LAPORAN PENDAHULUAN ISPA PADA ANAK

OLEH:

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

TAHUN 2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN ISPA PADA ANAK

A.  KONSEP MEDIS
1.    Definisi
ISPA atau infeksi saluran pernafasan akut adalah infeksi yang terutama mengenai
struktur saluran pernafasan di atas laring,tetapi kebanyakan,penyakit ini mengenai
bagian saluran atas dan bawah secara simultan atau berurutan.(Nelson,edisi 15).
2.    Etilogi
1.    Bakteri dan virus yang paling sering menjadi penyebab ISPA diantaranya
bakteri stafilokokus dan streptokokus serta virus influenza yang di udara bebas
akan masuk dan menempel pada saluran pernafasan bagian atas yaitu tenggorokan
dan hidung.
2.    .Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia dibawah 2
tahun yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna.
3.    Peralihan musim kemarau ke musim hujan juga menimbulkan risiko serangan
ISPA.
4.    Beberapa faktor lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA
pada anak adalah rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan buruknya
sanitasi lingkungan.
5.    ISPA dapat ditularkan melalui air ludah, darah, bersin, udara pernapasan yang
mengandung kuman yang terhirup oleh orang sehat kesaluran pernapasannya.
3.    Patofisiologi
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan
tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia
yang terdapat pada permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus ke
arah faring atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika refleks
tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran
pernafasan (Kending dan Chernick, 1983 dalam DepKes RI, 1992).
Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 4 tahap yaitu :
-       Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan
reaksi apa-apa
-       Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa karena nya
tubuh menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya
rendah.
-       Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala
demam dan batuk.  
-       Tahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna,
sembuh dengan atelektasis,menjadi kronos dan meninggal akibat pneumonia.

4.    Manifestasi Klinis
-       Tanda dan gejala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut:
a.    Batuk
b.    Nafas cepat
c.    Bersin
d.   Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung
e.    Nyeri kepala
f.     Demam ringan
g.    Tidak enak badan
h.    Hidung tersumbat
i.      Kadang-kadang sakit saat menelan
-       Tanda-tanda bahaya klinis ISPA
a.       Pada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur (apnea),
retraksi dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah atau
hilang, grunting expiratoir dan wheezing.
b.      Pada sistem cardial adalah: tachycardia, bradycardiam, hypertensi, hypotensi
dan cardiac arrest.
c.       Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala,
bingung, papil bendung, kejang dan coma.
d.      Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak

5.    Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan kultur dan biopsi adalah proses yang paling sering digunakan dalam
menegakkan diagnosis pada gangguan pernapasan atas.
-       Kultur : Kultur tenggorok dapat dilakukan untuk mengidentifikasi organisme
yang menyebabkan faringitis.
-       Biopsi : Prosedur biopsi mencakup tindakan mengeksisi sejumlah kecil
jaringan tubuh, dilakukan untuk memungkinkan pemeriksaan sel-sel dari faring,
laring, dan rongga hidung.
-       Pemeriksaan pencitraan
termasuk di dalamnya pemeriksaan sinar-X jaringan lunak, CT Scan, pemeriksaan
dengan zat kontras dan MRI (pencitraan resonansi magnetik). Pemeriksaan
tersebut mungkin dilakukan sebagai bagian integral dari pemeriksaan diagnostik
untuk menentukan keluasan infeksi.
6.    Penatalaksanan
Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petunjuk standar
pengobatan penyakit ISPA yang akan berdampak mengurangi penggunaan
antibiotik untuk kasus-kasus batuk pilek biasa, serta mengurangi penggunaan obat
batuk yang kurang bermanfaat. Strategi penatalaksanaan kasus mencakup pula
petunjuk tentang pemberian makanan dan minuman sebagai bagian dari tindakan
penunjang yang penting bagi pederita ISPA.
Pencegahan dapat dilakukan dengan :
-       Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.
-       Immunisasi.
-       Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.
-       Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA
Prinsip perawatan ISPA antara lain :
-       Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari
-       Meningkatkan makanan bergizi
-       Bila demam beri kompres dan banyak minum
-       Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu
tangan yang bersih
-       Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu
ketat.
-       Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut
masih menetek
Penatalaksanaan Medis
-       Medikasi : gunakan semprot hidung atau tetes hidung dua atau tiga kali
sehari atau sesuai yang diharuskan untuk mengatasi gejala hidung tersumbat.
-       Diberikan antibiotik apabila penyebabnya adalah bakteri.
7.    Komplikasi
SPA (saluran pernafasan akut ) sebenarnya merupakan self limited disease yang
sembuh sendiri dalam 5 ± 6 hari jika tidak terjaidi infasi kuman lain, tetapi
penyakit ispa yang tidak mendapatkan pengibatan dan perawatan yang baik dapat
menimbulkan penyakit seperti : sinusitis paranosal, penutupan tuba eustachii,
laryngitis, tracheitis, bronchitis, dan brhoncopneumonia dan berlanjut pada
kematian karna adanya sepsis yang meluas

