LAPORAN PENDAHULUAN STROKE/ 

CEREBRO VASCULAR
ACCIDENT (CVA)

A.          DEFINISI
§  Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani
secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul
mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan
bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
§  Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler
§  Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak
(Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah  kehilangan fungsi
otak yang diakibatkan  oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini
adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al,
2002).

B.           KLASIFIKASI
1.      Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2008)
a.       Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga
terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan otak
dibagi dua, yaitu:
1)      Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang
menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang
 terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di
daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.

2)      Perdarahan subaraknoid

Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM.
Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan
cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan
keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang
berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal
(hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)

b.       Stroke Non Hemoragi

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi
saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.

2.      Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:

a.       TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi
selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan
hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b.       Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana
gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses
dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c.       Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap
atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh
serangan TIA berulang.
C.          ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1.      Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema
dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang
sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas
simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.
Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a.       Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan
pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri
iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah
serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi
melalui mekanisme berikut:
§  Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
§  Oklusi mendadak pembuluh darah  karena terjadi trombosis.
§  Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan
thrombus (embolus).
§  Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan.
b.      Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c.       Arteritis( radang pada arteri )
d.      Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung
 yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung
cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini
dapat menimbulkan emboli:
a.       Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).
b.      Myokard infark
c.       Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong
sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d.      Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.

2.      Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam
ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat
terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah
otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat
mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.

3.      Hipoksia Umum

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a.       Hipertensi yang parah.
b.      Cardiac Pulmonary Arrest
c.       Cardiac output turun akibat aritmia

4.      Hipoksia Setempat

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a.       Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b.      Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
D.           MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa
karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.
1.            Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2.            Lumpuh pada salah satu sisi wajah  anggota badan (biasanya hemiparesis)
yang timbul mendadak.
3.            Tonus otot lemah atau kaku
4.            Menurun atau hilangnya rasa
5.            Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6.            Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7.            Disartria (bicara pelo atau cadel)
8.            Gangguan persepsi
9.            Gangguan status mental
10.        Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.
E.          PATOFISIOLOGI
F.             PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1.      Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
register, diagnose medis.
2.      Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi.
3.      Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4.      Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5.      Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.

Pengumpulan data :
a.    Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa,
paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
b.     Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan
hipertensi arterial.
c.     Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
 d.    Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria,
distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
e.     Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
f.      Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia,
lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan
dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
g.    Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
h.    Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing,
ronchi.
i.       Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi
dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur
kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.
j.       Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

G.          PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.

2.      Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).

Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3.      CT scan
 Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4.      MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya
perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik.
5.      EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6.      Pemeriksaan laboratorium
a.       Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor
masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b.      Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c.       Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d.      gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-
rangsur turun kembali.
e.       Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

H.            DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke
otak terhambat
2.      Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3.      Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
4.      Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6.      Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
7.      Resiko Aspirasi berhubungan dengan  penurunan kesadaran
8.      Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
I.          RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
jaringan serebral  b.d aliran selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
darah ke otak terhambat. aliran darah keotak lancar dengan kriteria tekanan intrakranial)
hasil:   Berikan informasi kepada keluarga
NOC :   Set alarm
Circulation status   Monitor tekanan perfusi serebral
Tissue Prefusion : cerebral   Catat respon pasien terhadap stimuli
Kriteria Hasil :   Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
1.      mendemonstrasikan status sirkulasi yang neurology terhadap aktivitas
ditandai dengan :   Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
  Tekanan systole dandiastole dalam rentang  Monitor intake dan output cairan
yang diharapkan   Restrain pasien jika perlu
  Tidak ada ortostatikhipertensi   Monitor suhu dan angka WBC
  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan  Kolaborasi pemberian antibiotik
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)   Posisikan pasien pada posisi semifowler
2.      mendemonstrasikan kemampuan kognitif  Minimalkan stimuli dari lingkungan
yang ditandai dengan: Terapi oksigen
  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai 1.    Bersihkan jalan nafas dari sekret
dengan kemampuan 2.    Pertahankan jalan nafas tetap efektif
  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan 3.    Berikan oksigen sesuai intruksi
orientasi 4.    Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem
  memproses informasi humidifier
   membuat keputusan dengan benar 5.    Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
3.      menunjukkan fungsi sensori motori pemberian oksigen
cranial yang utuh : tingkat kesadaran 6.    Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
mambaik, tidak ada gerakan gerakan 7.    Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
involunter 8.    Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama
aktifitas dan tidur
2 Kerusakan komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.      Libatkan keluarga untuk membantu memahami /
b.d penurunan sirkulasi ke otak selama  3 x 24 jam, diharapkan klien memahamkan informasi dari / ke klien
mampu untuk berkomunikasi lagi dengan2.      Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh
kriteria hasil: perhatian
        dapat menjawab pertanyaan yang 3.      Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam
diajukan perawat komunikasi dengan klien
        dapat mengerti dan memahami pesan- 4.      Dorong klien untuk mengulang kata-kata
pesan melalui gambar 5.      Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap
        dapat mengekspresikan perasaannya interaksi dengan klien
secara verbal maupun nonverbal 6.      Programkan speech-language teraphy
7.      Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi
dengan klien
3 Defisit perawatan diri; Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
mandi,berpakaian, makan, selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan Self Care assistance : ADLs
toileting b.d kerusakan mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
neurovaskuler hasil: mandiri.
NOC : Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
  Self care : Activity of Daily Living kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
(ADLs) makan.
 Kriteria Hasil :
  Klien terbebas dari bau badan
  Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
         
