejumlah 20 kelompok, dan telah dilakukan
pembinaan terhadap 10 kelompok. Jadi cakupan pembinaan kelompok pekerja
dalam wilayah kerja pada kurun waktu tertentu sebesar 10 dibagi 20 dikali
100% yaitu 50%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Pembinaan Pekerja adalah sebagai berikut:
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024

Target 30% 35% 40% 45% 50% 55%
1) Petugas kesehatan kerja melakukan pendataan kelompok pekerja
99
2) Petugas kesehatan kerja melakukan upaya peningkatan dan pemeliharaan
kesehatan
3) Petugas kesehatan kerja melakukan pencegahan penyakit
4) Petugas kesehatan kerja melakukan penyembuhan penyakit dan pemulihan
kesehatan.
Petugas Kesehatan Kerja
7. Persentase Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas
Setiap ibu nifas harus mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar untuk
mencegah terjadinya kesakitan.
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib menyediakan sarana dan prasarana
terkait pelayanan kesehatan yang sesuai standar.
b. Pengertian
1) Nifas adalah periode mulai 6 jam sampai dengan 42 hari pasca persalinan.
2) Pelayanan nifas sesuai standar adalah pelayanan kepada ibu nifas sedikitnya 3
kali, pada 6 jam pasca persalinan s.d 3 hari; pada minggu ke II, dan pada
minggu ke VI termasuk pemberian Vitamin A 2 kali serta persiapan dan/atau
pemasangan KB Pasca Persalinan.
3) Jumlah seluruh Ibu Nifas di hitung melalui estimasi dengan rumus: 1,05 x
Crude Birth Rate (CBR) x Jumlah Penduduk. Angka CBR dan jumlah penduduk
Kab/Kota didapat dari data BPS masing – masing Kab/Kota/Provinsi pada
kurun waktu tertentu. Nilai 1,05 adalah konstanta untuk menghitung Ibu Nifas.
100
4) Dalam pelaksanaan pelayanan nifas dilakukan juga pelayanan neonatus sesuai
standar sedikitnya 3 kali, pada 6-24 jam setelah lahir, pada 3-7 hari dan pada 28
hari setelah lahir yang dilakukan di fasilitas kesehatan maupun kunjungan
rumah.
5) Pelayanan kesehatan neonatal adalah pelayanan kesehatan neonatal dasar (ASI
eksklusif, pencegahan infeksi berupa perawatan mata, tali pusat, pemberian
vitamin K1 injeksi bila tidak diberikan pada saat lahir, pemberian imunisasi
hepatitis B1 (bila tidak diberikan pada saat lahir), manajemen terpadu bayi
muda.
6) Neonatus adalah bayi berumur 0-28 hari.
7) Indikator ini mengukur kemampuan manajemen program KIA dalam
menyelenggarakan pelayanan nifas yang professional.
Perbandingan Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan kesehatan nifas sesuai
standar minimal 3 kali dengan distribusi pada 6 jam post partum sampai 3 hari
minimal 1 kali, 4 hari -28 hari minimal 1 kali dan 28 hari - 42 hari minimal 1 kali
di wilayah kerja dalam kurun waktu tertentu dengan Jumlah sasaran ibu nifas yang
ada di wilayah kerja selama kurun waktu yang sama.

Jumlah Pelayanan ibu nifas sesuai standart di
Persentase Pelayanan wilayah kerja dalam kurun waktu tertentu
ibu nifas sesuai = X 100%
standar Jumlah sasaran ibu nifas 0-42 hari yang ada di
wilayah kerja dalam kurun waktu yang sama
101
1) Di Kabupaten “A” terdapat 2000 sasaran ibu nifas. Adapun yang berkunjung ke
Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya di
Kabupaten “A” adalah sebagai berikut:
Jumlah ibu Nifas Yang

Fasilitas Pelayanan Jumlah Sasaran ibu
mendapat pelayanan
Kesehatan Nifas
standar
Puskesmas A 500 495
Puskesmas B 400 399
Puskesmas C 600 595
Puskesmas D 500 498
JUMLAH 2000 1987
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu nifas sebanyak 2000 orang. Capaian
Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “A” dalam memberikan pelayanan ibu
nifas adalah 1987/2000 x 100% = 99,35%.
2) Di wilayah Puskesmas “D” terdapat 500 sasaran ibu nifas. Adapun rincian
kesehatan lainnya di wilayah kerja puskesmas “D” adalah sebagai berikut:
Jumlah ibu Nifas

Fasilitas Pelayanan Jumlah Sasaran ibu
Yang mendapat
Kesehatan Nifas
pelayanan standar
Polindes A 125 125
Polindes B 150 150
Polindes C 125 125
Polindes D 100 98
JUMLAH 500 498
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu nifas yang mendapatkan perawatan
sebanyak 98 orang. Capaian Kinerja Puskesmas “D” dalam memberikan
perawatan kepada ibu nifas adalah 498/500 x 100% = 99,6%.
102
f. Target
Target Capaian Kinerja Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas adalah sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
1) Pelayanan Nifas sesuai standar (ibu dan neonatus)
2) Pelayanan KB pasca persalinan
3) Pelatihan/magang klinis kesehatan maternal dan neonatal
4) Pelayanan rujukan nifas
5) Kunjungan Rumah bagi yang Drop Out
7) Supervisi, Monitoring dan Evaluasi (PWS–KIA, Analisis Manajemen Program
KIA)
1) Kohort Ibu
2) PWS Ibu
3) SIMPUS
1) Dokter
2) Bidan
3) Perawat
8. Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat SD sederajat
Setiap siswa tingkat SD sederajat (kelas 2-6) harus mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar untuk mencegah terjadinya kesakitan. Pemerintah Daerah
103
Kabupaten Jombang wajib menyediakan sarana dan prasarana terkait pelayanan
kesehatan yang sesuai standar.
b. Pengertian
Pelayanan Pemeriksaan Berkala Siswa Tingkat SD Sederajat (kelas 2-6) adalah
memberikan pelayanan kesehatan berupa pemeriksaan kesehatan berkala kepada
siswa tingkat SD sederajat sesuai standar.
Perbandingan jumlah siswa tingkat SD/ sederajat kelas 2-6 yang mendapat
pelayanan kesehatan pemeriksaan berkala sesuai standar minimal 1 kali dalam
periode tertentu dalam satu wilayah kerja dengan Jumlah Sasaran seluruh siswa
Tingkat SD/ sederajat kelas 2-6 yang ada di wilayah kerja pada periode yang sama.

Jumlah siswa tingkat SD/ sederajad kelas 2-
6 yang mendapat pelayanan kesehatan
pemeriksaan berkala sesuai standar minimal
Persentase Pelayanan
1 kali dalam periode tertentu dalam satu
Pemeriksaan Berkala
wilayah kerja. X 100%
siswa tingkat
=
SD/sederajat
Jumlah sasaran seluruh siswa Tingkat SD/
sederajat kelas 2-6 yang ada di wilayah kerja
pada periode yang sama
2) Di Kabupaten “A” terdapat 4000 sasaran siswa tingkat SD sederajat (kelas 2-6).
Adapun yang mendapat pelayanan pemeriksaan kesehatan berkala oleh
Puskesmas dan jaringannya di Kabupaten “A” adalah sebagai berikut:
Fasilitas Pelayanan Jumlah Sasaran siswa Jumlah siswa tingkat SD sederajat

Kesehatan tingkat SD sederajat (kelas 2-6) mendapat pelayanan
(kelas 2-6) pemeriksaan kesehatan berkala
Puskesmas A 1150 1149
Puskesmas B 850 848
104
Puskesmas C 1100 1088
Puskesmas D 900 898
JUMLAH 4000 3983
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, siswa tingkat SD sederajat (kelas 2-6)
sebanyak 4000 orang. Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “A”
dalam memberikan pelayanan pemeriksaan kesehatan berkala pada siswa
tingkat SD sederajat (kelas 2-6) adalah 3983/4000 x 100% = 99,57%.
3) Di wilayah Puskesmas “D” terdapat 900 sasaran siswa tingkat SD sederajat

(kelas 2-6). Adapun yang mendapat pelayanan pemeriksaan kesehatan berkala
oleh Puskesmas dan jaringannya di wilayah kerja Puskesmas “D” adalah
sebagai berikut:
Jumlah Sasaran
Fasilitas Jumlah siswa tingkat SD sederajat
siswa tingkat SD
Pelayanan (kelas 2-6) mendapat pelayanan
sederajat
Kesehatan pemeriksaan kesehatan berkala
(kelas 2-6)
Polindes A 150 146
Polindes B 250 246
Polindes C 200 198
Polindes D 300 296
JUMLAH 900 886
Capaian kinerja Puskesmas ”D” adalah 886/900 x 100% = 98,44%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat SD sederajat

adalah sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
1) Pendataan
2) Pengadaan dan pemeliharaan UKS kit, UKGS kit
105
3) Pelatihan petugas, guru UKS/UKGS dan dokter kecil;
4) Penjaringan kesehatan
5) Pelayanan kesehatan
1) Laporan bulanan UKS
2) Kohort UKS
3) Sistem Informasi Puskesmas
1) Dokter Umum
2) Dokter Gigi
3) Perawat
9. Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat Dasar SMP/sederajat
Setiap siswa tingkat SMP sederajat (kelas 8-9) harus mendapatkan pelayanan
b. Pengertian
Pelayanan Pemeriksaan Berkala Siswa Tingkat SMP Sederajat (kelas 8-9) adalah
memberikan pelayanan kesehatan berupa pemeriksaan kesehatan berkala kepada
siswa tingkat SMP sederajat sesuai standar.
106
Perbandingan antara jumlah siswa tingkat SMP/sederajat yang mendapat
pelayanan kesehatan pemeriksaan berkala sesuai standar minimal 1 kali periode
tertentu dalam satu wilayah kerja dengan jumlah sasaran seluruh siswa tingkat
SMP/sederajad kelas 8-9 yang ada di wilayah kerja dan pada periode yang sama.

