PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FORMAT PENGKAJIAN

STIKES PAYUNG NEGERI KEPERAWATAN ANAK

PEKANBARU TA. 2020/2021

Hari / Tanggal Pengkajian : Senin, 31 mei 2021

Nama Preseptee : Rahma Mutia Angraini

NIM : 18301063
INFORMASI UMUM

Nomor RM : 1001

Nama Pasien : sdr. A

Tanggal Lahir : 31 Mei 2019 Usia Anak: 2 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki.

Masuk Ruang Rawat : Mawar Kelas : 2 Tanggal / Jam : 31 Mei 2021

Cara Masuk RS melalui : IGD Mandiri

Diagnosis Masuk : Meningitis + kedang demam

KELUHAN UTAMA

Alasan Masuk / Dirawat : ibu mengatakan anak mengalami demam dan kejang,
kejang terjai <15 menit.
RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

Meningitis + kedang demam

Format Pengkajian Anak

Page 1
 RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU Penyakit waktu kecil √ Demam Kejang Batuk Pilek Mimisan x/thn

Dirawat di RS Operasi Kecelakaan Penyakit Lain ............. Tahun

........
√ Tidak ada
Riwayat Alergi
Ada Makanan: ........................... Udara Debu
Obat: ..................................
Lain-lain: ............................
Paracetamol
Obat yang rutin masih
digunakan saat ini

Anak ke .........., dari........saudara

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

√ Tidak ada Asma Hipertensi

Jantung
Lain-lain: ...................
Genogram (3 generasi)
Cara Kelahiran : Spontan Lainnya: ................
Diabetes Mellitus Umur Kelahiran : Cukup Bulan Kurang
Bulan Kelainan Bawaan : Tidak ada
Ada: ............
: Anak

: Perempuan
: Laki-laki

: Garis pernikahan

: Garis keturunan

BCG DPT Polio Campak Hepatitis B PCV Varicela Thypoid

RIWAYAT IMUNISASI

Meninigis Hepatitis A Rotavirus HIB MMR Influenza

Pneumokokus HPV Tetanus Zooster Yellow Fever

Jenis sekolah Fullday Halfday √ TPA Tidak Skolah

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Yang mengasuh √ Orangtua Nenek/kakek Keluarga lain Panti Asuhan

Status Mental dan tingkah √ Gembira, tenang, koperatif

Gelisah, murung dan cengeng
Laku
Ketakutan, agresif, hiperaktif

Format Pengkajian Anak

Page 2
 Kesadaran : pasien mengalami penurunan kesadaran
TD :120/70 mmmHg Frek.Nafas26 x/menit Frek.Nadi:86 x/menit Suhu:35,6 0C
PGCS >1tahun <1tahun
Pediatric Glasgow Coma Scale Skor
(PGCS)
Spontan Spontan 4
Dengan perintah Berteriak 3
Membuka mata verbal
Dengan rangsang nyeri Dengan rangsang nyeri 2
Tidak respon Tidak respon 1
Mengikuti perintah Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri Melokalisasi nyeri 5
Menarik – fleksi Menarik – fleksi normal 4
Motor Response normal
Flexion abnormal Flexion abnormal 3
Ekstensi Ekstensi 2
Tidak respon Tidak respon 1
>5tahun 2-5tahun 0-23 month
Orientasi Kata sesuai Senyum/respon sesuai 5
Disorientasi/bingun Kata tidak sesuai Menangis dan tidak 4
Menangis berteriak Menangis berteriak
Respon Verbal Kata tidak sesuai terus terus 3
Suara dimengerti Mendengkur Dengkur, gelisah, tdk 2
tidur
Tidak berespon Tidak berespon Tidak berespon 1
Makanan yang disukai Semua makanan disukai anak
KEBUTUHAN DASAR SAAT INI

Makanan yang tidak disukai

Tidak ada makanan yang tidak disukai anak
Nafsu makan √ Baik Mual Muntah
Pola Makan 2 x /H √ 3 x/Hr Lebih dari 3 x/Hr
Jenis makanan yang diberikan saat Nasi, sayur dan buah
ini Pola tidur Pola tidur anak cukup (baik)
Kebiasaan sebelum tidur
Sebelum tidur anak biasanya main
Pola kebersihan diri mandiri √ dibantu orang tua  dibantu perawat
Kebersihan kuku mandiri √ dibantu orang tua  dibantu perawat
Aktifitas bermain
 onlooker  solitary  parallel
 associative √ kooperatif