4 Kerusakan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan
kerusakan neurovaskuler selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat
melakukan pergerakan fisik dengan
kriteria hasil :
  Joint Movement : Active
  Mobility Level
  Self care : ADLs
  Transfer performance
Kriteria Hasil :
  Klien meningkat dalam aktivitas fisik
  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
  Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari. 
NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
 berpindah
  Memperagakan penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)
5 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan perawatan
berhubungan dengan penurunan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas
kesadaran pasien efektif dengan kriteria hasil :
- Menujukkan jalan nafas paten ( tidak
merasa tercekik, irama nafas normal,
frekuensi nafas normal,tidak ada suara
nafas tambahan
- NOC :
  Respiratory status : Ventilation
  Respiratory status : Airway patency
  Vital sign Status
Kriteria Hasil :
  Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
1        Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
NIC :
Airway Management
         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
         Pasang mayo bila perlu
         Lakukan fisioterapi dada jika perlu
         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
         Lakukan suction pada mayo
         Berikan bronkodilator bila perlu
         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
         Monitor respirasi dan status O2
 normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal Oxygen Therapy
(tekanan darah, nadi, pernafasan   Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
  Pertahankan jalan nafas yang paten
  Atur peralatan oksigenasi
  Monitor aliran oksigen
  Pertahankan posisi pasien
  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
6 Resiko kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC : Pressure Management
kulit b.d immobilisasi fisik selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
mampu mengetahui dan  mengontrol longgar
resiko dengan kriteria hasil : Hindari kerutan padaa tempat tidur
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Membranes Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
Kriteria Hasil : sekali
  Integritas kulit yang baik bisa Monitor kulit akan adanya kemerahan
dipertahankan (sensasi, elastisitas, Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
temperatur, hidrasi, pigmentasi) tertekan
  Tidak ada luka/lesi pada kulit Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
  Perfusi jaringan baik Monitor status nutrisi pasien
  Menunjukkan pemahaman dalam proses         Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
sedera berulang
   Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
7 Resiko Aspirasi berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC:
dengan penurunan tingkat selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak Aspiration precaution
kesadaran   Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria
hasil : kemampuan menelan
NOC :   Monitor status paru
  Respiratory Status : Ventilation   Pelihara jalan nafas
  Aspiration control   Lakukan suction jika diperlukan
  Swallowing Status   Cek nasogastrik sebelum makan
Kriteria Hasil :   Hindari makan kalau residu masih banyak
  Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak  Potong makanan kecil kecil
irama, frekuensi pernafasan normal   Haluskan obat sebelumpemberian
  Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
terjadi aspirasi, dan mampumelakukan
oral hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak
merasa tercekik dan tidak ada suara nafas
abnormal
8 Resiko Injury berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC : Environment Management (Manajemen
dengan penurunan tingkat selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak lingkungan)
kesadaran terjadi trauma pada pasien dengan kriteria Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
hasil: Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
NOC : Risk Kontrol kondisi fisik dan fungsi kognitif  pasien dan riwayat
 Kriteria Hasil : penyakit terdahulu pasien
 Klien terbebas dari cedera Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
 Klien mampu menjelaskan cara/metode memindahkan perabotan)
untukmencegah injury/cedera Memasang side rail tempat tidur
 Klien mampu menjelaskan factor resiko Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
dari lingkungan/perilaku personal Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
 Mampumemodifikasi gaya hidup dijangkau pasien.
untukmencegah injury Membatasi pengunjung
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang Memberikan penerangan yang cukup
ada Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
        Mampu mengenali perubahan status Mengontrol lingkungan dari kebisingan
kesehatan Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.