Dusun Krajan, Desa Jelun Kec. Licin Dusun Krajan, Desa Jelun Kec. Licin
Jl. Raya Jelun-Gumuk Jl. Raya Jelun-Gumuk
Jenis Tabungan : Tabungan Wajib Sampah Bebas Pajak* / Jenis Tabungan : Tabungan Wajib Sampah Bebas Pajak* /
Tabungan Reguler* Tabungan Reguler*
Banyuwangi,…………………… Banyuwangi,……………………
(………………………………….) (………………………………….)