Jumlah siswa tingkat SMP/sederajat kelas
8-9 yang mendapat pelayanan kesehatan
pemeriksaan berkala sesuai standar minimal
Pelayanan Pemeriksaan 1 kali periode tertentu dalam satu wilayah
Berkala siswa tingkat = kerja X 100%
Dasar SMP/sederajat
Jumlah sasaran seluruh siswa tingkat
SMP/sederajad kelas 8-9 yang ada di
wilayah kerja dan pada periode yang sama
1) Di Kabupaten “A” terdapat 4000 sasaran siswa tingkat SMP sederajat (kelas 8-
9). Adapun yang mendapat pelayanan pemeriksaan kesehatan berkala oleh
Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya di
Fasilitas Jumlah Sasaran Jumlah siswa tingkat SMP

Pelayanan siswa tingkat SMP sederajat (kelas 8-9) mendapat
Kesehatan sederajat pelayanan pemeriksaan kesehatan
(kelas 8-9) berkala
Puskesmas B 850 848
Puskesmas D 900 898
JUMLAH 4000 3983
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, siswa tingkat SMP sederajat (kelas 8-9)
107
tingkat SMP sederajat (kelas 8-9) adalah 3983/4000 x 100% = 99,57%.
2) Di wilayah Puskesmas “D” terdapat 900 sasaran siswa tingkat SMP sederajat
(kelas 8-9). Adapun rincian Jumlah siswa tingkat SMP sederajat (kelas 8-9)
mendapat pelayanan pemeriksaan kesehatan berkala di wilayah kerja Puskesmas
“D” adalah sebagai berikut:

Sekolah di wilayah Jumlah Sasaran Jumlah siswa tingkat SMP
kerja siswa tingkat SMP sederajat (kelas 8-9) mendapat
sederajat (kelas 8-9) pelayanan pemeriksaan kesehatan
berkala
Desa A 150 146
Desa B 250 246
Desa C 200 198
Desa D 300 296
JUMLAH 900 886
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, siswa tingkat SMP sederajat (kelas 8-9) yang
mendapatkan pelayanan sebanyak 886 orang. Capaian Kinerja Puskesmas “D”
dalam memberikan pelayanan pemeriksaan kesehatan berkala pada siswa tingkat
SMP sederajat (kelas 8-9) adalah 886/900 x 100% = 98,44%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat Dasar

SMP/sederajat adalah sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
1) Pendataan
2) Pengadaan dan pemeliharaan UKS kit, UKGS kit
3) Pelatihan petugas, guru UKS/UKGS dan dokter kecil;
108
4) Penjaringan kesehatan
5) Pelayanan kesehatan
1) Laporan bulanan UKS
2) Kohort UKS
1) Dokter Umum
2) Dokter Gigi
3) Perawat
10. Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat Lanjutan (SMA)/sederajat
Setiap siswa tingkat SMA sederajat (kelas 11-12) harus mendapatkan pelayanan
b. Pengertian
Pelayanan Pemeriksaan Berkala Siswa Tingkat SMA Sederajat (kelas 11-12)
adalah memberikan pelayanan kesehatan berupa pemeriksaan kesehatan berkala
kepada siswa tingkat SMA sederajat sesuai standar.
109
Perbandingan antara Jumlah siswa tingkat SMA/sederajat yang mendapat
pelayanan kesehatan pemeriksaan berkala sesuai standar minimal 1 kali periode
tertentu dalam satu wilayah kerja dengan Jumlah sasaran seluruh siswa tingkat
SMA/sederajad kelas 11-12 yang ada di wilayah kerja dan pada periode yang sama.

Jumlah siswa tingkat SMA/sederajad kelas
11-12 yang mendapat pelayanan kesehatan
pemeriksaan berkala sesuai standar minimal 1
Pelayanan Pemeriksaan
kali periode tertentu dalam satu wilayah kerja
Berkala siswa tingkat
X 100%
Lanjutan = Jumlah sasaran seluruh siswa tingkat
(SMA)/sederajat
SMA/sederajad kelas 11-12 yang ada di
wilayah kerja dan periode yang sama
1) Di Kabupaten “A” terdapat 4000 sasaran siswa tingkat SMA sederajat (kelas
11-12). Adapun Jumlah siswa tingkat SMA sederajat (kelas 11-12) mendapat
pelayanan pemeriksaan kesehatan berkala oleh Puskesmas dan jaringannya
adalah sebagai berikut:
Sekolah di Jumlah Sasaran siswa Jumlah siswa tingkat SMA sederajat
tingkat SMA sederajat (kelas 11-12) mendapat pelayanan
wilayah kerja (kelas 11-12) pemeriksaan kesehatan berkala
Puskesmas B 850 848
Puskesmas D 900 898
JUMLAH 4000 3983
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, siswa tingkat SMA sederajat (kelas 11-12)
tingkat SMA sederajat (kelas 11-12) adalah 3983/4000 x 100% = 99,57%.
2) Di wilayah Puskesmas “D” terdapat 900 sasaran siswa tingkat SMA sederajat
(kelas 11-12). Adapun rincian yang berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya
serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya di wilayah kerja Puskesmas “D”
adalah sebagai berikut:
110
Sekolah di Jumlah Sasaran Jumlah siswa tingkat SMA sederajat
wilayah kerja siswa tingkat SMA (kelas 11-12) mendapat pelayanan
sederajat pemeriksaan kesehatan berkala
(kelas 11-12)
Desa A 150 146
Desa B 250 246
Desa C 200 198
Desa D 300 296
JUMLAH 900 886
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, siswa tingkat SMA sederajat (kelas 11-12)
yang mendapatkan pelayanan sebanyak 886 orang. Capaian Kinerja Puskesmas
“D” dalam memberikan pelayanan pemeriksaan kesehatan berkala pada siswa
tingkat SMA sederajat (kelas 11-12) adalah 886/900 x 100% = 98,44%.
2) Target
Target Capaian Kinerja Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat Lanjutan
(SMA)/sederajat adalah sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2023
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3) Langkah-langkah Kegiatan
a) Pendataan
b) Pengadaan dan pemeliharaan UKS kit, UKGS kit
c) Pelatihan petugas, guru UKS/UKGS dan dokter kecil;
d) Penjaringan kesehatan
e) Pelayanan kesehatan
f) Pencatatan dan pelaporan
4) Monitoring dan Evaluasi
a) Laporan bulanan UKS
b) Kohort UKS
c) Sistem Informasi Puskesmas
5) Sumber Daya Manusia
a) Dokter Umum
b) Dokter Gigi
c) Perawat
11. Cakupan Bumil mendapat 90 tablet Fe
111
Setiap ibu hamil mendapatkan tablet Fe sebanyak 90 tablet selama masa
kehamilannya, dimana Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib
menyediakan kebutuhan tablet Fe bagi ibu hamil di Kabupaten Jombang dalam
kurun waktu kehamilan.
b. Pengertian
Ibu hamil mendapat 90 tablet besi (Fe) adalah ibu hamil yang pada setiap
kunjungannya ke fasilitas kesehatan atau dikunjungi oleh petugas di rumah atau di
posyandu mulai K1 mendapatkan tablet Fe sebanyak 90 butir dari petugas
kesehatan.
Ibu hamil yang mendapat 90 tablet Fe (suplemen zat besi) selama periode
kehamilannya di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.

Jumlah ibu hamil yang mendapat 90 tablet Fe
selama periode kahamilannya pada wilayah
=
dan kurun waktu tertentu
Cakupan Bumil
X 100%
mendapat 90 tablet Fe Jumlah ibu hamil pada wilayah dan kurun
waktu yang sama
1) Di Kabupaten “A” terdapat 4000 sasaran ibu hamil. Adapun yang berkunjung
ke Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya di
Fasilitas Pelayanan Jumlah Sasaran Ibu Jumlah Yang Mendapat

Kesehatan Hamil tablet Fe
Puskesmas B 1000 1000
Puskesmas D 1000 850
JUMLAH 4000 3750
112
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu hamil yang mendapatkan tablet Fe
dalam memberikan tablet Fe ibu hamil adalah 3750/4000 x 100% = 93,75%.
2) Di wilayah Puskesmas “B” terdapat 1000 sasaran ibu hamil. Adapun rincian
kesehatan lainnya di wilayah kerja Puskesmas “B” adalah sebagai berikut :
Fasilitas Pelayanan Jumlah Sasaran Ibu Jumlah Yang

Kesehatan Hamil Mendapat Tablet Fe
Polindes A 250 250
Polindes B 250 240
Polindes C 250 250
Polindes D 250 220
JUMLAH 1000 960
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu hamil yang mendapatkan tablet Fe
sebanyak 960 orang. Capaian Kinerja Puskesmas “B” dalam memberikan
tablet Fe ibu hamil adalah 960/1000 x 100% = 96%.
f. Target
Target capaian kinerja Pelayanan Bumil mendapat 90 tablet Fe adalah sebagai
berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024

Target 95% 95% 95% 95% 95% 95%
1) Pemberian Fe pada bumil di Puskesmas, Posyandu, Polindes dan sarana

kesehatan lainnya
2) Rekapitulasi hasil cakupan pemberian Fe pada Bumil
113
Sistem Informasi Puskesmas.
1) Pelaksana Gizi
2) Bidan
3) Kader
12. Bayi yang Mendapat ASI Eksklusif
Setiap bayi yang dilahirkan berhak mendapatkan ASI. ASI merupakan makanan
terbaik bagi bayi. ASI eksklusif harus diberikan kepada semua bayi berusia 0-6
bulan sejak dilahirkan. Pemberian ASI eksklusif diharapkan dapat mencegah
terjadinya gizi buruk di masyarakat.
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib memfasilitasi kebutuhan terkait
pelaksanaan program ASI eksklusif.
b. Pengertian
Pemberian ASI eksklusif adalah hanya memberikan ASI saja kepada bayi yang
baru dilahirkan sampai berusia 6 bulan.
Bayi yang mendapat ASI eksklusif adalah bayi yang hanya mendapat ASI saja
sejak lahir sampai usia 6 bulan di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.