Format Pengkajian Anak

PROFESI NERS STIKES PAYUNG NEGERI Page 3
PENILAIAN TINGKAT NYERI
Apa ada Keluhan Nyeri Tidak √ Ya, Bila Ya bagaimana skala nyerinya :

Metode Penilaian Nyeri FLACC VAS

Jumlah Skor skala nyeri 7

Kategori nyeri

Parameter KRITERIA Skor

Wajah Ekspresi wajah nomal, tidak ada ekspresi 0

tertentu/senyuman
Mengerang, merengek ringan, menarik diri, tidak tertarik 1

Menangis keras, berteriak kencang, melengking, terus 2

menerus, rahang mengertak, dagu gemetar

Tungkai/Kaki Posisi Kaki normal atau relaks 0

Tidak tenang, Kaki kaku, gelisah, tegang 1

Kaki menendang-nendang atau menarik kaki/tungkai ke 2

atas
Berbaring tenang, posisi normal, bergerak dengan
Aktivitas 0
mudah
Gelisah, berguling – guling, tegang 1

Kaku, gerakan abnormal (posisi tubuh melengkung atau 2

gerakan menyentak)

Menangis Tidak Menangis (tidur atau terjaga tenang) 0

Meregang atau merintih, sesekali merintih 1

Menangis terus, teriak atau terisak tangis, sering mengeluh 2

Consolability Puas, senang, santai 0

Sesekali diyakinkan dg sentuhan, pelukan/diajak bicara, dialihkan
1

Sulit untuk dihibur atau dibuat nyaman 2

Total Skor SKOR NYERI ASESSMEN ULANG

Assesmen
Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam
Awal
 RISIKO JATUH
HUMPTY DUMPTY
Parameter Kriteria Skor Kriteria Skor
Umur < 3tahun < 3ta4hun Jenis Kelamin: <
3 – 7 tahun 3 3– 7 Laki 3ta2
SKRINING

8 – 13 tahun tahun2 Perempuan hu n

14 – 18 tahun 1 1
3–7
Diagnosis Kelainan Neurologi 4
Gangguan oksigenisasai (pernafasan, anemia, dehidrasi, 3
anoreksia, sinkop, sakit kepala
Kelemahan fisik / Kelainan Psikis 2
Diagnosis lain 1
Gangguan Tidak memahami keterbatasan 3
Kognitif Lupa keterbatasan 2
Orientasi terhadap kelemahan 1
Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
Menggunakan alat bantu (Box/Mebel) 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien berada diluar area ruang perawatan 1
Respon Op <24 jam / <48 jam / >48 jam 3/2/1

Pengguna Obat Sedatif, Hipnotik, Barbiturat, Phenotiazin 3

an obat Salah satu obat diatas 2
Pengobatan Lain 1
Jumlah Skor 6
Bila Skor 7 – 11 : Risiko Jatuh Rendah
Bila Skor ≥ 12 : Risiko Tinggi untuk jatuh

Format Pengkajian Anak

PROFESI NERS STIKES PAYUNG NEGERI Page 5
BB: 8 Kg TB/PB:68 Cm IMT: ....... Lila......Cm LK 45 Cm LD.......Cm LP......Cm
INDIKATOR PENILAIAN MALNUTRISI Skor
SKRINING NUTRISI

0 1 2 Nilai
1. Indeks Masa Tubuh (IMT = BB/TB2 18.5-22.9 17- <8.5 <17 / ≥ 23
dalam meter
2. Kehilangan Berat Badan dalam waktu < 5 % 5-10 >10%
3 bulan terakhir
3. Asupan makanan pasien dalam 5 hari Baik Kurang Tidak
terakhir adekuat
4. Kondisi penyakit pasien yang Tidak Ya
mempunyai risiko nutrisi
5. Pasien sedang mendapat diet Tidak Ya
makanan tertentu
Total Skor
Jika Total Skor :
0 = Risiko Rendah, pemberian nutrisi rutin, dilakukan screening ulang 1 minggu sekali
1 = Risiko sedang, dilakkan screening lebih lanjut oleh dietisen, dievaluasi 3 hari sekali
bila dalam 3 hari asupan sangat kurang konsul dokter spesialis gizi
≥2= Risiko tinggi, diperlukan terapi nutrisi oleh dr. SpGK dievaluasi setiap hari oleh
dietiser
NUTRISI - METABOLIK

