……………………..
LOGO INSTITUSI FAKULTAS
Laboratorium …………………
No. Ruang ……
Aspek Penilaian
No Objek Inspeksi NR PERBAIKAN PENCEGAHAN
paparan peluang terjadi Konsekuensi
Tanggal Inspeksi :
Nama Inspektor :
Catatan :
MENGETAHUI
Inspektor Pimpinan Laboratorium
( ) ( )