SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

Jl. Letkol IstiqlahNo. 109 Banyuwangi Telp.(0333) 421610 – 7713337/Fax.(0333) 414070

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : MEGA PUSPITASARI

NIM : 2020.04.043

Tanggal MRS :21 juni 2021 Jam Masuk :16.00 wib

Tanggal Pengkajian :22 juni 2021 No. RM : 111695
Jam Pengkajian :10.15 wib Diagnosa Masuk : Melena & anemia gravis
Hari rawat ke :2

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn.L
2. Umur : 51 th
3. Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia
4. Agama : islam
5. Pendidikan : smp
6. Pekerjaan : Tani
7. Alamat : Banyuwangi
8. Sumber Biaya : BPJS

Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Tn.M...........................……………………….
b. Umur : 23…………………………………………….
c. Jenis Kelamin : laki-laki……………………………………….
d. Agama : islam………………………………………….
e. Pekerjaan : wiraswasta…………………………………….
f. Pendidikan : kuliah…………………………………………
g. Status Perkawinan : belum menikah……………………………….
h. Suku Bangsa : Indonesia……………………………………….
i. Alamat : Banyuwangi………………………………….

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan saat pengkajian:
Pusing dan nyeri perut.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengatakan pada tanggal 20 juni jam 4 sore beliau bab darah hitam terus menerus hingga 5x dan beliau meminum
obat yang dibelikan oleh keluarganya di apotik akan tetapi tak kunjung membaik bab masih terus menerus hingga pasien
lemas dan pusing serta mual muntah akhirnya pada tanggal 21 juni subuh dibawa ke IGD RSUD Blambangan , di IGD
mendapatkan infus dan obat injeksi serta cek lab dan hasil Hb 6.0 lalu dipindah untuk rawat inap di RPD II untuk
penanganan lebih lanjut.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat :  ya
tidak kapan : 15 maret
2021 diagnosa : melena
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : ya tidak jenis-
Riwayat kontrol : tidak
Riwayat penggunaan obat : tidak
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis-
Makanan ya tidak jenis-
4. Riwayat operasi: ya tidak
- Kapan :-
- Jenis operasi: -

Institute of Health Sciences Banyuwangi

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ya tidak
- Penyakit Keturunan : -
- Penyakit Menular :-
-
- Genogram
- :
2. Sistem Pernafasan (B1)
a. RR:.18x / menit  Normal Bradipnea Takipnea
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret:- Konsistensi :.-
Warna:.- Bau :.-
c. Bentuk dada :  Normal chest  Barrel chest  Pigeon chest  Funnel chest
d. Penggunaan otot bantu nafas:
-
e. Pernapasan cuping hidung : ya tidak
f. Irama nafas Reguler Irreguler
g. Pleural FrictionRub:.....................................................................................................................
h. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
i. Suara nafas tambahan Cracles Ronki Wheezing
Masalah Keperawatan :
j. Alat bantu napas ya tidak 

Jenis................................................ Flow..............lpm

k. Penggunaan WSD:
- Jenis :-
- Jumlah cairan : -
- Undulasi :.-.

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 - Tekanan :-

l. Tracheostomy: ya tidak
.
m. Lain-lain:-

3. Sistem Kardiovaskuler (B2)

a. BP :90/60mmHG Masalah Keperawatan :
b. P :80x/mnit
c. Keluhan nyeri dada: ya Perfusi perifer tidak efektif b.d
tidak penurunan konsentrasi
d. P : - hemoglobin
Q :-
R :-
S :-
T :-
e. Irama jantung: reguler ireguler
f. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain................................................
f. IctusCordis: .................................................................................................................................. ...........................
g. CRT < 2 detik
h. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer: normal
menurun
j. JVP :Tn.L dengan posisi tidur
.pengukuran dari titik 0 atau dari sudut
strenum JVP Tn.L 5 cmH2O diatas sudut
strenum
k. CVP :-
l. CTR :- Rumus CTR = A+B < ½ ( < 50%)
C
m. ECG & Interpretasinya:
Irama: Didapatkan irama reguler karena jarak gelombang R ke R berikutnya sama
HeartRate: 86x/menit
AXIS: normal axis .
Isekmik/Infarct:-.
Hipertrophy(Atrium/Ventrikel):-
Elektrolit(Hipokalemia/Hiperkalemia):-
Kesimpulan:hasil entreprestasi EKG adalah sinus rhytm
n. Lain-lain :
-