B.  KONSEP KEPERAWATAN
1.    Pengkajian
a.       Identitas Pasien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, tanggal masuk RS,
tanggal pengkajian, no. MR, diagnosa medis, nama orang tua, umur orang tua,
pekerjaan, agama, alamat, dan lain-lain.
b.      Riwayat Kesehatan
·      Riwayat penyakit sekarang
biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri
otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.
·      Riwayat penyakit dahulu
biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini
·      Riwayat penyakit keluarga
Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit
klien tersebut.
·      Riwayat sosial
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat
penduduknya
c.       Pemeriksaan fisik
-       Keadaan Umum : Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit
berat.
-       Tanda vital :
-       Kepala :  Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala,
apakah ada kelainan atau lesi pada kepala
-       Wajah : Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.
-       Mata : Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera
ikterik/ tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam
penglihatan
-       Hidung : Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung
serta cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam
penciuman
-       Mulut : Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah
kotor/ tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam
menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara.
-       Leher : Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan
distensi vena jugularis
-       Thoraks : Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan,
apakah ada wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan. Pemeriksaan Fisik
Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan
-       Inspeksi
Membran mukosa- faring tamppak kemerahan
Tonsil tampak kemerahan dan edema
Tampak batuk tidak produktif
Tidak ada jaringan parut dan leher
Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping
hidung
-       Palpasi
Adanya demam
Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada
nodus limfe servikalis
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
-       Perkusi
Suara paru normal (resonance)
-       Auskultasi
Suara nafas terdengar ronchi pada kedua sisi paru
-       Abdomen : Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah
terdapat nyeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan
pemeriksaan bising usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak.
-       Genitalia : Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,warna
rambut kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak.
Pada wanita lihat keadaan labia minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia
mayora.
-       Integumen : Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/
tidak, apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.
-       Ekstremitas atas : Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri
otot serta kelainan bentuk.
2.    Diagnosa Keperawatan
1.      Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2.      Ketidakefektifan Pola Nafas
3.      Gangguan pertukaran gas
4.      Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5.      Hipertermi
6.      Nyeri akut 

3.    Intervensi Keperawatan

No
Diagnosa Keperawatan NOC NIC
.

1. Bersihan jalan napas tidak NOC: NIC

efektif
v  Respiratory status Airway Manajemen
Definisi : : Ventilation
1.      Monitor status
Ketidakmampuan untuk v  Respiratory status oksigen pasien
membersihkan sekresi atau : Airway patency
obstruksi dari saluran 2.      Auskultasi
pernafasan untuk v  Aspiration suara nafas sebelum
mempertahankan Control dan sesudah
kebersihan jalan nafas. suctioning.