Jumlah bayi usia 0-6 bulan yang mendapat
Cakupan Bayi Mendapat ASI saja
= X 100%
ASI Eksklusif
Jumlah bayi 0 – 6 bulan yang diperiksa
114
1) Di Kabupaten “A” terdapat 4000 sasaran bayi usia 0-6 bulan. Adapun bayi yang
diperiksa di Puskesmas dan jaringannya maupun di UKBM (Posyandu,
Polindes) di Kabupaten “A” adalah sebagai berikut:
Fasilitas Pelayanan Jumlah bayi usia 0-6 Jumlah Yang Mendapat

Kesehatan bulan ASI Eksklusif
Puskesmas B 1000 1000
Puskesmas D 1000 850
JUMLAH 4000 3750
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, bayi berusia 0-6 bulan yang mendapatkan ASI
Eksklusif sebanyak 3750 orang. Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten
“A” dalam memberikan ASI Eksklusif kepada bayi berusia 0-6 bulan adalah
3750/4000 x 100% = 93,75%.
2) Di wilayah Puskesmas “B” terdapat 1000 sasaran bayi berusia 0-6 bulan.
Adapun rincian yang diperiksa di Puskesmas dan jaringannya serta di UKMB di
wilayah kerja Puskesmas “B” adalah sebagai berikut:
Fasilitas Pelayanan Jumlah bayi usia 0-6 Jumlah Yang Mendapat ASI
Kesehatan di wilayah bulan Eksklusif
Desa A 250 250
Desa B 250 240
Desa C 250 250
Desa D 250 220
JUMLAH 1000 960
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, bayi berusia 0-6 bulan yang mendapatkan
ASI Eksklusif sebanyak 960 orang. Capaian Kinerja Puskesmas “B” dalam
memberikan ASI Eksklusif kepada bayi berusia 0-6 bulan adalah 960/1000 x
100% = 96%.
f. Target
115
Target capaian kinerja Bayi yang Mendapat ASI Eksklusif adalah sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80%
1) Sosialisasi pelaksanaan program pemberian ASI eksklusif kepada petugas

Puskesmas, Posyandu, Polindes dan sarana kesehatan lainnya.
2) Sosialisasi pelaksanaan program pemberian ASI eksklusif kepada masyarakat.
3) Rekapitulasi hasil cakupan pemberian ASI eksklusif pada bayi berusia 0-6
bulan.
1) Sistem Informasi Puskesmas.
1) Pelaksana Gizi
2) Bidan
3) Kader
13. Cakupan Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan
Setiap Balita Gizi buruk harus mendapatkan perawatan sesuai standar. Pemerintah
Daerah Kabupaten Jombang wajib menyediakan sarana dan prasarana terkait
pelaksanaan perawatan balita gizi buruk.
b. Pengertian
1) Balita adalah anak usia di bawah 5 tahun (anak usia 0 s/d 4 tahun 11bulan) yang
ada di Kabupaten/Kota.
116
2) Gizi buruk adalah status gizi menurut badan badan (BB) dan tinggi badan (TB)
dengan Z-score <-3 dan atau dengan tanda-tanda klinis (marasmus,
kwashiorkor, dan marasmus-kwasiorkor).
3) Perawatan adalah perawatan sesuai tatalaksana gizi buruk.
Balita Gizi Buruk Yang ditangani di sarana pelayanan kesehatan sesuai tatalaksana
gizi buruk di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.

Cakupan Balita Gizi Jumlah balita Gizi Buruk yang dirawat
Buruk Mendapat = X 100%
Perawatan Jumlah semua balita yang ditemukan
1) Di Kabupaten “A” terdapat 25 sasaran balita gizi buruk. Adapun yang mendapat
perawatan sesuai tatalaksana gizi buruk di Kabupaten “A” adalah sebagai
berikut :
Fasilitas Pelayanan Jumlah Sasaran Balita Jumlah Yang Mendapat

Kesehatan Gizi Buruk ASI Eksklusif
Puskesmas A 5 5
Puskesmas B 6 6
Puskesmas C 4 4
Puskesmas D 10 9
JUMLAH 25 24
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, balita gizi buruk sebanyak 25 anak. Capaian
Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “A” dalam memberikan perawatan balita
gizi buruk adalah 24/25 x 100% = 96%.
2) Di wilayah Puskesmas “B” terdapat 10 sasaran balita gizi buruk. Adapun yang
mendapat perawatan sesuai tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja Puskesmas
“B” adalah sebagai berikut:
117
Fasilitas Pelayanan Jumlah Sasaran Balita Jumlah Yang Mendapat
Kesehatan Gizi Buruk ASI Eksklusif
Polindes A 2 2
Polindes B 3 2
Polindes C 3 3
Polindes D 2 2
JUMLAH 10 9
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, balita gizi buruk yang mendapatkan perawatan
sebanyak 9 orang. Capaian Kinerja Puskesmas “B” dalam memberikan
perawatan kepada balita gizi buruk adalah 9/10 x 100% = 90%.
f. Target
Target capaian kinerja Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan adalah sebagai
berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
1) Surveilans gizi termasuk penemuan kasus secara aktif
2) Respon cepat penanganan kasus gizi buruk
3) Pelatihan tatalaksana gizi buruk
4) Penyediaan mineral mix
5) Perawatan kasus gizi buruk di Rumah Sakit, TFC (Therapeutic Feeding Center)
6) Pendampingan kasus gizi buruk pasca rawat (Community Therapeutic Center)
7) Bimbingan Teknis (Bimtek) dan supervisi berjenjang

System Informasi Puskesmas (SP2TP)
1) Pelaksana Gizi
118
2) Dokter
3) Perawat/ bidan
14. Ibu Hamil KEK (Kurang Energi Kronis) yang ditangani

Ibu hamil KEK harus mendapatkan penanganan sesuai standar agar tidak
menghasilkan bayi dengan kualitas yang rendah. Pemerintah Daerah Kabupaten
Jombang wajib menyediakan sarana dan prasarana terkait penanganan ibu hamil
KEK.
b. Pengertian
Ibu hamil Kekurangan Energi Kronis (KEK) adalah keadaan dimana ibu hamil
yang mengalami kekurangan gizi (kalori dan protein) yang berlangsung lama atau
menahun dan memiliki ukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) < 23,5 cm, disertai
dengan salah satu atau beberapa kriteria sebagai berikut :
1) Berat badan ibu sebelum hamil < 42 kg
2) Tinggi badan ibu < 145 cm
3) Berat badan ibu pada kehamilan trimester III < 45 kg
4) Indeks masa tubuh ( IMT ) sebelum hamil < 17, 00
5) Ibu menderita anemia (Hb < 11 gr %)
Ibu hamil KEK yang ditangani dan mendapat pelayanan kesehatan yang terdapat
disatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.

Jumlah ibu Hamil KEK yang ditangani pada
Ibu Hamil KEK yang
= X 100%
ditangani
Jumlah ibu Hamil KEK yang ada dalam kurun
waktu yang sama
119
1. Di Kabupaten “A” terdapat 4000 sasaran ibu hamil. Diantara 4000 ibu hamil
tersebut terdapat 400 ibu hamil yang status gizinya Kurang Energi Kronis
(KEK). Adapun Bumil KEK yang ditangani Puskesmas dan jaringannya serta
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya di Kabupaten “A” adalah sebagai
berikut:
Fasilitas Pelayanan Jumlah Ibu Hamil KEK Jumlah Ibu Hamil KEK
Kesehatan yang ada yang ditangani
Puskesmas A 75 75
Puskesmas B 125 125
Puskesmas C 85 85
Puskesmas D 115 115
JUMLAH 400 400
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu hamil KEK yang ditangani sebanyak 400
orang. Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “A” untuk Bumil KEK
ditangani adalah 400/400 x 100% = 100%.
2. Di wilayah Puskesmas “B” terdapat 1000 sasaran ibu hamil. Adapun Bumil
KEK yang ada 40 ibu hamil yang status gizinya Kurang Energi Kronis (KEK).
Jumlah Bumil KEK ditangani Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya di wilayah kerja Puskesmas “B” adalah sebagai
berikut :
Fasilitas Pelayanan Jumlah Ibu Hamil KEK Jumlah Ibu Hamil KEK
Kesehatan yang ada yang ditangani
Polindes A 12 12
Polindes B 8 8
Polindes C 15 15
Polindes D 5 5
JUMLAH 40 40
120
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, Bumil KEK ditangani sebanyak 40 orang.
Capaian Kinerja Puskesmas “B” untuk Bumil KEK ditangani adalah 40/40 x
100% = 100%.
f. Target
Target Capaian Kinerja ibu Hamil KEK yang ditangani adalah sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
1) Pendataan Ibu Hamil
2) Pelayanan kesehatan Ibu Hamil
3) Skrining Status Gizi Ibu Hamil
4) Pendataan Ibu Hamil KEK
5) Intervensi Ibu Hamil KEK (pemberian PMT)
6) Monitoring dan Evaluasi.
Sistem Informasi Puskesmas (SP2TP)
1) Petugas Gizi Puskesmas

2) Bidan Desa
15. Desa/Kelurahan UCI
Setiap desa / kelurahan mencapai desa / kelurahan UCI.

b. Pengertian
1) Desa / kelurahan UCI adalah desa / kelurahan dimana ≥80% dari jumlah bayi
yang ada di desa tersebut sudah mendapat imunisasi dasar lengkap dalam waktu
satu tahun.
121
2) Imunisasi dasar lengkap adalah pemberian imunisasi Hepatitis B, BCG,
Pentavalen1-3, Polio 1-4 dan campak sebelum anak ulang tahun pertama.
Cakupan desa/kelurahan UCI adalah perbandingan antara desa/kelurahan UCI

dengan jumlah desa/kelurahan yang ada di wilayah kerja tertentu dalam kurun
waktu satu tahun.
Jumlah desa/kelurahan UCI dalam satu
wilayah dan kurun waktu tertentu
Cakupan Desa / = X 100%
kelurahan UCI
Jumlah desa/kelurahan yang ada dalam satu
wilayah dan pada kurun waktu yang sama
1) Di Kabupaten “C” terdapat 306 desa/kelurahan, sedangkan 280 desa/kelurahan

telah mencapai UCI. Cakupan desa / kelurahan UCI Kabupaten “C” adalah
280 / 306 x 100% = 91,5%.
2) Di wilayah kerja Puskesmas A terdapat 10 desa. Pada tahun 2017 terdapat 7
desa yang mencapai UCI, maka cakupan desa UCI di Puskesmas tersebut adalah
7/10 x 100% = 70%.
3) Sasaran bayi SI di desa A adalah 1.000 anak. Bayi SI yang telah mencapai
imunisasi dasar lengkap sebanyak 950 anak. Cakupan bayi yang mendapat
imunisasi dasar lengkap = 950/1.000 x 100% = 95%. Maka desa A adalah desa
UCI
f. Target
Target Capaian Kinerja Desa/Kelurahan UCI adalah sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024

Target 88% 90% 92% 100% 100% 100%
1) Pendataan sasaran imunisasi

2) Pemberian imunisasi pada bayi
3) Pencatatan hasil kegiatan imunisasi pada buku KIA dan kohort
Sistem Informasi Puskesmas
122
1) Koordinator program imunisasi
2) Bidan Desa
16. Cakupan Baduta yang Mendapatkan Imunisasi Booster

Setiap baduta memperoleh imunisasi booster

b. Pengertian
1. Baduda : Anak usia dibawah dua tahun, yaitu usia 18-24 bulan.
2. Imunisasi Booster : imunisasi setelah mendapat imunisasi dasar lengkap, yaitu
imunisasi DPT-HB-Hib dan Campak.
Cakupan baduta mendapat imunisasi Booster adalah Baduta yang telah

memperoleh imunisasi booster dibandingkan dengan Baduta yang ada di wilayah
kerja tertentu dalam kurun waktu yang sama.
Jumlah anak usia 18-24 bulan yang
mendapatkan imunisasi DPT-HB-Hib
dan Campak dalam satu wilayah kerja
Cakupan baduta yang
dan kurun waktu tertentu.
mendapatkan
= X 100%
imunisasi booster
Jumlah anak usia 18-24 bulan, dalam
satu wilayah kerja dan pada kurun
waktu yang sama.
1) Di Kabupaten “D” terdapat 10.000 baduta yang mendapat imunisasi booster.