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS :composmentis E: 4 V: 5 M :6
b. Refleks fisiologis : patella triceps biceps  radius ulna
c. Refleks patologis : babinsky brudzinsky kernig Lain-lain
d. Keluhan pusing : ya tidak
P :- Masalah Keperawatan :
Q :-
R :-
S :-
T :-

e. Kejang : ya tidak
Jenis kejang :-.
f. Kaku : ya tidak
kuduk
g. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : normal tidak Ket.: -
N2 : normal tidak Ket.: -
N3 : normal tidak Ket.:-
N4 : normal tidak Ket.: -
 N5 : normal Tidak Ket.: ……..............................................................
N6 : normal Tidak Ket.: ……..............................................................
N7 : normal Tidak Ket.: ……..............................................................
N8 : normal Tidak Ket.: ……..............................................................
N9 : normal Tidak Ket.: ……..............................................................
N10 : normal Tidak Ket.: ……..............................................................
N11 : normal Tidak Ket.: ……..............................................................
N12 : normal Tidak Ket.: ……..............................................................

h. Pupil anisokor isokor Diameter: ……/......

i. Sclera anikter ikterus
us
j. Konjunctiva ananemis anemis
k. Isitrahat/Tidur :8 Jam/Hari Gangguan tidur : .-
l. Lain-lain:
-

5. Sistem perkemihan (B4)

Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Pus: Ada Tidak 
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihanmeatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada
Tidak
Bila ada, jelaskan:
-
f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: -
Jenis :.-
Ukuran :-
Hari ke :-
g. Produksi urine : 1000 ml/jam
Warna :kuning
Bau :khas
h. Kandung kemih : Distensi ya tidak
i. Nyeri tekan VU ya tidak
j. Intake cairan oral : 600cc/hari parenteral 1700cc/hari
k. Balance cairan:Rumus: Balance cairan = Intake cairan – Output Cairan
1. Intake cairan : minum 600cc , makan 20 cc , air metabolisme 80 cc , infus 1700 cc
CM : 600+20+80+1700= 2400cc
2. Output cairan : bab 800 cc , urine 200 cc , muntah 30 cc,
Iwl normal : (30cc-1,5) x 10 = 285cc
IWL kenaikan suhu = IWL = 200 ( 35,7 -36,8) : 285 + 200 (-1,1) = 483,9 cc
CM : 600 + 200 +30+ 483,9cc = 1.313,9cc
BALANCE CAIRAN = 2.400-1.313,9 = 1.087 ML/HARI

m. Lain-lain:-
..................................................................................................................................................................................
6. Sistem pencernaan (B5)
a. TB : 160 cm BB 62 kg. Masalah Keperawatan :
b. IMT :- Interpretasi :Normal /Sehat Defisit nutrisi b.d ketidak
mampuan mencerna makanan
c. Mulut: bersi kotor berbau
d. Membran mukosa: h keri stomatitis
e. Tenggorokan: lembab ng
sakit menelan
pembesaran tonsil kesulitan menelan
nyeri tekan
f. Abdomen: Distensi hipertimpani timpani ascites
g. Nyeri tekan: ya tidak
h. Luka ada tidak
operasi:
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain : ada tidak
- Jumlah :-
 - Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi :-
i. Peristaltik 12x/menit
j. BAB: 5x/hari Terakhir tanggal : 21 juni 2021
Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
k. Diet: padat lunak cair
l. Diet Khusus:Bubur halus
m. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi: 3x/hari
n. Porsi makan: habis tidak Keterangan: tidak habis
hanya minum energen.
o. Lain-lain:-
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS
.6/6 Visus 6/6
10 mm Palpebra 10 mm
Anemis Conjunctiva Anemis
fokus terhadap Kornea fokus terhadap
cahaya cahaya
Normal BMD Normal
Isokor Pupil Isokor
Tidak lepas dari Iris Tidak lepas dari
pangkal dan pangkal dan
tampak jelas tampak jelas
Tidak terdapat Lensa Tidak terdapat
hipema hipema
Tekanan intra TIO Tekanan intra
okular pasien okular pasien
mata normal mata normal
pada mata kanan pada mata kiri
15,4000 mm Hg 15,4000 mm Hg