Batasan Karakteristik: 3.      Pastikan

Tujuan dan Kriteria
ü  Dispneu, Penurunan Hasil:  setelah
suara nafas dilakukan tindakan
keperawatan selama
ü  Orthopneu 2 x 24 jam bersihan
jalan napas tidak
ü  Cyanosis efektof teratasi/
berkurang dengan
ü  Kelainan suara nafas
indicator :
kebutuhan oral /
tracheal suctioning
4.      Minta klien
nafas dalam sebelum
suction dilakukan.
5.      Berikan O2
dengan
(rales, wheezing) ·         Mendemonstr menggunakan nasal
asikan batuk efektif untuk memfasilitasi
ü  Kesulitan berbicara dan suara nafas suksion nasotrakeal
yang bersih, tidak
ü  Batuk, tidak efekotif atau 6.      Gunakan alat
ada sianosis dan
tidak ada yang steril sitiap
dyspneu (mampu
mengeluarkan melakukan tindakan
ü  Mata melebar
sputum, mampu
7.      Hentikan
ü  Produksi sputum bernafas dengan
suksion dan berikan
mudah, tidak ada
ü  Gelisah oksigen apabila
pursed lips)
pasien menunjukkan
ü  Perubahan frekuensi dan ·         Menunjukkan bradikardi,
irama nafas jalan nafas yang peningkatan saturasi
Faktor-Faktor yang paten (klien tidak O2, dll.
berhubungan: merasa tercekik,
Airway Management
irama nafas,
ü  Lingkungan : merokok, frekuensi 8.      Auskultasi
menghirup asap rokok, pernafasan dalam suara nafas, catat
perokok pasif-POK, infeksi rentang normal, adanya suara
tidak ada suara tambahan
ü  Fisiologis : disfungsi nafas abnormal)
neuromuskular, hiperplasia 9.      Monitor
dinding bronkus, alergi ·         Mampu respirasi dan status
jalan nafas, asma. mengidentifikasi- O2
kan   dan mencegah
ü  Obstruksi jalan nafas : factor yang dapat 10.  Identifikasi
spasme jalan nafas, sekresi menghambat jalan pasien perlunya
tertahan, banyaknya mukus, nafas pemasangan alat
adanya jalan nafas buatan, jalan nafas buatan
sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya 11.  Atur intake
benda asing di jalan nafas. untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
12.  Buka jalan
nafas, guanakan
teknik chin lift atau
jawthrust bila perlu
13.  Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
14.  Lakukan
fisioterapi dada jika
perlu
 15.  Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
16.  Berikan
bronkodilator bila
perlu
HE
17.  Ajarkan
keluarga bagaimana
cara melakukan
suksion
18.  Anjurkan pasien
untuk istirahat dan
napas dalam setelah
kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
19.  Informasikan
pada klien dan
keluarga tentang
suctioning

