STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : Priskila Rosalina Eba

NIM : 01.2.19.00700
RUANG :-
TANGGAL : 19 November 2020

1. BIODATA :
Nama : Ny. B. L. UNo.Reg0539
Umur : 53 Thn
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kupang
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Tanggal MRS : 1 6 Juli 2019
Tanggal Pengkajian : 16 Juli 2019
Golongan Darah :B
Diagnosa Medis :Hipertensi

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan pusing

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada saat pengkajian klien mengatakan pusing kepala sudah 3hari, mual, gelisah, gampang
marah, sulit tidur. Pihak keluarga memutuskan untuk memeriksakan diri di puskesmas
Alak, keluhan bertambah saat pasien emosi, upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah
kesehatan pasien berobat rutin ke puskesmas,

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan bahwa orang tuanya dulu mempunyai riwayat hipertensi

Genogram :

Ny
B.L.u
Keterangan :
: LakiLaki : Klien : Tinggalserumah
: Perempuan : Meninggal

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

Pasien tampak cemas, gelisah, gampang marah

7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas, kebersihan
dan seksual ).
No Activity Daily Living Sebelum Sakit Sesudah Sakit
(ADL)
1. Pemenuhan Makan/Minum Makan/Minum
kebutuhan Nutrisi Jumlah : 1000 Jumlah : 500
dan Cairan Jenis : padat Jenis : padat
1) Nasi : 2 (porsi) 1) Nasi : ½ (porsi)
2) Lauk : ada/tidak, 2) Lauk : ada/tidak,
nabati/hewani nabati/hewani
3) Sayur : ada/tidak 3) Sayur : ada/tidak
4) Minum : 500 cc/hari 4) Minum : 100 cc/hari
Pantangan : Pantangan :
Sering makan yang berlemak Sulit makan

Kesulitan Makan/Minum : Kesulitan Makan/Minum :

Sulit makan sayur Makan sedikit

Usaha mengatasi kesulitan : Usaha Mengatasi Kesulitan :

Berusaha makan sayur sedikit Makan sedikit tapi sering
demi sedikit
2. PolaEliminasi BAK : 1000.x/hari BAK : 600 x/hari
Jumlah : 500 cc Jumlah : 250 cc

BAB : 2 kali BAB : 1 kali

Konsistensi : Konsistensi :
padat Cair

Masalah dan cara mengatasi: Masalah dan cara mengatasi:

Sulit bab dan beri makanan Sulit bab dan beri makanan
yang mengandung banyak serat yang mengandung banyak serat
3. PolaistirahatTidur Siang : 2 jam Siang : 1 jam

Sore : 1 jam Sore : 1 jam

Malam : 8 jam Malam : .4 jam

 No Activity Daily Living Sebelum Sakit Sesudah Sakit
(ADL)

Gangguan Tidur tidak Gangguan Tidur : tidak bisa

Penggunaan Obat Tidur : -
4. Personal Hygiene 1. Frekuensi Mandi :3 x/hari
(Kebersihan Diri) 2. Frekuensi mencuci rambut :
2 x/hari
3. Frekuensi gosok gigi : 5
x/hari
tenang / isomnia
Penggunaan Obat Tidur : 1 kali
1. Frekuensi Mandi : 1 x/hari
2. Frekuensi mencuci rambut :
1 x/hari
3. Frekuensi gosok gigi : 2
x/hari

4. Keadaan Kuku : bersih 4. Keadaan Kuku : kotor dan

5. Ganti Baju : 3 x/hari panjang
5. Ganti Baju : 2 x/hari

5. Aktivitas Lain Aktivitas rutin : membagikan Aktivitas rutin : berbaring di

makan buat yang kerja bakti di tempat tidur
lingkungan

Aktivitas yang dilakukan pada

Aktivitas yang dilakukan pada waktu luang : tidak ada
waktu luang : hari minggu pagi kegiatan

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Lemas dan nyeri kepala dan memegangi kepalanya

9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36,5 oC. Skala Nyeri : 6
Denyut Nadi : 98 x / mnt
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Pernafasan : 20 x / mnt
TT / TB : 69 Kg, 159 cm

10.PEMERIKSAAN FISIK
A. PemeriksaanKepala dan Leher
Rambut : Hitam,bersih, tidakmudahrontok
Kepala : Mesocepal,tidak adanyeri tekan,tidak adaluka.
Mata ; Simetis,tidakanemis,sclera tidak ikterik, tidak ada gangguanpenglihatan.
Hidung : Ada secret
Mulut : Bersih, gigiutuh, tidakada karang gigi,mukosabibirlembab.
Telinga : Simetris,bersih, tidakadagangguan fungsipendengaran
Leher : Tidak adapembesarankelenjartiroid
B. PemeriksaanIntegumenKulit dan Kuku :
Kuku bersih, tidak adaluka, tidak ada edema,turgor kulitbaik.

C. PemeriksaanPayudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):

Tidak ada benjolan di daerah payudara dan ketiak

D. Pemeriksaan Dada /Thorak

Inspeksi Thorax :
 Inspeksi : Bentuk ekspansi simetris,tidak ada kelainan bentuk dada, tidak ada benjolan,
tidak ada luka

Paru :
Inspeksi : Bentuk ekspansi simetris,frekuensi pernafasan normal,inspirasi
Seimbang dengan ekspirasi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,taktil fremitus sama antara kanan dan kiri.
Perkusi : Resonan.
Auskultasi : Vesikuler

E. PemeriksaanJantung :
Inspeksi : Bentuk ekspansi simetris,frekuensi pernafasan normal,inspirasi
seimbangdenganekspirasi.
Palpasi : Tidak adanyeri tekan,taktil fremitussama antarakanan dan kiri.
Perkusi : Resonan.
Auskultasi : Vesikuler

F. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : Perut datar tidak ada luka.
Auskultasi : Peristaltik usus normal.
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

G. PemeriksaanKelamin dan daerahsekitarnya ( bila diperlukan ):

Dalam kajian pasien sudah monopuse

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
Tidak adanya kelainan

I. PemeriksaanNeurologi :
Tidak adanya kelainan

J. Pemeriksaan Status Mental :

Mengalami kecemasan

11. Pemeriksaan Penunjang Medis

Tanggal : 19 November 2020
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi Hasil
Hb   15,9 gr% 14-18 g/dL

Ht  34, % 40–54%.

Leukosit    : 15900 gr/dl 5.000–10.000
Trombosit  : 254.000 gr/dl 150.000-450.000
 No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi Hasil

12. Pelaksanaan / Therapi :

Infus D5% 480/20/5

Nacl 24 cc

Kcl 20 cc

Inj. citicilon

Inj. Ondan

Inj. Antasida syr

12. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :

Keluarga pasien berdoa agar pasien cepatsembuh dan bisa kembali ke aktifitasnya

Kediri , 19 November 2020

Tanda Tangan Mahasiswa,

Priskila Rosalina Eba

 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. B. L. U

Umur : 53 thn
No.Reg : 873026

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (P)
Ds : Sakit kepala Gangguan rasa nyaman
Ny. “B” mengatakan sering nyeri
mengeluh sakit kepala
Ny. “B” mengatakan nyeri skala
6

Do :
Ny.n “ B” terlihat sering
memegangi kepala bagian
belakang
Wajah Ny.”B” kadang-kadang
terlihat menyeringai
TD : 1600/90 mmHg
N : 88x/mnt
RR: 20 x/mnt
Skala nyeri : 6

Ds :
Kurang kontrol tidur
Ny. B mengatakan sulit tidur Gangguan pola tidur

Do :
Mata pasien
terlihatlingkarangelap di
bawahkelopak mata
Pasien sering terbangun pada
waktu tidur
Pasien sering menguap
Mata pasien tampak merah

TD : 1600/90 mmHg
N : 88x/mnt
RR: 20 x/mnt
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 86 thn
No.Reg : 873026

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
20/11/2020 Gangguan rasa nyaman nyeri 22/11/2020
berhubungan dengan
peningkatan tekanan
vaskulerserebralditandai dengan
sakit kepala

20/11/2020 Gangguan pola tidur 22/11/2020

berhubungan kurang kontrol
tidur ditandai dengan sulit tidur
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. B. L. U

Umur : 53 thn
No.Reg : 873026

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Hipertensi

1. SIKI : gangguan rasa nyaman (D.0074)
SLKI : tingkat nyeri (L.08066)
a. Keluhan nyeri Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. MeringisDipertahankan/ditingkatkan pada
c. Gelisah Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Kesulitan tidur Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI : Gangguan Pola Tidur ( D.0055)

SLKI : Pola Tidur (L.05045)

a. Keluhan sulit tidur Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

b. Keluhan sering terjaga Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Keluhan tidak puas tidur Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Keluhan pola tidur berubah Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
e. Keluhan istirahat tidak cukup Dipertahankan/ditingkatkan pada 3

3. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. B. L. U

Umur :53 thn
No.Reg : 873026

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL

(SIKI)
Gangguan rasa nyaman nyeri A. MANAJEMEN NYERI (I. 08238) Mengetahui nyeri termonitor
Memberi rasa aman dan nyaman
1. Observasi Mengurangi rasa nyeri
o lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
o Identifikasi skala nyeri
o Identifikasi respon nyeri non verbal
o Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
o Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
o Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
o Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
o Monitor keberhasilanterapikomplementer yang
sudah diberikan
o Monitor efeksamping penggunaan analgetik
2. Terapeutik
o Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapimusik, biofeedback,
 terapipijat, aroma terapi, teknik
imajinasiterbimbing, kompres hangat/dingin,
terapibermain)
o Control lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
o Fasilitasi istirahat dan tidur
o Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
3. Edukasi
o Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
o Jelaskan strategi meredakan nyeri
o Anjurkan memonitornyri secara mandiri
o Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
o Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

B. PEMBERIAN ANALGETIK (I.08243)

1. Observasi
o Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus,
pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi)
o Identifikasi riwayat alergi obat
o Identifikasi kesesuaianjenis analgesik (mis.
Narkotika, non-narkotika, atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
 o Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
o Monitor efektifitas analgesik
2. Terapeutik
o Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk
mencapai analgesia optimal, jika perlu
o Pertimbangkan penggunaan infuskontinu, atau
bolus opioid untuk mempertahankankadar
dalam serum
o Tetapkan target efektifitas analgesic untuk
mengoptimalkan respon pasien
o Dokumentasikan respon terhadap efek
analgesic dan efek yang tidak diinginkan
3. Edukasi
o Jelaskan efekterapi dan efeksamping obat
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian dosis dan jenis O:
Gangguan Pola Tidur berhubungan analgesik, sesuai indikasi
dengan Kurang kontrol tidur 1. Untuk mengurangi sulit tidur
ditandai dengan pasien sulit tidur.
Dukungan Tidur (1.05174) 2. Untuk mencegah sulit tidur
O:
1) Identifikasi pola ativitas dan tidur 3. Untuk mengetahui makanan dan minuman yang
2) Identifikasi faktor penganggu tidur (fisik dan/psikologis)
3) Identifikasi makananan minuman yang menggangutdur menggangu tidur
(mis. kopi, teh, alkohol, makan mendekati waktu tidur, minum
banyak air sebelum tidur ) T:

1. Untuk meberikan rasa nyaman pada pasien

T: 2. Untuk mencegahstres pada pasien
1) Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan ,
suhu,matras, dan tempat tidur) 3. Untuk mengatasi sulit tidur
2) Fasilitasi menghilangkan sres sebelum tidur
3) Tetapkan jadwal tidur rutin E:

E: 1. Untuk memberikan pengetahuan kepada pasien

1) Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
2) Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur 2. Untuk mencegah sulit tidur
3) Anjurkan menghindari makann/minuman yang mengggangu
tidur 3. Untuk mencegah sulit tidur
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. B. L. U

Umur : 53 thn
No.Reg : 873026

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN

Mengkaji TTV :
Suhu Tubuh : 36,5 oC. Skala Nyeri :
6
Denyut Nadi : 98 x / mnt
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Pernafasan : 20 x / mnt
TT / TB : 69 Kg, 159 cm
Mengidentifikasi karakteristik nyeri

Identifikasi pengaruh nyeri

Mengkaji TTV :
Suhu Tubuh : 36,5 oC. Skala Nyeri : 6
Denyut Nadi : 98 x / mnt
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Pernafasan : 20 x / mnt
TT / TB : 69 Kg, 159 cm

Mengidentifikasi pola tidur

Mengidentikasi faktor lingkungan

Menetapkan jawdal rutin

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. B. L. U

Umur : 53 thn
No.Reg : 873026

NO NO.DX JAM EVALUASI TTD

1. Dx I
12.00 S : pasien mengatakan sakit kepalanya
kadang- kadang

O : keadaan umum : cukup membaik

 TD: 140/90 mmHg
 N : 80 ×/mnt
 S : 36,5°C
 Rr : 20×/mnt

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

2. Dx II 12.00 S : pasien mengatakan susah tidur berkurang

O : keadaanumum cukup
Suhu Tubuh : 36,8 oC
DenyutNadi : 80 x / mnt
Tekanan Darah: 140/80 mmHg
Pernafasan : 23 x / mnt
Pasien sering menguap

A : Masalah teratasisebagian

P : Lanjutkanintervens
1. Identifikasi pola tidur
2. Tetapkan jawdal tidur
3. Identifikasi faktor pengganggu tidur