b. Keluhan nyeri ya tidak

P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-

c. Luka operasi: ada tidak

Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
e. Penggunaan alat bantu penglihatan :-
f. Lain-lain :-

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS
Simetris Aurcicula Simetris
Tidak terdapat MAE Tidak terdapat
peradangan peradangan
Tidak terdapat Membran Tidak terdapat
peradangan peradangan
TNL mendengar Tymphani TNL mendengar
bunyi lebih lama bunyi lebih lama
bila garputala bila garputala
diletakan di diletakan di dekat
dekat lubang lubang telinga,
telinga, dibandingkan
dibandingkan diletakan
diletakan dilubang mastoid
 dilubang mastoid
Bunyi garputala
Bunyi garputala seimbang di
seimbang di kedua telinga
kedua telinga Saat
membunyikan
garputala 512HZ
lalu
meletakannya
tegak lurus pada
planum mastoid
pasien. Setelah
pasien tidak
mendengarnya
segera garputala
perawat
pindahkan tegaak
lurus pada
planum mastoid
perawat. Perawat
juga sudah tidak
bisa mendengar
bunyinya
Saat membunyikan Rinne .........
garputala 512HZ
lalu meletakannya
tegak lurus pada
planun mastoid
pasien. Setelah
pasien tidak
mendengarnya
segera garputala
perawat pindahkan
tegaak lurus pada
planum mastoid
perawat. Perawat
juga sudah tidak
bisa mendengar
bunyinya
......... Weber .........
 ......... Swabach .........

b. Keluhan nyeri ya tidak

P :-
Q -
R :-
S :-
T :-
c. Luka operasi: ada
tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-.
Keadaan :-
e. Alat bantu dengar :-
f. Lain-lain :-
8. Sistem muskuloskeletal (B6) Masalah Keperawatan :
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 5555

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

Jika Ya : ..............
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Jenis: Lordosis Kifosis  Skoliosis
e. Fraktur : ya tidak
- Jenis:-
f. Traksi: ya tidak
- Jenis:-
- Beban:.-
- Lama pemasangan:.-.
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P -
Q :.-
R :-
S :-
T :.-.
i. Sirkulasi perifer: adekuat
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Luka operasi: ada 
tidak Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain : ada tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi :-
l. ROM : Tn.L dapat melakukan ROM pada ekstermitas atas dan bawah

m. Cardinal Sign : tidak terdapat nyeri, tiidak terdapat krepitasi, dan tidak memiliki riwayat trauma
 n. Skor Risiko Jatuh (MORSE):
No Pengkajian Nilai
Skala
1 Riwayat jatuh : apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir. Tidak 0 0
Ya 25

2 Diagnosa sekunder : Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit. Tidak 0 15

Ya 15
3 Alat Bantu jalan : 0 0
Bedrest / dibantu perawat
Kruk / tongkat / walker. 15
Berpegangan pada benda – benda sekitar. 30
(Kursi, lemari, meja).
4 Terapi intravena : Apakah saat ini pasien terpasang infus. Tidak 0 20

Ya 20

5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0 10

Normal / Bedrest / immobile (tidak dapat bergerak sendiri)
Lemah tidak bertenaga. 10
Gangguan atau tidak normal (pincang atau diseret). 20
6 Status mental: 0 0
Lansia menyadari kondisi dirinya.
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat. 15