Jumlah baduta Kabupaten “D” adalah 19.985 anak. Capaian baduta yang
memperoleh imunisasi booster adalah 10.000 / 19.985 x 100% = 50,04%.
2) Di Puskesmas “X” terdapat 100 baduta yang mendapat imunisasi booster.
Jumlah baduta di Puskesmas “X” adalah 199 anak. Capaian baduta yang
memperoleh imunisasi booster adalah 100 / 199 x 100% = 50,25%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Baduta yang Mendapat Imunisasi Booster adalah sebagai
berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2023
Target 84% 86% 88% 95% 95% 95%
123
1) Pendataan sasaran imunisasi

2) Pemberian imunisasi pada baduta
3) Pencatatan hasil kegiatan imunisasi pada buku KIA dan kohort
1) Koordinator program imunisasi
2) Bidan Desa
17. Cakupan Desa/Kelurahan Mengalami KLB yang dilakukan Penyelidikan Epdemiologi
< 24 Jam
Setiap Kejadian Luar Biasa (KLB) dilakukan penyelidikan Epidemiologi < 24 jam
b. Pengertian
1) KLB adalah timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan dan atau

kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu desa / kelurahan
dalam waktu tertentu.
2) Desa / kelurahan mengalami KLB bila terjadi peningkatan kesakitan atau
kematian penyakit potensial KLB, penyakit karantina atau keracunan
makanan.
3) Penyelidikan Epidemiologi adalah rangkaian kegiatan berdasarkan cara–cara
epidemiologi untuk memastikan adanya suatu KLB, mengetahui gambaran
penyebaran KLB dan mengetahui sumber dan cara penanggulangan.
Cakupan KLB di desa / kelurahan mengalami KLB yang ditangani < 24 jam
terhadap KLB kurun waktu tertentu.
Cakupan desa /
kelurahan mengalami Jumlah KLB di desa ditangani < 24
= jam X 100%
KLB ditangani <24
124
Jumlah KLB di desa di wilayah kerja
jam tertentu
Catatan : Bila dalam 1 desa/kelurahan terjadi lebih dari 1 kali KLB pada suatu
periode, maka jumlah desa/kelurahan yang mengalami KLB dihitung sesuai
dengan frekuensi KLB yang terjadi di desa/kelurahan tersebut.
1) Di Kabupaten “E” terdapat 4 KLB yang yang ditangani < 24 jam. Jumlah KLB
Kabupaten “E” adalah 4. Cakupan KLB di desa/kelurahan mengalami KLB
yang ditangani < 24 jam adalah 4 / 4 x 100% = 100%.
2) Di Puskesmas “X” terdapat 2 KLB yang yang ditangani < 24 jam. Jumlah KLB
Puskesmas “X” dalam periode waktu tersebut adalah 2. Cakupan KLB di desa /
kelurahan mengalami KLB yang ditangani < 24 jam adalah 2 / 2 x 100% =
100%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Desa/Kelurahan Mengalami KLB yang dilakukan

Penyelidikan Epdemiologi < 24 Jam adalah sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
1) Pengumpulan Data
2) Analisa dan penyajian data
3) Pencegahan dan pengendalian KLB
1) Koordinator program surveilans
2) Bidan Desa
125
18. Rumah/bangunan yang bebas jentik nyamuk Aedes Aegypti
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib meningkatkan rumah/bangunan

bebas Jentik Aedes Aegypti melalui pengendaian vector.
b. Pengertian
1) Pengendalian vector adalah kegiatan yang dilaksanakan mulai dari pengukuran

dan pengendalian populasi vector.
2) Yang dimaksud pengukuran adalah mengukur angka bebas jentik nyamuk

penular (Vektor) yang ditemukan dirumah, bangunan, sekolah, kantor, tempat
umum,gudang dan tempat penampungan air lainnya.
3) Pengendalian populasi adalah kegiatan operasional pemberantasan vector

dengan menggunakan cara kimia atau biologi berdasarkan dengan data
pengukuran yang dilaksanakan (ABJ) Pelayanan kesehatan promotif, preventif,
kuratif, dan atau rehabilitatif sesuai dengan standar kepada penghuni
rumah/bangunan yang diperiksa oleh petugas fasilitas pelayanan kesehatan
pemerintah maupun swasta.
Persentase rumah/bangunan yang bebas jentik nyamuk Aedes Aegypti dengan
jumlah rumah/bangunan yang diperiksa di suatu wilayah kerja pada kurun waktu 1
tahun.

Jumlah rumah/bangunan/penampungan air
bebas jentik nyamuk aedes aygepti pada suatu
wilayah kerja pada kurun waktu 1 tahun
Rumah/bangunan Bebas = X 100%
Jentik
Jumlah rumah/bangunan/penampungan air
yang diperiksa di wilayah kerja pada kurun
waktu yang sama
126
Jumlah rumah/bangunan yang diperiksa sebanyak 1.000 rumah
Jumlah rumah/bangunan yang positif jentik 100
Jumlah rumah yang bebas jentik 1.000 – 100 = 900 rumah
Capaian kinerjanya adalah 900/1.000 x 100 % = 90 %.
f. Target
Target Capaian Kinerja rumah/bangunan bebas jentik nyamuk Aedes adalah
sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2020 2021 2022
Target 95% 95% 95% 95% 95% 95%
1) Pendataan jumlah Rumah/bangunan dalam wilayah kerja
2) Pembentukan tim pemantau jentik berkala
3) Penyusunan jadwal pemantauan jentik berkala
4) Pelaksanaan pemantauan jentik berkala
5) Penyusunan laporan rumah/bangunan bebas jentik Aedes
Monitoring dilakukan dengan daftar tilik PJB,
Evaluasi dilakukan dengan Pelaporan Bulanan dan Pelaporan SPM
1) Koordinator Program P2PM DBD
2) Koordinator Program Kesehatan Lingkungan
3) Bidan Desa
4) Tiga Pilar
19. Pemeriksaan kontak intensif kusta
127
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib melakukan kegiatan pemeriksaan
kontak intensif penderita kusta.
b. Pengertian
1) Pemeriksaan kontak intensif kusta adalah salah satu upaya penemuan penderita
secara dini, yang merupakan pengembangan dari kegiatan pemeriksaan kontak
serumah dengan memeriksa tetangga dari focus (penderita atau mantan
penderita) yang didahului dengan penyuluhan.
2) Fokus adalah penderita kusta yang sedang dalam pengobatan MDT dan mantan
penderita kusta yang sudah RFT atau selesai berobat 5 tahun terakhir.
Persentase focus (penderita yang sedang dalam pengobatan MDT dan mantan
penderita yang sudah RFT atau selesai berobat 5 tahun terakhir) yang dilakukan
pemeriksaan kontak intensif (20 orang/focus) di suatu wilayah kerja kurun waktu 1
tahun.

Jumlah Focus yang dilakukan pemeriksaan
kontak intensif (20 orang per Focus) di
Persentase
suatu wilayah kerja pada kurun waktu 1
Pemeriksaan
(satu) tahun
Kontak Intensif
= X 100%
Kusta
Jumlah Focus yang ada di suatu wilayah
pada kurun waktu satu tahun
1) Di Kabupaten “A” terdapat focus 23. Adapun rincian penderita kusta baru dan
RFT 5 tahun terakhir adalah sebagai berikut :
128
Fasilitas Pelayanan Jumlah focus yang dilakukan
Jumlah Focus
Kesehatan pemeriksaan kontak intensif
Puskesmas A 10 10
Puskesmas B 5 5
Puskesmas C 6 4
Puskesmas D 2 2
Jumlah 23 21
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, jumlah focus yang dilakukan pemeriksaan
kontak intensif sebanyak 21 focus. Capaian kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten “A” dalam pemeriksaan kontak intensif kusta adalah 21/23 x 100%
= 91,30%.
2) Di Puskesmas “X” terdapat focus 7. Adapun rincian penderita kusta baru dan
RFT 5 tahun terakhir adalah sebagai berikut :
Jumlah focus yang dilakukan
Desa Jumlah Focus
pemeriksaan kontak intensif
Desa R 1 1
Desa S 2 2
Desa T 1 1
Desa U 3 3
Jumlah 7 7
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, jumlah focus yang dilakukan pemeriksaan
kontak intensif sebanyak 7 focus. Capaian kinerja Puskesmas “X” dalam
Pemeriksaan kontak intensif kusta adalah 7/7 x 100% = 100%
3) Target
Target Capaian Kinerja Pemeriksaan Kontak intensif Kusta adalah sebagai
berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
4) Langkah-langkah Kegiatan
a) Penyuluhan tentang penyakit kusta

b) Pemeriksaan penderita
c) Pencatatan
Register kohort penderita kusta

6) Sumber Daya Manusia
a) Dokter Puskesmas
b) Pengelola Program Kusta
129
c) Perawat
d) Bidan Desa
20. Penderita DBD yang Ditangani
Setiap penderita DBD wajib mendapatkan penanganan sesuai standar dari

Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang di semua fasilitas pelayanan kesehatan.
b. Pengertian
1) Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit yang ditandai dengan:

a) Panas mendadak berlangsung terus-menerus selama 2-7 hari tanpa sebab
yang jelas;
b) Tanda-tanda perdarahan (sekurang-kurangnya uji Torniqued positif);
c) Disertai/tanpa pembesaran hati (Hepatomegali).
2) Hasil pemeriksaan laboratotium :
a) Trombositopenia (Trombosit 100.000)
b) Peningkatan hematrokit
3) Penderita DBD yang ditangani sesuai standar / SOP adalah :
a) Penderita DBD yang didiagnosis dan diobati / dirawat sesuai standar.
b) Ditindaklanjuti dengan kegiatan Penyelidikan Epidmiologi (EP) di wilayah
penderita DBD.
b.1. Jika hasil PE menunjukkan hasil negative, maka di wilayah tersebut
dilakukan :
 Intensifikasi PSN
 Larvasidasi
 Penyuluhan
b.2. Sebaliknya jika hasil PE menunjukkan hasil positif, maka di wilayah
tersebut ditambah kegiatan pengasapan/fogging focus (2 siklus interval
1 pekan dengan radius minimal 200 meter).
4) Penderita DBD adalah :
Penderita penyakit yang memenuhi sekurang-kurangnya 2 kriteria klinis dan 2
kriteria labolatorium dibawah ini :
Kriteria klinis :
a) Panas mendadak 2-7 hari tanpa sebab yang jelas;
b) Tanda-tanda pendarahan (Sekurang-kurangnya uji Torniquet positif);
130
c) Pembesaran hati;
d) Syok.
Kriteria labolatorium :
a) Trombositopenia (Trombosit = 100.000);
b) Hematrokit naik >20%.
Atau :
Penderita yang menunjukkan hasil positif pada pemeriksaan HI test atau hasil
positif pada pemeriksaan antibody dengue Rapid Dianogtic Test (RDT)/
ELISA.
Pelayanan penderita DBD ditingkat Puskesmas, adalah kegiatan yang meliputi
:
a) Anamnesis
b) Pemeriksaan fisik meliputi observasi tanda-tanda vital, observasi kulit dan
kongjungtiva, penekanan ulu hati untuk mengetahui nyeri ulu hati akibat
adanya perdarahan lambung, perabaan hati.
c) Uji Torniquet
d) Pemeriksaan labolatorium atau rujukan pemeriksaan labolatorium
(sekurang-kurangnya pemeriksaan trombosit dan hematrokit).
e) Memberi pengobatan simptomatis
f) Merujuk penderita ke rumah sakit
g) Melakukan pencatatan dan pelaporan (formulir SO) dan di sampaikan ke
Dinkes Kab/Kota.
Pelayanan penderita DBD di Rumah Sakit adalah kegiatan yang meliputi :
a) Anamnesis
Pemeriksaan fisik meliputi observasi tanda-tanda vital, observasi kulit dan
konjungtiva, penekanan uluhati untuk mengetahui nyeri uluhati akibat
adanya perdarahan lambung, perabaan hati.
b) Uji Torniquet
c) Pemeriksaan labolatorium (sekurang-kurangnya pemeriksaan trombosit dan
hematrokit)
d) Memberi perawatan
e) Melakukan pencatatan dan pelaporan (formulir KDRS) dan disampaikan ke
Dinkes Kab/kota dengan tembusan ke Puskesmas
131
Presentase penderita DBD yang ditangani sesuai standar di satu wilayah dalam
waktu 1 (satu) tahun dibandingkan dengan jumlah penderita DBD yang
ditemukan / dilaporkan dalam kurun waktu satu tahun yang sama.
Jumlah Penderita DBD yang Ditangani

sesuai SOP di suatu wilayah kerja dalam
Penderita DBD kurun waktu satu tahun
yang Ditangani
= X 100%
Jumlah Penderita DBD yang Ditemukan di
wilayah dan dalam kurun waktu yang sama
Di Puskesmas “X” ditemukan penderita DBD sebanyak 100 penderita.

Penderita yang ditangani sebanyak 95 penderita.
Capaian kinerjanya adalah 95/100 x 100 % = 95 %
f. Target
Target capaian kinerja Penderita DBD yang Ditangani adalah sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2023

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
1) Penegakkan diagnosis, pengobatan dan rujukan penderita di tingkat Puskesmas

dan RS.
2) Pelatihan SDM
3) Penanggulangan kasus oleh Puskesmas
4) Penyelidikan epidemiologi
1) Laporan KDRS Puskesmas

2) Laporan KDRS RS
3) Laporan Bulanan DBD
4) Pertemuan 6 (enam) bulanan Petugas DBD Fasyankes.
1) Dokter Spesalis (Penyakit dalam, anak , anestesi dan patalogi klinik)

2) Dokter Umum
3) Perawat
132
4) Bidan
5) Petugas labolatorium
6) Entomology
21. Penemuan Penderita Diare yang Ditangani
Setiap penderita diare mendapatkan pelayanan diare sesuai standart.
pada penderita diare di wilayah Kabupaten Jombang sesuai standart.
b. Pengertian
1) Diare adalah buang air besar yang frekuensinya lebih sering dari biasanya (pada
umumnya 3 kali atau lebih) per hari dengan konsistensi cair dan berlangsung
kurang dari 7 hari.
2) Yang dimaksud dengan pelayanan diare sesuai standart adalah pelayanan yang
dilakukan pada penderita diare dengan memenuhi lima prinsip tatalaksana
penderita diare yaitu:
a) Oralit Osmolaritas Rendah

Tujuan pemberian oralit adalah untuk mencegah terjadinya dehidrasi, jumlah
pemberian oralit adalah 6 bungkus per pasien.
Oralit yang digunakan adalah kemasan 200cc dengan komposisi sebagi
berikut:
- Natrium klorida/ Sodium Chloride 2,6 gram
- Kalium Klorida/ potassium chloride 1,5 gram
- Trisodium sitrat dihidrat/ Trisodium citrate dehydrate 10mmol/L
- Glukosa anhidrat/ Glukose anhydrate 75 mmol/L
b) Zinc
133
Tujuan pemberian Zinc pada balita diare adalah untuk mengurangi lama dan
tingkat keparahan diare, mengurangi frekuensi buang air besar dan volume
tinja serta menurunkan kekambuhan kejadian diare pada 3 bulan berikutnya.
Dosis pemberian Zinc pada balita adalah:
- Usia < 6 bulan diberikan 10 mg (1/2 tablet) zinc per hari;
- Usia > 6 bulan diberikan 20 mg (1 tablet) zinc per hari.
Pemberian zinc diteruskan sampai 10 hari, walaupun diare sudah membaik,
hal ini dimaksudkan untuk mencegah kejadian diare selanjutnya selama 3
bulan kedepan.
c) Pemberian ASI/ Makanan
Tujuan pemberian ASI/ makanan selama diare adalah memberikan gizi pada
penderita terutama pada anak agar tetap kuat dan tumbuh serta mencegah
berkurangnya berat badan.
d) Pemberian Antibiotik Hanya Atas Indikasi

Antibiotik tidak boleh digunakan secara rutin karena kecilnya kejadian diare
yang memerlukannya (8,4%). Antibiotik hanya bermanfaat pada anak dengan
diare berdarah, suspek kolera.
e) Pemberian Nasihat
Ibu atau keluarga yang berhubungan erat dengan balita harus diberi nasihat
tentang:
- Cara memberikan oralit dan Zinc di rumah
- Kapan harus membawa kembali balita ke petugas kesehatan seperti diare
lebih sering, muntah berulang, sangat haus, makan atau minum sedikit,
timbul demam, tinja berdarah, tidak membaik dalam 3 hari.
134
f) Perkiraan penderita diare Semua Umur adalah angka kesakitan diare semua
umur dikali jumlah penduduk dalam satu tahun ( hasil Rapid Survey Diare
tahun 2015 angka kesakitan diare semua umur adalah 270/1000 penduduk )
g) Target penemuan diare semua umur adalah 10 % dikali perkiraan penderita

diare semua umur dalam satu tahun
h) Perkiraan penderita diare Balita adalah angka kesakitan diare balita dikali
jumlah penduduk balita dalam satu tahun (hasil Rapid Survey Diaretahun
2015 angka kesakitan diare balita adalah 843/1000 penduduk balita.
i) Target penemuan diare balita adalah 20 % dikali perkiraan diare balita dalam
satu tahun.
Cakupan Penemuan Penderita Diare yang Ditangani adalah jumlah penderita diare
yang datang dan dilayani sesuai standar di wilayah Kabupaten Jombang dalam
kurun waktu satu tahun. Adapun Cakupan pelayanan diare sebagai berikut :
1) Cakupan pelayanan diare Semua Umur
Adalah prosentase jumlah penderita diare semua umur yang dilayani dalam satu
tahun dibagi target penemuan penderita semua umur pada tahun yang sama

Jumlah penderita diare yang datang dan
dilayani di sarana kesehatan dan kader di satu
wilayah tertentu
Penemuan Penderita = X 100%
Diare yang Ditangani Jumlah perkiraan penderita diare semua umur
pada suatu wilayah tertentu dalam waktu yang
sama (10% x angka kesakitan diare x jumlah
penduduk)
1) Cakupan Pelayanan Diare Semua Umur

 Penduduk Puskesmas A = 30.000 jiwa
135
 Angka kesakitan diare semua umur = 270/1000 penduduk
 Perkiraan penderita diare = 270/1000 x 30.000 = 8.100 penduduk
 Target penemuan penderita = 10 % x 8.100 = 810 penderita
Bila jumlah penderita diare semua umur yang dilayani di Puskesmas 500
penderita.
Maka cakupan pelayanan diare semua umur :
500 x 100% = 61,7 %
810
2) Cakupan Pelayanan Diare Balita
 PendudukbalitaPuskesmas A = 3.000 balita
 Angkakesakitandiarebalita = 843/1000 balita
 Perkiraanpenderitabalita = 843/1000 x 3.000 = 2.529 balita
 Target penemuanpenderitabalita = 20% x 2.529 = 506 penderita
 Bila jumlah penderita diare balita yang dilayani di puskesmas 410 penderita.
Maka cakupan pelayanan diare balita :
410 x 100% = 81 %
506
f. Target
Target Capaian Kinerja Penemuan Penderita Diare yang Ditangani adalah sebagai
berikut :
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021

Target 100% 100% 100% 100% 100%
1) Tatalaksana Kasus
2) Penyediaan Formulir R/R
3) Pengumpulan, Pengolahan, dan analisa data.
4) Pelatihan Petugas
- Penatalaksana kasus
- Manajemen Program
5) Promosi/penyuluhan
6) Jejaring kerja dan Kemitraan
136
2) Pertemuan Evaluasi Program
1) Tenaga Dokter Puskesmas

2) Tenaga Bidan Puskesmas
3) Tenaga Perawat Puskesmas
4) Tenaga Promkes Puskesmas
5) Tenaga Sanitarian Puskesmas
22. Cakupan Posbindu (Pos Pembinaan Terpadu) Penyakit Tidak Menular

Setiap desa memiliki Posbindu PTM
b. Pengertian
Posbindu PTM merupakan wujud peran serta masyarakat dalam kegiatan deteksi
dini, pemantauan dan tindak lanjut dini faktor resiko PTM secara mandiri dan
berkesinambungan. Kegiatan ini dikembangkan sebagai bentuk kewaspadaan dini
terhadap PTM mengingat hampir semua faktor resiko PTM tidak memberikan
gejala.
Cakupan desa/kelurahan yang melaksanakan Posbindu dalam kurun waktu tertentu.

