Formulir-2 halaman 1 dari 2

Pedoman pengisian
1. Harap pengisian diketik;
2. Materi data yang diisi relevan dan mendukung persyaratan sebagai Calon Komite Audit;
3. Apabila tempat pengisian data tidak mencukupi, dapat dibuat dalam halaman terpisah sebagai Lampiran
Formulir ini.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON KOMITE AUDIT

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA PERIODE 2021-2026

1. Nama Lengkap (dengan gelar akademik) 2. Jenis Kelamin

 Pria  Wanita
3. Tempat Lahir 4. Tanggal Lahir

5. No. K.T.P. 6. Agama

7. Pekerjaan Sekarang
8. Jabatan Sekarang

9. Riwayat Ringkas Pendidikan Tinggi

Strata Bidang Studi Universitas Tahun Lulus

S-3
S-2
S-1

10. Riwayat Ringkas Pekerjaan

Periode Tahun Instansi Jabatan

-
-
-
-
-
-

Form ini dapat di unduh dari https://mwa.usu.ac.id

 halaman 2 dari 2

11. Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi

No. Nama Organisasi dan Tempat Jabatan/Kedudukan

12. Penghargaan dan Tanda Jasa

Tahun Institusi Pemberi Bentuk Penghargaan

Demikian data ini saya perbuat dengan sebenarnya.

Kota dan Tanggal

Tanda Tangan Calon

Nama Jelas

Form ini dapat di unduh dari https://mwa.usu.ac.id