Total skor 45

Keterangan:
Tingkatan Resiko Nilai MPS Tindakan
Tidak Beresiko 0 - 24 Perawatan Dasar
Resiko Rendah 25 - 50 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh Standar.
Resiko Tinggi ≥51 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh resiko tinggi

o. Lain-lain:-

10. Sistem Integumen

a. Penilaian resikodecubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah 3
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 1
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 2
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 3
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai 17
mengalami dekubisus(pressureulcers)
(15 or 16 = lowrisk, 13 or 14 = moderaterisk, 12 orless = highrisk)
b. Warna kulit:pucat
c. Pittingedema: +/- grade:- Masalah Keperawatan :
d. Ekskoriasis: ya tidak
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Kulit: Ikterik Sianosis Kemerahan Hiperpigmentasi
i. Turgor Baik Kurang Jelek
 j. Lain-lain:-

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya tidak
Jenis ...............................................................................................
- Lama luka ...............................................................................................
- Warna ...............................................................................................
- Luas luka ...............................................................................................
- Kedalaman ...............................................................................................
- Kulit kaki ...............................................................................................
- Kuku kaki ...............................................................................................
- Telapak kaki ...............................................................................................
- Jari kaki ...............................................................................................
- Infeksi ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :...............................................................
- Jenis Luka :...............................................................
- Lokasi :...............................................................
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :...............................................................
- Lokasi :...............................................................
f. ABI score: ........................................................

Rumus

Gambar

g. Lain-lain:
-
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Tn.L mengatakan menerima kondisi kesehatannya dan semangat untuk sembuh
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Konsep diri (pengkajian psikososial):
Harga Diri  Ideal Diri  Citra Diri  Peran Diri  Identitas Diri
Jelaskan :-

e. Lain-lain:-
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
MasalahKeperawatan :
Frekuensi Mandi : 2 x sehari
Frekuensi Mencuci rambut :3x seminggu
Frekuensi gosok gigi :2 x sehari
Frekuensigantibaju :2 x sehari
Dibantu :  Ya  Tidak Jika Ya :  Total 
Parsial

Lain-lain :-
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:-

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium atau pemeriksaan penunjang lainnya)

- Leukosit 15.2 x10^3/uL
- LYM 15%.2
- MIX 14.6 %
- NEU 70.2 %
- ALC 2.3 X1063/Ul
- TROMBOSIT 2.45 X10^6/Ul
- MCV 83.7 fL
- MCH 25.7 pg
- MCHC 30.7 g/dl
- HEMOGLOBIN 6.3 g/dl
- HEMATOKRIT/PCV 20.5%
- TROMBOSIT 461 x10 /uL
PENATALAKSANAAN (hari kelolaan beserta tanggalnya)
Selasa 22/06/2021
- Infus Pz 20 tpm
- Ceftriaxon 2x1gr
- Lansoprazol 2x1amp
- Ondan 3x1 amp
- Antrain 3x1 amp
- Kalnex 3x1 amp
- Transfusi prc 200cc/kolf
Rabu 23/06/2021
- Ondan 3x1 amp
- Antrain 3x1 amp
- Ceftriaxon 2x1 gr
- Lansoprazol 2x1 amp
- Vit k 3x1 amp
Kamis 24/06/2021
- Ceftriaxon 3x1 amp
- Lansoprazol 2x1 gr
- Kalnex 3x1 amp
- Vit k 3x1 amp
- Transfusi prc 200cc/kolf

Banyuwangi, ……………........20....

(MEGA PUSPITASARI)
 ANALISIS DATA

Hari/
DATA
Tgl/ Jam Volume ETIOLOGI MASALAH

Selasa /22 DS: pasien mengatakan bahwa intavaskuler

juni dirinya pusing lemas dan tidak menurun
2021/11.3 nafsu makan PERFUSI PERIFER
0 wib Melena TIDAK EFEKTIF
DO:
a. BAB hitam lembek dan cair
b. K/U lemah
c. GCS 456
d. Kesadaran composmentis
Penurunan HB
e. TD: 90/60mmHG
f. N:80x/mnit
g. RR:18x/mnit
h. S: 36,5 C Warna kulit
i. Konjungtiva anemis pucat
j. Bibir pucat
k. CRT _< 2dtk
l. Akral dingin
m. Eritrosit : 15.2 x10^3/ul
MK : PERFUSI
n. Hb : 6.3 g/dl
PERIFER TIDAK
o. Hematokrit : 20.5 %
EFETIF
p. MCH : 25.7 pg