Jenis Diet :-
Pola Makan : Teratur
Intake Makanan : baik kali hari kalori
Intake cairan : baik kali hari ml
Jenis Minuman :
Intake parenteral : Jenis Jumlah ml/hari
ml/hari
ml/hari
Nausea : Ada/Tidak ada
Vomiting : Ada/Tidak ada
Jika Ada kali Karakteristik
Nafsu Makan :

baik

Gangguan menelan :

tidak ada gangguan

menelan
 BAB
Pola BAB : lancar
Penggunaan Laksatif :
Konsistensi Feses : banyak, normal
Riwayat Perdarahan : -
Hemoroid :-
BAK BALANCE CAIRAN:
Frekuensi : 5 kali sehari Volume : ml/
Retensi : banyak
Karakteristik Urin : kuning
Penggunaan Diuretik :
IWL :
EWL : Drain : WSD :
Muntah :

Pola Tidur/Istirahat : teratur

TIDUR - ISTIRAHAT

Penggunaan Obat Penenang: -

Kegiatan Menjelang Tidur : bermain
Jam Tidur/Istirahat : cukup
Gangguan Tidur :-
Akibat Gangguan Tidur : -

Tahap Tumbuh Kembang : Infant √ Toddler  Pra sekolah  Sekolah 

TUMBUH KEMBANG

Remaja Kemampuan yang sudah dicapai (DENVER II/ KPSP)

Motorik Kasar : baik Motorik Halus
: baik
Bahasa : indonesia
Sosial : baik Hambatan tumbuh k

Citra Tubuh :
KONSEP DIRI

Harga Diri :
Peran :
Identitas :

Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

REAKSI HOSPITALISASI

Ibu membawa anaknya ke RS karena: anak mengalami kejang dan demam

Apakah dokter menceritakan
tentang kondisi anak :iya
Perasaan orangtua saat ini :
sedih
Orangtua selalu berkunjung ke RS : iya

PROFESI NERS STIKES PAYUNG NEGERI Page 7

 Yang akan tinggal dengan anak : ibu
Pemahaman Anak tentang sakit dan dirawat inap : belum paham

Format Pengkajian Anak

PROFESI NERS STIKES PAYUNG NEGERI Page 7
 TINJAUAN SISTEM TUBUH
RAMBUT
Warna hitam, lebat panjang, tidak gatal dan tidak ada rontok

MATA
simetris

HIDUNG
Simetris

BIBIR
simetris

GIGI
Gigi susu, bersih

TELINGA
bersih

INSPEKSI
simetris

PALPASI
Hangat, ekspansi pernafasan

PERKUSI

AUSKULTASI
Suara nafas : ronchi
Bunyi Jantung :
Irama Jantung : abnormal

LEHER TANGAN
Kaku kuduk Utuh

Format Pengkajian Anak

PROFESI NERS STIKES PAYUNG NEGERI Page 8
 INSPEKSI
Warna normal, bentuk simetris

PALPASI
Hangat..

AUSKULTASI
Bising usus : 26 kali/menit

PERKUSI

GENITALIA

Bersih

INSPEKSI
KAKI
Warna/simetris/kontur/keadaan kulit/letak umbilicus/stoma/asites
Utuh __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

PALPASI
Hangat/dingin/nyeri tekan/massa
OMEN__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

ABD AUSKULTASI
Bising usus : kali/menit
KEKUATAN OTOT :
PERKUSI
TONUS OTOT :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
PUNGGUNG

Simetris

PERKUSI

Ginjal

Format Pengkajian Anak

PROFESI NERS STIKES PAYUNG NEGERI Page 9
 1. Triseps/Biseps :

REFLEKS - MENINGEAL
2. Babinski :
3. Chaddock :
4. Kaku Kuduk :
5. Point to point movement :
6. Kernig Sign’s :
7. Laseque Sign’s :
8. Brudzinski Sign’s :

