KEMENTERIAN AGAMA KANTOR

KABUPATEN LAMONGAN
Jl. Veteran 10 Telp. (0322) 321175, 321502 Lamongan 62112

Nomor : Kd.15.18/2/PP.00/ 5161/2015 Lamongan, 03 Nopember 2015

Sifat : Penting
Lamp : 1 Berkas
Hal : Perpanjangan Izin Opersional

Kepada Yth.
1. Pengawas Madrasah
2. Kepala RA/Madrasah Negeri dan Swasta

Se Kabupaten Lamongan

Menindaklanjuti Program kerja Seksi Pendidikan Madrasah Kantor Kementrian Agama

Kabupaten Lamongan dan mengacu kepada Keputusan Direktorat Pendidikan Islam No 5885 tahun
2015 Tentang Mekanisme Perpanjangan Izin Pendirian Madrsah, maka dengan ini kami sampaikan
beberapa hal sebagai berikut :

1. Madrasah yang telah habis masa berlakunya izin operasional untuk segera mengajukan
permohonan perpanjangan ke Seksi Pendidikan Madrasah Kantor Kementrian Agama Kab
Lamongan. Dengan kelengkapan sebagai berikut :
a. Surat Permohonan Perpanjangan Izin [Form FM-PIP-01];
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang dibubuhi rnaterai 6000 [FM-PI-02];
c. Surat rekomendasi kelayakan dari pengawas [FM-PIP-03];
d. Fotokopi Sah Surat Keputusan Izin Pendirian yang lama dan/atau masa berlakunya habis;
e. Melarnpirkan fotokopi sah sertifikat Akreditasi
f. Rekap data pengajuan perpanjangan izin operasional madrasah melalui KKM masing-masing
(Contoh Form Terlampir)
2. Dokumen dibuat rangkap 3 (1 asli, 2 fotocopy), di masukkan ke map snell warna Merah untuk
RA, hijau untuk MI, kuning untuk MTs dan biru untuk MA. Semua berkas di kumpulkan ke ke
K3M masing masing, berupa hardcopy dan softcopy dengan format Excel (khusus form rekap
data). Berkas di kirim oleh K3M ke seksi Pendidikan Madrasah paling akhir tanggal 30
Nopember 2015.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

a.n Kepala
Kasi Pendidikan Madrasah

H. Banjir Sidomulyo, M. Pd
Nip. 19680414 199803 1 003
Tembusan :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Lamongan