Melena

Selasa/22 DS : pasien mengatakan bahwa

juni dirinya lemas dan tidak mau makan DEFISIT NUTRISI
Intake nutrisi adekuat
2021/11.3 DO :
menurun 1. K/U : lemah
0 wib
Nafsu makan menurun 2. Kesadaran
composmentis MK : Defisit Nutrisi
3. GCS 456
4. TD: 90/60mmHG
5. N:80x/mnit
6. S: 36,5 C
7. Mukosa bibir kering
8. BU : 12x/menit
9. Porsi makan hanya mau
energen
10. TB : 160
11. BB sebelum sakit : 65
12. BB sesudah sakit : 62
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: .................................
No. Diagnosis Keperawatan Kode Tanggal Teratasi Ttd

1. Perfusi perifer tidak efektif D.0009 24/06/2021

berhubungan dengan
penurunan penurunan konsentrasi
hemoglobin ditandai dengan K/U
lemah , GCS: 456 TD: 90/60mmHG ,
N: 80x/menit, RR: 18x/menit , S :
36.5 C , konjungtiva anemis , bibir
tampak pucat , Eritrosit : 15.2
x10^3/ul ,Hb : 6.3 g/dl, Hematokrit :
20.5 % ,MCH : 25.7 pg.

2. Defisit Nutrisi berhubungan dengan

ketidakmampuan makanan mencerna D.0019 24/06/2021
makanan ditandai dengan K/U : lemah
Kesadaran composmentis , GCS 456
,TD: 90/60mmHG ,N:80x/mnit, S: 36,5
C, Mukosa bibir kering , BU :
12x/menit, Porsi makan hanya mau
energen , TB : 160, BB sebelum sakit :
65 , BB sesudah sakit : 62
 RENCANA INTERVENSI

Hari/ Tgl/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No. Kode SLKI
Jam (SDKI)
1 22/06/2021 Perfusi Perifer Tidak Efektif D. 0009 Status Sirkulasi
Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan
selama 3x24 jam, status
sirkulasi membaik dengan
kriteria hasil :
1. Kekuatan nadi meningkat
(skala 5)
2. Output urine meningkat
(skala 5)
3. Pucat menurun (skala 5)
4. Akral dingin menurun
(skala 5)
5. Fatigue menurun (skala 5)
6. Tekanan darah sistolik
membaik (skala 5)
Tekanan darah diastolik membaik
(skala 5)
Kode SIKI
L. 02016 Manajemen Hipovolemia (I. 03116) Observasi :
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. Frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menyempit, turgor kulit menurun,
membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah)
2. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik :
3. Hitung kebutuhan cairan
4. Berikan asupan oral
Edukasi :
1. Anjurkan memperbanyak asupan oral
Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl,
RL)
6. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis.
Glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
7. Kolaborasi pemberian produk darah

2 22/06/2021
Defisit nutrisi Status Nutrisi
Manajemen Nutrisi (I. 03119)
Setelah dilakukan tindakan Observasi :
asuhan keperawatan 1. Identifikasi status nutrisi
selama 3x24 jam, status 2. Identifikasi makanan disukai
nutrisi meningkat dengan 3. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
kriteria hasil : 4. Monitor asupan makanan
1. Porsi makanan yang 5. Monitor berat badan
Institute of Health Sciences Banyuwangi
 dihabiskan meningkat (skala 6. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
5) Terapeutik :
2. Berat badan membaik (skala 1. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
5)
Berikan makanan tinggi kal makanan, jika perlu
3. IMT membaik (skala 5)
Edukasi :
4. Frekuensi makan
1. Ajarkan diet yang diprogramkan
membaik (skala 5)
Kolaborasi
5. Nafsu makan membaik
(skala 5) 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
Membran mukosa membaik dan jenis nutrien yang
(skala 5) 1. dibutuhkan, jika perlu ori dan tinggi protein
Berikan suplemen