Desa yang mempunyai Posbindu dalam
= X 100%
Cakupan Posbindu
Jumlah desa yang ada di wilayah kerja pada
kurun waktu yang sama
1) Di Kabupaten ”E” memiliki 306 desa/kelurahan. Dari jumlah itu terdapat 50

desa yang sudah melakukan kegiatan Posbindu. Cakupan Posbindu adalah 50 /
306 X 100% = 16, 34%
137
2) Di wilayah kerja Puskesmas ”A” memiliki 9 desa. Tahun 2017 desa yang sudah
melakukan kegiatan Posbindu sebanyak 3 desa, maka capaian Posbindu PTM
Puskesmas tersebut adalah 3/9 X 100% = 33,33%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Posbindu PTM adalah sebagai berikut :

Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 50% 60% 70% 80% 90% 100%
1) Registrasi oleh Petugas Pelaksana Posbindu PTM
2) Wawancara
3) Pengukuran TB, BB, IMT, Lingkar Perut
4) Pemeriksaan Tensi, Gula darah, kolesterol dan asam urat
5) Identifikasi factor resiko PTM, konseling / edukasi serta tindak lanjut
System informasi Puskesmas (SP2TP)
1) Koordinator PTM
2) Bidan / perawat
3) Kader Posbindu PTM
23. Peserta Prolanis Aktif
Setiap peserta dengan penderita Penyakit Kronis mendapatkan pelayanan
kesehatan.
b. Pengertian
1) Peserta Prolanis adalah : Semua Penderita Penyakit Kronis yang menjadi peserta
BPJS di wilayah kerja.
138
2) Penderita Penyakit Kronis adalah : Penderita penyakit menahun Hipertensi dan
Diabetes Mellitus.
3) Pelayanan kesehatan Prolanis meliputi : Tes Gula darah Acak, Pemeriksaan
Tekanan Darah, Senam Prolanis, KIE Penyakit Tidak Menular.
Jumlah peserta prolanis yang aktif dibandingkan dengan jumlah peserta Prolanis
yang terdaftar pada kurun waktu tertentu.

Jumlah Peserta Prolanis yang Aktif
Cakupan Peserta = X 100%
Prolanis Aktif
Jumlah Peserta Prolanis aktif yang terdaftar
1) Di Kabupaten “B” terdapat peserta Prolanis yang terdaftar di BPJS sebanyak 230
orang dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah Peserta
Fasilitas Pelayanan Jumlah Peserta
Prolanis aktif yang
Kesehatan Prolanis yang aktif
terdaftar
Puskesmas A 72 80
Puskesmas B 15 20
Puskesmas C 58 70
Puskesmas D 55 60
JUMLAH 200 230
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, jumlah peserta Prolanis aktif yang terdaftar
230 orang. Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “B” dalam
pelayanan Peserta Prolanis Aktif adalah 200/230 x 100% = 86,96%.
2) Di Puskesmas “Y” terdapat peserta Prolanis yang terdaftar di BPJS sebanyak 23

orang dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah Peserta Jumlah Peserta Prolanis

Wilayah Kerja
Prolanis yang aktif aktif yang terdaftar
Desa R 3 5
139
Desa S 5 7
Desa T 6 8
Desa U 2 3
JUMLAH 16 23
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, jumlah peserta Prolanis aktif yang terdaftar
230 orang. Capaian Puskesmas “Y” dalam dalam pelayanan Peserta Prolanis
Aktif adalah 16/23 x 100% = 69,56%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Pelayanan Peserta Prolanis Aktif adalah sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 50% 50% 50% 55% 60% 70%
1) Mengambil data peserta Prolanis dari BPJS
2) Dinkes Jombang menginformasikan jumlah peserta Prolanis pada tiap
Puskesmas
3) Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan Prolanis setiap bulan
4) Puskesmas mencatat dan melaporkan pelayanan ke Dinkes Jombang

1) Monitoring pelaksanaan pelayanan Prolanis Aktif di Puskesmas menggunakan
daftar tilik
2) Evaluasi pelaksanaan tiap bulan dengan blanko laporan bulanan.
1) Koordinator Prolanis Puskesmas
2) Dokter Puskesmas
3) Instruktur Senam Prolanis
24. Keluarga rawan yang mendapat keperawatan kesehatan masyarakat (Home Care)
140
Setiap keluarga yang rentan atau beresiko terhadap timbulnya masalah kesehatan
yang dibina, dilayani dan diobati.
b. Pengertian
1) Keluarga rawan adalah keluarga miskin yang mempunyai masalah kesehatan.
2) Masalah kesehatan antara lain : Penyakit Menular (TB Paru, Kusta, HIV/AIDS,
DBD, dsb) dan Penyakit Tidak Menular (gangguan jiwa, Hipertensi, Diabetes
Mellitus, Benjolan/kanker, dsb), Gangguan Status Gizi, Komplikasi Kehamilan.
3) Penilaian lingkungan adalah penilaian terhadap keadaan rumah, keluarga, dan
keuangan.
4) Pemeriksaan fisik yaitu menilai keadaan awal, deteksi penyakit, respon terapi,
dll.
5) Keluarga rawan yang mendapat keperawatan kesehatan masyarakat (Home

Care) adalah keluarga yang termasuk dalam keluarga rawan (penderita penyakit
menular dan tidak menular termasuk jiwa, ibu hamil resiko tinggi dan KEK,
Balita KEK, miskin) yang mendapat keperawatan kesehatan masyarakat untuk
penilaian lingkungan (keadaan rumah, keluarga, keuangan) dan pemeriksaan
fisik (menilai keadaan awal, deteksi penyakit, respon terapi, dll) di wilayah
kerja Puskesmas pada waktu tertentu.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam memberikan pelayanan
Keperawatan kesehatan masyarakat adalah persentase jumlah keluarga rawan yang
mendapat perawatan kesehatan masyarakat di wilayah kerja dan dalam kurun
waktu tertentu dibanding dengan jumlah keluarga rawan yang ada dalam wilayah
kerja dan kurun waktu yang sama.
141
Keluarga rawan mendapat Perawatan
kesehatan masyarakat di suatu wilayah dalam
Keluarga rawan yang
mendapat perawatan = X 100%
kesehatan masyarakat
Jumlah keluarga rawan (2,66% x KK miskin)
(Home Care
di suatu wilayah kerja pada kurun waktu yang
sama
1) Di Kabupaten “B” terdapat rumah tangga miskin sebanyak 500.000, sehingga

jumlah keluarga rawan sebesar 2.66% x 500.000 = 13.300 keluarga. Keluarga
rawan mendapat perawatan sebanyak 200 orang dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah Keluarga
Fasilitas Pelayanan Jumlah keluarga rawan
rawan yang ada di
Kesehatan mendapat perawatan
wilayah Kabupaten
Puskesmas A 72 300
Puskesmas B 15 250
Puskesmas C 58 600
Puskesmas D 55 180
JUMLAH 200 13.300
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, jumlah keluarga rawan yang ada di wilayah
Kabupaten ”B” adalah 13.300 orang. Capaian Kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten “B” dalam pelayanan Keluarga rawan yang mendapat keperawatan
kesehatan masyarakat (Home Care)adalah 200/1330 x 100% = 1,50%.
2) Di Puskesmas “Y” terdapat KK miskin sebanyak 5000 keluarga. Sehingga

jumlah keluarga Rawan sebanyak 2.66% x 5000 = 133 keluarga dengan rincian
sebagai berikut :
Jumlah keluarga Jumlah Keluarga rawan
Wilayah Kerja rawan mendapat yang ada di wilayah
perawatan kerja
Desa R 25 30
Desa S 20 25
Desa T 50 60
Desa U 10 18
JUMLAH 105 133
142
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, jumlah keluarga rawan yang mendapat
perawatan kesehatan masyarakat di wilayah Puskesmas “Y” adalah 105 orang.
Capaian Kinerja Puskesmas “Y” dalam pelayanan Keluarga rawan yang
mendapat keperawatan kesehatan masyarakat (Home Care) adalah 105/133 x
100% = 78,95%.
f. Target
Target capaian kinerja Keluarga rawan yang mendapat keperawatan kesehatan
masyarakat (Home Care) adalah sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024

Target 40% 45% 50% 60% 70% 80%
1) Seleksi Keluarga
2) Menyimpulkan Keluarga yang akan dibina
3) Menyusun Rencana Pembinaan
4) Pelaksanaan Perawatan Kesehatan Masyarakat Keluarga rawan
5) Monitoring dan evaluasi
1) Register kohort KK rawan

2) Asuhan keperawatan Keluarga Rawan
1) Koordinator Perkesmas
2) Dokter
3) Bidan Desa
4) Perawat
25. Puskesmas Terakreditasi
143
Setiap Puskesmas wajib mendapatkan pengupayaan sehingga menjadi Puskesmas
terakreditasi.
b. Pengertian
1) Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama,
dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
2) Akreditasi adalah pengakuan yang diberikan oleh lembaga independen

penyelenggara Akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan setelah
memenuhi standar Akreditasi.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/kota dalam mengupayakan
akreditasi puskesmas adalah persentase jumlah Puskesmtas yang telah terakreditasi
dan dalam kurun waktu tertentu dibanding dengan jumlah seluruh puskesmas yang
ada dalam wilayah kerja dan kurun waktu yang sama.