2. Ketidakefektifan Pola Status Pernapasan: Memfasilitasi Jalan

Nafas Kepatenan Jalan Nafas
Napas
Definisi ü Membuka jalan
Status Pernapasan: nafas dengan cara
inspirasi dan atau ekspirasi Ventilasi dagu diangkat atau
yang tidak menyediakan rahang ditinggikan.
ventilasi yang adekuat Status Tanda-Tanda
Vital ü Memposisikan
batasan karakteristik pasien agar
Setelah dilakukan mendapatkan
ü  Penurunan kapasitas vital tindakan
ventilasi yang
keperawatan ...x24 maksimal.
ü  Penurunan tekanan
jam klien dapat
inspirasi
menunjukkan ü Mengidentifikasi
ü  Penurunan tekanan efektifnya pola pasien berdasarkan
ekspirasi nafas dengan penghirupan nafas
kriteria hasil: yang potensial pada
ü  Perubahan gerakan dada jalan nafas
ü Klien tidak
ü  Napas dalam menunjukkan sesak ü Memberikan terapi
nafas fisik pada dada
ü  Napas cuping hidung
ü Tidak adanya ü Mengeluarkan
ü  Fase ekspirasi yang lama suara nafas sekret dengan cara
ü  Penggunaan otot-otot tambahan batuk atau
bantu untuk bernapas penyedotan
ü Klien
Faktor yang berhubungan menunjukkan ü Mendengarkan
frekuensi nafas bunyi nafas,
ü  Posisi tubuh dalam rentang mancatat daerah
normal yang mangalami
ü  Deformitas dinding dada
penurunan atau ada
ü Perkembangan tidaknya ventilasi
ü  Kerusakan kognitif
dada simetris dan adanya bunyi
ü  Kerusakan tambahan
ü Tidak
muskuloskeletal
menggunakan otot ü Memberikan
ü  Disfungsi neuromuskular pernafasan oksigen yang tepat
tambahan
Pemantauan
pernafasan
ü Monitor tingkat,
irama, kedalaman,
dan upaya bernapas
ü Catat pergerakan
dada, lihat
kesimetrisan,
penggunaan otot
bantu, dan retraction
otot intercostals dan
supraclavicular
ü Palpasi ekspansi
paru-paru di kedua
sisi (kiri-kanan)
ü Tentukan
kebutuhan untuk
suction
ü Monitor bila ada
kelelahan dari otot
diafragma
ü Lakukan
pengobatan terapi
pernapasan (seperti
nebulizer) jika
dibutuhkan
Peningkatan Batuk
ü Memeriksa hasil
tes fungsi paru-paru,
bagian dari kapasitas
vital, kekuatan
inspirasi maksimal,
kekuatan volume
ekspirasi dalam 1
detik (FEV1), dan
FEV1/FVO2
ü Pada waktu pasien
batuk, perut bagian
bawah xiphoid
dipadatkan dengan
telapak tangan ketika
membantu pasien
untruk fleksi
ü Menginstruksikan
pasien untuk batuk
yang dimulai dengan
penghirupan nafas
secara maksimal
Ventilasi Mekanik
ü Memeriksa
kelelahan otot
pernafasan
ü Memeriksa
gangguan pada
pernafasan
ü Merencanakan dan
mengaplikasikan
ventilator
ü Memeriksa
ketidakefektifan
ventilasi mekanik
baik keadaan fisik
maupun mekanik
ü Memastikan
pertukaran ventilasi
setiap 24 jam
Pemeriksaan Tanda-
tanda Vital
ü Memeriksa
 tekanan darah ,nadi,
suhu tubuh, dan
pernapasan dengan
tepat.
ü Mencatat
kecenderungan dan
pelebaran fluktuasi
dalam tekanan darah.
ü Mendengarkan dan
membandingkan
bunyi tekanan darah
di kedua lengan
dengan tepat.
ü Memeriksa dengan
tepat tekanan darah
denyut nadi, dan
pernapasan sebelum,
selama, dan sesudah
beraktivitas.
Kolaborasi
ü Pemberian obat
anti lumpuh, obat
bius, dan narkotik
analgesic
HE
ü Menginstruksikan
bagaimana batuk
yang efektif
ü Mengajarkan
pasien bagaimana
penghirupan

3. Gangguan Pertukaran gas -          Respiratory Airway Management

Status : Gas
Definisi : Kelebihan atau exchange 1.        Buka jalan
kekurangan nafas, guanakan
dalamoksigenasi dan atau -          Respiratory teknik chin lift atau
pengeluaran Status : ventilation jaw thrust bila perlu
karbondioksida di dalam
membran kapiler alveoli -          Vital Sign 2.        Posisikan
Status pasien untuk
Batasan karakteristik : memaksimalkan
Setelah dilakukan
-          Gangguan tindakan ventilasi
penglihatan keperawatan selama
...x24 jam 3.        Identifikasi
-          Penurunan CO2 diharapkan tidak pasien perlunya
terjadi gangguan pemasangan alat
-          Takikardi jalan nafas buatan
pertukaran gas
-          Hiperkapnia dengan Kriteria
4.        Pasang mayo
Hasil :
bila perlu
-          Keletihan
-          Mendemonst
5.        Lakukan
-          Somnolen rasikan peningkatan
fisioterapi dada jika
ventilasi dan
-          Iritabilitas perlu
oksigenasi yang
-          Hypoxia adekuat 6.        Keluarkan
sekret dengan batuk
-          Kebingungan -          Memelihara
atau suction
kebersihan paru
-          Dyspnoe paru dan bebas dari 7.        Auskultasi
tanda tanda distress suara nafas, catat
-          nasal faring Pernafasan adanya suara
-          AGD Normal tambahan
-          Mendemonst
rasikan batuk efektif 8.        Lakukan
-          sianosis
dan suara nafas suction pada mayo
-          warna kulit yang bersih, tidak
abnormal (pucat, ada sianosis dan 9.        Berika
kehitaman) dyspneu (mampu bronkodilator bial
mengeluarkan perlu
-          Hipoksemia sputum, mampu
bernafas dengan 10.    Barikan
-          hiperkarbia mudah, tidak ada pelembab udara
-          sakit kepala ketika pursed lips) 11.    Atur intake
bangun -          Tanda tanda untuk cairan
mengoptimalkan
-          frekuensi dan vital dalam rentang keseimbangan.
kedalaman nafas abnormal norma
12.    Monitor
respirasi dan status
O2
Faktor faktor yang
berhubungan :
-         ketidakseimbangan Respiratory
perfusi ventilasi Monitoring
-          perubahan membran 13.    Monitor rata –
kapiler-alveolar rata, kedalaman,
irama dan usaha
respirasi
 14.    Catat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi
otot supraclavicular
dan intercostal
15.    Monitor suara
nafas, seperti
dengkur
16.    Monitor pola
nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
17.    Catat lokasi
trakea
18.    Monitor
kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
19.    Auskultasi
suara nafas, catat
area penurunan /
tidak adanya
ventilasi dan suara
tambahan
20.    Tentukan
kebutuhan suction
dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan napas
utama
21.    auskultasi
suara paru setelah
tindakan untuk
mengetahui hasilnya