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx
Shift
Selasa 1 07.30 1. Memberikan obat intravena secara bolus pada infus MEGA 12.00 S : pasien mengatakan Tn. L lemas dan pusing MEGA
22/06/.2021
pagi H/ Obat yang diberikan antara lain ceftri 3 x 500 mg, OMZ O:
2x1 amp , kalnex 3 x 500 mg, lansoprazol 2x1 amp, ondan a. K/U lemah , GCS 4-5-6
3x1 amp . Pasien kooperatif saat dilakukan tindakan b. Kesadaran komposmentis
pemberian obat. c. TD : 90/60 mmHg
08.40 2. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia d. N : 80x/menit
H/ TD : 90/60 mmHg, turgor kulit menurun, mukosa bibir e. RR : 18x/menit
kering, frekuensi BAB berkurang, Hb 6,3 g/dL g. S : 36,5c4
08.55
3. Memonitor intake dan output cairan h. Wajah dan bibir tampak pucat
H/ Intake pasien berasal dari cairan infus, air mineral
i. CRT ≤2 detik, Akral dingin
dan air dalam makanan dengan total ± 1.500 cc/24 jam.
k. Eritrosit : 2,45* x10ˆ6/ԿL
Pasien BAK sebanyak 4x dalam sehari dengan volume
l. Hb : 6,3* g/dL
sedang.
n. Ht/PCV : 20,5* % , MCH : 25,7* pg
09.30 4. Memberikan asupan oral
o. BAB berwarna hitam lembek
H/ Pasien mendapatkan asupan diet dari ahli gizi berupa
A : Masalah perfusi perifer tidak efektif belum
bubur halus tanpa gula dan susu protein tinggi
teratasi
12.00 5. Berkolaborasi pemberian produk darah H/ Pasien akan
P : Lanjutkan intervensi Rencanakan tranfusi
dilakukan tranfusi PRC 2x200 cc sore ini.

S : Keluarga mengatakan Tn. L lemas dan nafsu

 Selasa 2 07.30 1. Memberikan obat intravena secara bolus pada infus 12.00 makan menurun
22/06.2021/
pagi H/ Obat yang diberikan antara lain ceftri 3 x 500 mg, OMZ O:
2x1 amp , kalnex 3 x 500 mg, lansoprazol 2x1 amp, ondan a. K/U lemah
3x1 amp . Pasien kooperatif saat dilakukan tindakan b. GCS 4-5-6
pemberian obat.. c. Kesadaran komposmentis
08.40 2. Memonitor asupan makanan d. TD : 90/60 mmHg
H/ Asupan makanan pada pasien sangat kurang. Hal ini e. N : 80x/menit

08.55 dikarenakan pasien mengalami penurunan nafsu makan f. RR : 18x/menit

3. Memonitor berat badan g. S : 36,5c4
H/ Berat badan pasien mengalami penurunan dari h. BB sebelum sakit : 65 Kg
09.10 sebelum dan saat sakit. Sebelum sakit berat badan i. BB saat sakit : 62 Kg
j. TB : 160 cm
pasien 65 Kg dan saat sakit berat badan pasien 62 Kg.
k. Mukosa bibir kering
5. Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein l. Bising usus : 12x/menit
H/ Pasien mendapatkan program diet makanan bubur halus m. Porsi makan tidak dihabiskan (hanya mau
09.30 tanpa gula dan susu protein tinggi minum energen

6. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah A : Masalah defisit nutrisi belum teratasi

kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan P : Lanjutkan intervensi 3 – 6