Jumlah Puskesmas terakreditasi di suatu
wilayah dalam kurun waktu tertentu
Persentase Puskesmas = X 100%
yang terakreditasi Jumlah seluruh Puskesmas di suatu
wilayah kerja pada kurun waktu yang
sama
1. Di Kabupaten “X” terdapat 8 puskesmas dengan 4 puskesmas diantaranya telah

terakreditasi dengan rincian sebagai berikut :
No Fasilitas Pelayanan Belum

Terakreditasi
Kesehatan terakreditasi
144
1 Puskesmas A Dasar
2 Puskesmas B Dasar
3 Puskesmas C Madya
4 Puskesmas D Madya
5 Puskesmas E Belum akreditasi
6 Puskesmas F Belum akreditasi
7 Puskesmas G Belum akreditasi
8 Puskesmas H Belum akreditasi
JUMLAH 4 4
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, jumlah puskesmas yang telah terakreditasi
tanpa memandang jenjang akreditasi = 4 puskesmas. Capaian Kinerja
Pemerintah Daerah Kabupaten “X” dalam pemenuhan puskesmas`terakreditasi
adalah 4/8 x 100% = 50%.
f. Target
Target capaian kinerja Puskesmas Terakreditasi adalah sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2023

Target 70% 80% 100% 80% 100% 100%
1. Persiapan pemenuhan standar akreditasi oleh puskesmas
2. Pendampingan penggalangan komitmen
3. Pendampingan penyusunan self assesment awal dan penyusunan POA.
4. Pendampingan penyusunan dokumen akreditasi
5. Pendampingan implementasi dokumen
6. Pre survey akreditasi
7. Survey akreditasi
8. Pendampingan pasca akreditasi
145
1. Pengumuman hasil survey dari komisi akreditasi
2. Pendampingan pasca akreditasi
1. Tim mutu puskesmas
2. Tim Pendamping akreditasi puskesmas
26. Ketersediaan Obat sesuai kebutuhan
Setiap Puskesmas wajib menyediakan obat sesuai kebutuhan sesuai standar dalam
rangka memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan.
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib memberikan pelayanan
Kefarmasian dalam hal ketersediaan Obat sesuai standar di wilayah Kabupaten
Jombang dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
b. Pengertian
1) Ketersediaan obat adalah tersedianya obat dari sisi jenis dan jumlah sebagai
penunjang dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas sesuai dengan standar
Formularium Kabupaten Jombang.
2) Ketersediaan Obat sesuai Kebutuhan adalah tersedianya obat di Puskesmas
untuk menunjang pelayanan kesehatan di Puskesmas dari sisi jenis dan jumlah
sesuai dengan Formularium Kabupaten Jombang untuk Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) serta Pedoman Penggunaan Obat Rasional.
pelayanan Ketersediaan Obat Sesuai Kebutuhan dinilai dari Persentase Pelayanan
146
Penyediaan Jenis Obat yang dilaksanakan di Puskemas dalam kurun waktu tertentu
dibandingkan dengan Jenis Obat, perbelkes, dan/atau reagen yang direncanakan
untuk disediakan Puskesmas sesuai Formularium Kabupaten dalam Kebijakan
yang berlaku, di Puskesmas dalam kurun waktu yang sama.

Jumlah total item obat, perbekkes, dan/atau
reagen yang disediakan/diadakan/diminta
di Puskesmas/Dinkes dalam kurun waktu
tertentu
= X 100%
Ketersediaan Obat Jumlah total item obat, perbekkes, dan/atau
reagen yang direncanakan untuk
disediakan/diadakan/diminta Puskesmas /
Dinkes sesuai Fornas dalam Kebijakan yang
berlaku, di Puskesmas/Dinkes dalam kurun
waktu yang sama.
1) Di Dinkes : Jumlah total jenis obat, perbekes, dan reagen yang terlaksana
diadakan Dinas Kesehatan dalam kurun tahun tertentu sejumlah 100 jenis.
Jumlah total jenis obat, perbekes, dan reagen yang akan diadakan
(direncanakan) Dinas Kesehatan dalam kurun tahun tertentu sejumlah 120 jenis.
Pelayanan Ketersediaan Obat sesuai Kebutuhan adalah 100/120 x 100% =
83,33%.
2) Di Puskesmas : Jumlah total jenis obat, perbekes, dan reagen yang ada di
Puskesmas ”X” sesuai permintaan ke GFK dalam kurun tahun tertentu sejumlah
100 jenis. Jumlah jenis obat dari Fornas yang diadakan sendiri oleh Puskesmas
sebanyak 9 jenis. Jumlah jenis obat yang harus tersedia di Puskesmas ”X”
sesuai standar adalah 144 jenis. Sehingga Capaian kinerja Puskesmas ”X”
dalam ketersediaan obata adalah sebesar : 109 / 144 x 100% = 75,69%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Ketersediaan Obat adalah sebagai berikut :
147
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 80% 85% 90% 92% 94% 95%
1) Merekapitulasi Rencana Kebutuhan Obat Puskesmas, Gudang Farmasi

Kabupaten, dan Kebutuhan Obat Program.
2) Menyesuaikan hasil dari point 1 dengan ketersediaan anggaran dan

ketersediaan obat di GFK.
3) Melakukan proses pengadaan sesuai ketentuan serta menyelesaikan proses
administrasinya.
1) Tenaga kefarmasian di Puskesmas
2) Tenaga kefarmasian di GFK dan Dinas Kesehatan
3) Tenaga transportasi logistik GFK

4) Pejabat pengadaan obat dan Perbekalan kesehatan di Dinas Kesehatan.
27. Penyuluhan Keamanan Pangan (Penerbitan Sertifikat Keamanan Pangan)
Setiap pemilik atau penanggung jawab Industri Rumah Tangga Pangan (IRTP)
mendapatkan pelayanan Penyuluhan Keamanan pangan sesuai standar.
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib memberikan pelayanan Penyuluhan
Keamanan Pangan di wilayah Kabupaten Jombang dalam kurun waktu 1 (satu)
tahun.
b. Pengertian
148
1) Pelayanan Penyuluhan Keamanan Pangan sesuai standar adalah pelayanan
sertifikasi kepada pemilik atau penanggung jawab Industri Rumah Tangga
Pangan agar yang bersangkutan memiliki pemahaman dan kemampuan atas
beberapa hal yang telah ditentukan dan dipersyaratkan dalam Peraturan Kepala
Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia.
2) Penyuluhan Keamanan Pangan adalah kegiatan yang bertujuan untuk

melakukan sertifikasi kepada Pemilik atau Penanggung Jawab Industri Rumah
Tangga Pangan agar yang bersangkutan memiliki pemahaman dan kemampuan
atas :
a) Materi Utama :
- Peraturan Perundang-undangan di bidang pangan
- Keamanan dan Mutu Pangan
- Teknologi Proses Pengolahan Pangan
- Prosedur Operasi Sanitasi yang Standar
- Cara Produksi Pangan yang Baik di Industri Rumah Tangga
- Persyaratan Label dan Iklan Pangan
b) Materi Pendukung :
- Pencantuman Label Halal
- Etika Bisnis dan Pengembangan Jejaring Bisnis IRTP
3) Pangan adalah segala sesuatu yang berasal dari sumber hayati dan air, baik yang
diolah maupun yang tidak diolah, yang diperuntukkan sebagai makanan atau
minuman bagi konsumsi manusia, termasuk bahan tambahan pangan, bahan
baku pangan dan bahan lain yang digunakan dalam proses penyiapan,
pengolahan, dan/atau pembuatan makanan atau minuman.
149
4) Industri Rumah Tangga Pangan adalah perusahaan pangan yang memiliki
tempat usaha di tempat tinggal dengan peralatan pengolahan pangan manual
hingga semi otomatis.
pelayanan Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP) dinilai dari cakupan Pelayanan
Penyuluhan Keamanan Pangan sesuai standar kepada pemilik atau penanggung
jawab Industri Rumah Tangga Pangan di wilayah Kabupaten Jombang dalam
bentuk penerbitan Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (SPKP) dalam kurun
waktu satu tahun.

Jumlah SPKP yang diterbitkan pada tahun
tersebut
= X 100%
Jumlah Sertifikat PKP
Jumlah SPKP yang diusulkan pada tahun
tersebut
Di Kabupaten ”A” Jumlah calon peserta Penyuluhan Keamanan Pangan (Pemilik
atau Penanggung jawab Industri Rumah Tangga Pangan) yang direncanakan pada
pelaksanaan Penyuluhan Keamanan Pangan dalam kurun waktu satu tahun adalah
80 calon peserta. Jumlah peserta Penyuluhan Keamanan Pangan (Pemilik atau
Penanggung jawab Industri Rumah Tangga Pangan) yang dinyatakan lulus panda
penyuluhan dimaksud dan berhak menerima Sertifikat Penyuluhan Keamanan
pangan sejumlah 75 peserta.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten ”A” adalah sebesar 75/80 x 100% =
93,75%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Penyuluhan Keamanan Pangan (Penerbitan Sertifikat

Keamanan Pangan) adalah sebagai berikut :
150
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
1) Penyebaran informasi mengenai pelaksanaan Penyuluhan Keamanan pangan
2) Pembukaan periode pendaftaran calon peserta Penyuluhan Keamanan Pangan
3) Penyerahan Undangan Penyuluhan Keamanan Pangan kepada calon peserta
4) Pelaksanaan Penyuluhan Keamanan Pangan
5) Penentuan kelulusan peserta Penyuluhan Keamanan Pangan
6) Penyerahan Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan.
Laporan Capaian kinerja Renstra/Vis& Misi Bupati Jombang .
1) Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan di Surabaya sebagai narasumber
2) Tenaga farmasi di Seksi Kefarmasian, Alkes dan PKRT sebagai narasumber,
serta
3) Tenaga sanitarian di seksi Kesehatan Lingkungan, kesehatan Kerja dan Olah