4. Resiko Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Nutritiont

nutrisi tubuh : kurang dari tindakan Management
keperawatan selama
kebutuhan tubuh ...x24 jam klien 1.     Kaji makanan
menunjukkan nutrisi yang disukai oleh
Definisi sesuai dengan klien
kebutuhan tubuh
Ketidakseimbangan nutrisi 2.    Kaji adanya
dengan kriteria
adalah resiko asupan nutrisi alergi makanan
hasil:
yang tidak mencukupi
kebutuhan metabolik. ü Laporkan nutrisi 3.    Monitor jumlah
adekuat nutrisi dan
Batasan Karakteristik kandungan kalori.
ü Masukan makanan
ü Persepesi 4.    Kaji
dan cairan adekuat
ketidakmampuan untuk kemampuan pasien
mencerna makanan. ü Energi adekuat untuk mendapatkan
nutrisi yang
ü Kekurangan makanan ü Massa tubuh dibutuhkan
normal
ü Tonus otot buruk
5.    Pantau adanya
ü Ukuran biokimia mual atau muntah.
ü Kelemahan otot yang
normal
berfungsi untuk menelan
6.    Yakinkan diet
atau mengunyah Dengan skala : yang dimakan
Faktor yang berhubungan mengandung tinggi
1 = Sangat
serat untuk
kompromi
ü Ketidakmampuan untuk mencegah konstipasi
menelan atau mencerna 2 = Cukup
makanan atau menyerap kompromi 7.    Kolaborasi
nurtien akibat faktor biologi dengan ahli gizi
: 3 = Sedang untuk menentukan
kompromi jumlah kalori dan
ü Penyakit kronis nutrisi yang
4 =  Sedikit dibutuhkan pasien.
ü Kesulitan mengunyah kompromi
atau menelan 8.    Berikan
5 = Tidak makanan yang
kompromi terpilih ( sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
9.    Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk diet yang tepat
bagi anak dengan
sindrom nefrotik.
Weight Management
10.      Diskusikan
bersama pasien
mengenai hubungan
antara intake
makanan, latihan,
peningkatan BB dan
penurunan BB.
11.      Diskusikan
bersama pasien
mengani kondisi
medis yang dapat
mempengaruhi BB
12.      Diskusikan
bersama pasien
mengenai kebiasaan,
gaya hidup dan
factor herediter yang
dapat mempengaruhi
BB
13.      Diskusikan
bersama pasien
mengenai risiko
yang berhubungan
dengan BB berlebih
dan penurunan BB
14.      Perkirakan
BB badan ideal
pasien
Weight reduction
Assistance

15. Fasilitasi
keinginan pasien
untuk menurunkan
BB
16. Perkirakan
bersama pasien
mengenai penurunan
BB
17. Tentukan tujuan
penurunan BB
18. Beri
pujian/reward saat
pasien berhasil
 mencapai tujuan
HE
19. Dorong pasien
untuk merubah
kebiasaan makan
20. Ajarkan
pemilihan makanan
21. Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
intake Fe
22. Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
protein dan vitamin
C
23. Berikan
informasi tentang
kebutuhan nutrisi
24. Anjurkan klien
untuk makan sedikit
namun sering.
25. Anjurkan
keluarga untuk tidak
membolehkan anak
makan-makanan
yang banyak
mengandung garam.