Nervus I :
NERVUS CRANIALIS

Nervus II :
Nervus III, IV, & VI :
Nervus V :
Nervus VII :
Nervus VIII :
Nervus IX &X :
Nervus XI :
Nervus XII :

Tanggal : 31 mei 2021

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Jenis Pemeriksaan Temuan Hasil Normal Satuan

 CRP reaktif 48
 Hb 10,9 gr/dl 10,9 gr/dl
 Leukosit 11,88 /µl 11,8 /µ
 Trombosit 652 /µ 652 /µ
 Eritrosit 4,06 /µl /µ
406
 Hematocrit 34,2% %
34,2
 MCH 26,8 Pg 26,8 Pg
 MCHC 31,9 g /dL 31,9 g /dL
 PDW 7,2 Fl 7,2 Fl
 Eosinopihil 0,0% 0,0 _
%
18,4 %
 Limfosit 18,4% 96
 GDS 96 mg/dL mg/dL

Format Pengkajian Anak

PROFESI NERS STIKES PAYUNG NEGERI Page 10
 Tanggal : 31 mei 2021
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Jenis Pemeriksaan Temuan

CT-Scan
MRI

RL 15cc/jam
Ceftriaxone 100mg
Pentel 1x20mg
Paracetamol injeksi 70 mg/6 jam
Sibital 2x7.5 mg oral

Format Pengkajian Anak

PROFESI NERS STIKES PAYUNG NEGERI Page 11
 PERENCANAAN PULANG
NO KRITERIA PASIEN YA TIDAK
1 Pengaruh rawat inap terhadap:
1. Pasien dan keluarga pasien
2. Pekerjaan orangtua √
3. Keuangan keluarga
2 Bantuan untuk keluarga diperlukan dalam hal
Minum obat Pemberian makan
Ambulasi Perawatan kebersihan diri √
anak Lainnya:
3 Adakah yang membantu keperluan tersebut diatas? √
Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah √
setelah
keluar dari rumah sakit?
4 Apakah pasien memerlukan bantuan / perawatan khusus √
setelah
keluar dari rumah sakit?
Rumah singgah :
Homecare
Homevisite
5 Apakah pasien/keluarga memerlukan edukasi tanda bahaya √
kesehatan setelah keluar dari rumah sakit (obat-obatan,
nyeri, diet, mencari pertolongan, follow up, efek
terapi/pengobatan
khusus, dll)
6 Apakah pasien/keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah √
keluar dari rumah sakit (perawatan luka, injeksi, perawatan
bayi, dsb)
Kesimpulan:
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang

Nama dan Tanda Tangan Perawat

√
(Rahma Mutia Angraini)
RENCANA PULANG

Nama dan Tanda Tangan Perawat

(Rahma Mutia Angraini)

 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : sdr. A Nama presepte : Rahma Mutia A
Ruangan : Mawar NIM : 18301063
No. RM : 1001

Diagnosis keperawatan Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan

hambatan aliran darah keotak.

Batasan Karakteristik : √

NOC NIC

T ujuan: Intervensi :
Setelah dilakukan tindakan kepewatan
Edema serebral
diharapkan tingkat resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak berkurang

Kriteria Hasil: Aktifitas :

1. Kaku kuduk berkukang a. Observasi
1. Monitor setatus neurologi dengan
2. Tidak ada sakit kepala
ketat dan bandingan dengan nilai
3. Kejang tidak terjadi lagi
normal
4. Pasien juga sudah tidak mudah
2. MonitorTTV
lesu dan lelah lagi
3. Monitor TIK

b. Mandiri
1. Catat perubahan pasien dalam
merespon terhadap stimulus
2. Berikan sedasi sesuai kebutuhan
3. Batasi cuction kurang dari 15 detik
c. Edukasi
1. Berikan anti kejang, sesuai
kebutuhan
2. Rencanakan asuhan keperawata
untukmemberikan periode
istirahat

d. Kolaborasi
-
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Nama presptee :

Ruangan : NIM :
No. RM :

No.Dx Tgl/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Subjektif

Objektif

Analisis

Planning