Raga sebagai narasumber.
BAB V
TAHAPAN, MONITORING, EVALUASI DAN PELPORAN
PELAKSANAAN SPM
A. Tahapan Penerapan SPM Bidang Kesehatan
151
Beberapa langkah yang perlu dilakukan dalam pelaksanaaan SPM Bidang Kesehatan oleh
Pemerintah Daerah adalah ;
1. Pengumpulan data, yang mencakup jumlah dan identitas lengkap warga negara yang
berhak memperoleh barang dan/atau jasa kebutuhan dasar kesehatan secara minimal
dan jumlah barang dan/atau jasa yang tersedia, termasuk jumlah sarana dan prasarana
kesehatan yang tersedia;
2. Penghitungan kebutuhan pemenuhan Pelayanan Dasar SPM Bidang Kesehatan,

dilakukan dengan cara menghitung selisih antara jumlah barang dan/atau jasa yang
dibutuhkan untuk pemenuhan pelayanan dasar kesehatan dengan jumlah barang
dan/atau jasa yang tersedia, termasuk menghitung selisih antara sarana dan prasarana
yang dibutuhkan untuk pemenuhan Pelayanan Dasar kesehatan dengan jumlah sarana
dan prasarana kesehatan yang tersedia. Untuk penghitungan kebutuhan biaya
pemenuhan Pelayanan Dasar kesehatan menggunakan standar biaya sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku;
3. Penyusunan rencana pemenuhan Pelayanan Dasar SPM Bidang Kesehatan, dilakukan

oleh pemerintah daerah agar Pelayanan Dasar Kesehatan tersedia secara cukup dan
berkesinambungan yang ditetapkan dalam dokumen perencanaan dan penganggaran
pembangunan Daerah sebagai prioritas belanja Daerah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan; dan
4. Pelaksanaan pemenuhan Pelayanan dasara SPM Bidang Kesehatan, dilakukan sesuai

dengan rencana pemenuhan Pelayanan Dasar. Pelaksanaan pemenuhan Pelayanan
Dasar SPM Bidang Kesehatan dilakukan oleh Pemerintah Derah berupa menyediakan
barang dan/atau jasa yang dibutuhkan dan/atau melakukan kerjasama Daerah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Dalam pelaksanaan pemenuhan
Pelayanan dasar SPM Bidang kesehatan Pemerintah Daerah dapat membebaskan
152
biaya untuk memenuhi kebutuhan dasar bagi Warga Negara yang berhak memperoleh
Pelayanan Dasar secara minimal, dengan memprioritaskan bagi masyarakat miskin
atau tidak mampu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan/atau
memberikan bantuan pemenuhan barang dan/atau jasa kebutuhan dasar minimal
dengan memprioritaskan bagi masyarakat miskin atau tidak mampu sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
B. Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pelayanan minimal bidang kesehatan dilakukan
secara berkala setiap tiga bulan secara berjenjang menggunakan sistem pencatatan dan
pelaporan yang berlaku pada setiap jenis layanan dasar. Berjenjang dengan menggunakan
tataran wilayah kerja sebagai berikut :
1. Puskesmas bertanggung jawab terhadap pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelayanan minimal bidang kesehatan dalam wilayah kerjanya dari seluruh fasilitas
pelayanan kesehatan yang ada, baik milik pemerintah maupun milik swasta.
Puskesmas melaporkan hasil monitoring dan evaluasi kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang.
2. Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan

monitoring dan evaluasi pelayanan minimal bidang kesehatan dalam wilayah
Kabupaten Jombang. Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang melaporkan hasil
pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan minimal bidang kesehatan kepada
Dinas Kesehatan Provinsi.
3. Dinas Kesehatan Provinsi bertanggung jawab terhadap pelaksanaan monitoring dan
evaluasi pelaksanaan pelayanan minimal bidang kesehatan daerah Provinsi dan
Kabupaten/Kota. Dinas Kesehatan Provinsi melaporkan hasil pelaksanaan monitoring
153
dan evaluasi pelayanan minimla bidang kesehatan daerah Provinsi dan Kabupaten
Kota kepada Menteri Kesehatan.
C. Pelaporan Penerapan SPM Bidang Kesehatan
Pelaporan penerapan SPM termasuk dalam materi muatan laporan penyelenggaraan
pemerintahan daerah dan disampaikan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang mengatur mengenai laporan penyelenggaraan pemerintah daerah.
Materi muatan laporan penerapan SPM Bidang Kesehatan memuat sebagi berikut :
1. Hasil penerapan SPM;
2. Kendala penerapan SPM; dan
3. Ketersediaan anggaran dalam penerapan SPM.
Bupati menyampaikan laporan SPM Bidang Kesehatan kepada Menetri Kesehatan
melalui Gubernur sebagai wakil pemerintah pusat.
154
BAB VI
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pembinaan dan Pengawasan pelaksanaan SPM Bidang Kesehatan dilaksanakan
secara berjenjang sebagai berikut :
a. Bupati melaksanakan pembinaan dan pengawasan penerapan SPM Bidang Kesehatan
Daerah Kabupaten oleh Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Jombang;
b. Pembinaan dan pengawasan pelaksanaan SPM Bidang Kesehatan dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang mengatur mengenai pembinaan dan
pengawasan penyelenggaran Pemerintah Daerah;
c. Kepala daerah dan/atau Wakil Kepala Daerah yang tidak melaksanakan SPM dijatuhi
sanksi administrative yang diatur dengan Peraturan Meneteri yang menyelenggarakan
urusan pemerintah dalam negeri.
155
BAB VII
PENUTUP
Penyusunan Peraturan Bupati Jombang tentang Penetapan Target Indikator dan
Definisi Operasional Dalam Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten Jombang ini adalah tindak lanjut atas
diundangkannya Peraturan Menteri Kesehatan nomor 4 Tahun 2019 yang merupakan
landasan hukum implementasi SPM bidang kesehatan secara nasional. Pemerintah Daerah
menerapkan SPM bidang kesehatan untuk pemenuhan Jenis Pelayanan Dasar dan Mutu
Pelayanan dasar bidang kesehatan yang berhak diperoleh setiap warga Negara secara
minimal. Pelaksanaan SPM Bidang Kesehatan diproritaskan bagi Warga Negara yang berhak
memeproleh Pelayanan Dasar kesehatan secara minimal sesuai dengan jenis Pelayanan Dasar
dan Mutu Pelayanan Dasarnya.
Pencapaian target-target SPM tidak bisa terlepas dari framework perencanaan Daerah
sesuai dengan Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional. Hal ini berarti pencapaian target-
target SPM harus terintegrasi dalam dokumen-dokumen perencanaan seperti RPJMD dan
dokumen perencanaan turunannya. SPM dan Program Prioritas Nasional lainnya harus
tertuang dalam RPJMD dan Renstra SKPD kesehatan sebagai tindak lanjut dari amanat
156
RPJMN dan Renstra Kemenkes, sehingga mendapatkan kerangka pendanaan yang kuat untuk
memperkuat implementasinya.
BUPATI JOMBANG,
MINDJIDAH WAHAB
Salinan sesuai denga aslinya
Kepala Bagian Hukum
Sekretariat Daerah Kabupaten Jombang,
NIP. ..........................
157

DO SPM 2020 (DRAFT SPM (Revisi Target Perbup)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DO SPM 2020 (DRAFT SPM (Revisi Target Perbup)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUPATI JOMBANG

PROVINSI JAWA TIMUR

NOMOR : .... TAHUN 2019

PENETAPAN TARGET INDIKATOR DAN DEFINISI OPERASIONAL DALAM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2 ayat (3) Peraturan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah.

6. Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2009 tentang Rencana Pembangunan

7. Peraturan Daerah Jombang Nomor 8 tahun 2016 tentang Pembentukan

8. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 24 Tahun 2016 Tentang

Menetapkan : PERATURAN BUPATI JOMBANG TENTANG

1. Daerah adalah Kabupaten Jombang.

2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Jombang.

3. Bupati adalah Bupati Jombang.

4. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten

5. Standar Pelayanan Minimal yang selanjutnya disingkat SPM

Bidang Kesehatan adalah merupakan ketentuan mengenai

jenis dan mutu pelayanan dasar minimal bidang kesehatan

diperoleh setiap warga negara.

6. Standar Teknis SPM bidang kesehatan adalah ketentuan

standar jumlah dan kualitas barang dan/atau jasa,

personal/sumber daya manusia kesehatan dan petunjuk teknis

atau tata cara pemenuhan standar dari masing-masing jenis

dan mutu pelayanan dasar SPM Bidang Kesehatan.

7. Target Indikator SPM adalah suatu nilai yang harus dicapai

dalam pelaksanaan indikator SPM pada kurun waktu tertentu,

dan dalam suatu wilayah kerja.

8. Indikator SPM adalah kegiatan Pelayanan Dasar Minimal

9. Pelayanan Dasar Minimal Bidang Kesehatan adalah

pelayanan publik untuk memenuhi kebutuhan dasar kesehatan

10. Warga negara adalah setiap individu di wilayah kabupaten

1. SPM Kesehatan terdiri atas SPM urusan Wajib dan SPM

Urusan Tambahan sesuai Kebutuhan.

2. SPM urusan Wajib terdiri atas :

a. Pelayanan kesehatan ibu hamil;

b. Pelayanan kesehatan ibu bersalin;

c. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir;

e. Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar;

f. Pelayanan kesehatan pada usia produktif;

g. Pelayanan kesehatan pada usia usia lanjut;

h. Pelayanan kesehatan penderita hipertensi;

i. Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus;

j. Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat;

k. Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis; dan

l. Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi virus

yang bersifat peningkatan/promotif dan

3. SPM urusan Tambahan sesuai kebutuhan terdiri atas :

a. Desa Siaga Purnama Mandiri;

b. Posyandu Purnama Mandiri;

c. PHBS Tatanan Rumah Tangga Sehat;

d. Cakupan Klinik sanitasi;

e. Cakupan pembinaan kelompok/klub olah raga;

f. Cakupan pembinaan kelompok pekerja;

g. Persentase pelayanan kesehatan ibu nifas;

h. Pelayanan pemeriksaan berkala siswa tingkat SD

i. Pelayanan pemeriksaan berkala siswa tingkat dasar

k. Cakupan ibu hamil mendapat 90 tablet Fe;

l. Bayi yang mendapat ASI Eksklusif;

m. Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan;

n. Ibu hamil KEK yang ditangani;

p. Cakupan baduta yang memperoleh imunisasi Booster;

q. Cakupan desa/kelurahan mengalami KLB yang