5. hipertermi Thermoregulation Fever treatment

Definisi : suhu tubuh naik -      Monitor suhu
diatas rentang normal sesering mungkin
Setelah dilakukan
tindakan -      Monitor warna
keperawatan selama dan suhu kulit
Batasan Karakteristik: 1x24 jam
diharapkan suhu -      Monitor tekanan
-   kenaikan suhu tubuh darah, nadi dan RR
tubuh kembali
diatas rentang normal
normal dengan
-      Monitor
-   serangan atau konvulsi Kriteria Hasil :
penurunan tingkat
(kejang) kesadaran
-       Suhu tubuh
-   kulit kemeraha dalam rentang
-      Monitor WBC,
normal
-   pertambahan RR -       Nadi dan RR Hb, dan Hct
dalam rentang
-   takikardi normal -      Monitor intake
dan output
-   saat disentuh tangan -       Tidak ada
terasa hangat perubahan warna -      Berikan anti
kulit dan piretik

tidak ada pusing -      Berikan

Faktor faktor yang pengobatan untuk
berhubungan : mengatasi penyebab
demam
-    penyakit/ trauma
-      Selimuti pasien
-    peningkatan
metabolisme -      Berikan cairan
intravena
-    aktivitas yang berlebih
-      Kompres pasien
-    pengaruh
pada lipat paha dan
medikasi/anastesi
aksila
-   ketidakmampuan/penuru
-      Tingkatkan
nan kemampuan untuk
sirkulasi udara
berkeringat
-      Berikan
-    terpapar dilingkungan
pengobatan untuk
panas
mencegah terjadinya
-    dehidrasi menggigil

-    pakaian yang tidak tepat Temperature

regulation
-       Monitor suhu
minimal tiap 2 jam
-       Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
-       Tingkatkan
intake cairan dan
nutrisi
-       Ajarkan pada
pasien cara
mencegah keletihan
akibat panas
Vital sign
Monitoring
 -       Monitor TD,
nadi, suhu, dan RR
-       Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
-       Monitor pola
pernapasan abnormal
-       Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
-       Monitor
sianosis perifer
-       Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign

6. Nyeri akut NOC : NIC

Definisi: v  Pain Level, Pain Management
Sensori yang tidak v  pain control, 1.      Lakukan
menyenangkan dan pengkajian nyeri
pengalaman emosionalv  comfort level secara komprehensif
yang muncul secara aktual termasuk lokasi,
atau potensial kerusakan karakteristik, durasi,
jaringan atau
Tujuan dan kriteria frekuensi, kualitas
menggambarkan  adanyahasil :
kerusakan (Asosiasi Studi dan faktor presipitasi
Nyeri Setelah dilakukan
2.      Observasi
Internasional):serangan tindakan
reaksi nonverbal dari
mendadak atau pelankeperawatan selama
ketidaknyamanan
intensitasnya dari ringan 2 x 24 jam, nyeri
sampai berat yang dapat berkurang atau 3.      Kaji kultur
diantisipasi dengan akhir terkontrol. yang mempengaruhi
yang dapat diprediksi dan respon nyeri
dengan durasi kurang dari 6·         Mampu
bulan. mengontrol nyeri 4.      Kaji tipe dan
(tahu penyebab sumber nyeri untuk
Batasan karakteristik: nyeri, mampu menentukan
intervensi
ü Mengungkapkan secara ·         Menggunaka
verbal atau melaporkan n tehnik 5.      Monitor
dengan isyarat nonfarmakologi penerimaan klien
tentang manajemen
ü Posisi untuk menghindari ·         untuk
nyeri
mengurangi nyeri,
nyeri mencari bantuan) 6.      Gunakan
teknik komunikasi
ü Mengkomunikasikan ·         Melaporkan terapeutik untuk
deskriptor nyeri (misalnya bahwa nyeri mengetahui
rasa tidak nyaman). berkurang dengan pengalaman nyeri
menggunakan klien
Faktor yang berhubungan : manajemen nyeri
7.      Kontrol
ü Agen-agen penyebab ·         Mampu
lingkungan yang
cedera (misalnya biologis, mengenali nyeri dapat mempengaruhi
kimia, fisik dan psikologis.  (skala, intensitas, nyeri seperti suhu
frekuensi dan tanda ruangan,
nyeri) pencahayaan dan
kebisingan
·         Menyatakan
rasa nyaman setelah 8.      Kurangi faktor
presipitasi nyeri
·         nyeri
berkurang 9.      Evaluasi
keefektifan kontrol
·         Tanda vital
nyeri
dalam rentang
normal 10.  Tingkatkan
istirahat
11.  Pilih dan
lakukan penanganan
nyeri (farmakologi,
nonfarmakologi dan
inter personal)
12.  Berikan
analgetik untuk
mengurangi nyeri
13.  Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
Analgesic
Administration
14.  Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan derajat
nyeri sebelum
pemberian obat
15.  Cek instruksi
dokter tentang jenis
obat, dosis, dan
frekuensi
16.  Cek riwayat
alergi
17.  Monitor vital
sign sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
18.  Pilih analgesik
yang diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
19.  Evaluasi
efektivitas analgesik,
tanda dan gejala
(efek samping)
20.  Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya
nyeri
21.  Tentukan
analgesik pilihan,
rute pemberian, dan
dosis optimal
22.  Pilih rute
pemberian secara IV,
IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
23.  Berikan
analgesik tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat
HE :
24.  Instrusikan
pasien untuk
menginformasikan
kepada peraway jika
peredaan nyeri tidak
dapat dicapai
25.  Informasikan
kepada klien tentang
prosedur yang dapat
meningkatkan nyeri
dan tawarkan strategi
koping yang
disarankan.
26.  Berikan
informasi tentang
nyeri, seperti
penyebab nyeri,
berapa lama akan
berlangsung, dan 
antisipasi
ketidaknyamanan
akibat prosedur
 Web of Caution Bakteri, virus, dan jamur

Terhirup masuk ke saluran pernapsan

Menempel pada hidung, sinus, faring, laring, bronkus

Menginvasi sel Aktivasi sistem imun

Menginvasi sel Peradangan Menyebar ke parenkim paru
Sel mengirimkan
Respons pertahanan sel sinyal
Terjadi konsolidasi dan pengisian rongga alveoli oleh eksudat Limfadenopati regional (tonsil)
Produksi mukus Merusak epitel Aktivasi sistem imun

Kongesti pada hidung Melepaskan mediator

Akumulasi inflamasi Menyumbat makanan
Penurunansekret
jaringan efektif paru dan membran alveolar-kapiler
Kesulitan saat bernapas
Mengeluarkan IL-1,
Bronkus menyempit IL-6 Nyeri saat menelan (disfagia)
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Vasodilatasi
area yang
Sesak napas, penggunaan otot bantu napas, pola napas tidak efektif
terinfeksi
Suplai O2 menurun Set point
Maserasi mukosa hidung Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Rubor, kalor Demam
Ulserasi membran mukosa Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Gangguan pertukaran gas Edema Peningkatan suhu
Ketidakefektifan pola pernapasan
Rentan terhadap infeksi sekunder tubuh
mukosa

Resiko tinggi infeksi (penyebaran) Blokade ostium sinus

Retensi mukus

Rasa penuh dan kongesti

Nyeri
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth’s. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8

volume 2. Jakarta : EGC.
Mansjoer Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI :
Jakarta.
Price A, Sylvia, dkk, 2012. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses
Penyakit, Edisi 6. EGC: Jakarta.

Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: diagnosis

NANDA, intervensi NIC, kriteria hasil NOC. Jakarta: EGC.
Diposting oleh indri kasim di 19.11