12.00 H/ Jenis nutrient yang dibutuhkan pasien menurut ahli gizi
adalah karbohidrat dalam bentuk halus, susu tinggi
protein, tidak sayur, tidakbuah, dan tidak santan.
 1. Memberikan obat intravena secara bolus pada infus S :p a s i e n mengatakan dirinya sudah tidak lemas
Rabu 1 12.20 19.00 dan masih pusing
23/06/.2021 H/ Obat yang diberikan antara lain ceftri 3 x 500 mg, OMZ
/siang O:
2x1 amp , kalnex 3 x 500 mg, lansoprazol 2x1 amp, ondan
15.00 a. K/U cukup, GCS 4-5-6
3x1 amp . Pasien kooperatif saat dilakukan tindakan
b. Kesadaran komposmentis
pemberian obat.
c. TD : 110/60 mmHg
2. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia
d. N : 80x/menit
16.30 H/ TD : 110/60 mmHg, N : 80x/menit, mukosa bibir mulai
e. RR : 20x/menit
lembab.
f. S : 36°C
3. Memonitor intake dan output cairan
g. CRT ≤2 detik, Akral hangat
H/ Intake pasien berasal dari cairan infus, air mineral dan air
h. Konjungtiva anemis
dalam makanan dengan total ± 1.500 cc/24
i. Eritrosit: 3,22* x10ˆ6/ԿL
jam. Pasien BAK sebanyak 2x dalamsehari dengan volume
sedang. j. Hb : 7.1* g/dL.
4. Memberikan asupan oral
k. Ht/PCV : 20,5* %
H/ pasien mendapatkan asupan diet dari ahli gizi berupa
o. MCH : 26,4* pg
bubur halus, tidak buah, tidak sayur, dan tidak santan
A : Masalah perfusi perifer teratasi sebagian
5. Berkolaborasi pemberian cairan IV
P : Lanjutkan intervensi
H/ Pasien mendapatkan cairan Pz 500 cc/24 jam
 Rencanakan tranfusi PRC yang kedua
6. Berkolaborasi pemberian produk darah H/ Pasien akan
 Monitor tanda-tanda vital post tranfusi
dilakukan transfusi PRC ke 2
 Pemberian injeksi
dexametason ulang setelah 8 jam

S :p a s i e n mengatakan nafsu makan mulai

bertambah
 1. Obat yang diberikan antara lain ceftri 3 x 500 mg, OMZ 2x1
O:
Rabu 2 amp , kalnex 3 x 500 mg, lansoprazol 2x1 amp, ondan 3x1
22/06.2021/ 20.00
l. K/Ucukup, GCS 4-5-6
siang 15.00 amp . Pasien kooperatif saat dilakukan tindakan pemberian
m. Kesadaran komposmentis
obat.Memberikan tranfusi darah
n. TD : 110/60 mmHg ,
o. N : 80x/menit
H/ Pasien mendapatkan produk darah PRC 200 cc
p. RR : 20x/menit
2. Memonitor asupan makanan
q. S : 36.5°C
H/ Asupan makanan pada pasien sudah bertambah. Selain r. CRT ≤2 detik, Akral hangat
16.00
mengonsumsi makanan diet dari ahli gizi, pasien juga s. Konjungtiva anemis
mengonsumsi makanan milik pribadi seperti roti n. Bising usus : 12x/menit
o. Porsi makan tidak dihabiskan (hanya 3 sendok
3. Memonitor berat badan
suapan)
H/ Berat badan pasien 62 Kg. Memberikan makanan tinggi
A : Masalah defisit nutrisi teratasi sebagian
16.09 kalori dan tinggi protein
P : Lanjutkan intervensi
H/ Pasien mendapatkan program diet bubur halus, tidak buah,
 Kolaborasi dengan gizi terkait variasi
tidak santan, dan tidak sayur
menu makanan
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan

16.30 H/ Jenis nutrient yang dibutuhkan pasien menurut ahli gizi adalah
karbohidrat dalam bentuk halus, susu tinggi protein, tidak sayur,
tidak buah, dan tidak santan.

S : Keluarga mengatakan Tn.L sudah tidak pusing

 1. Memonitor tanda-tanda vital pasien dan lemas
H/ TD: 120/80 mmHg, N: 80x/menit, RR: 22x/menit, S: O:
Kamis 1
24/06/2021/ 08.00 36,5°C 12.00 a. K/U baik , GCS 4-5-6
pagi
2. Memberikan obat intravena secara bolus pada infus b. Kesadaran komposmentis
H/ Pasien mendapatkan cceftri 2 x 1 amp dan tranexamic c. TD : 120/80 mmHg
acid 3 x 500 mg d. N : 80x/menit
09..30
3. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia e. RR : 20x/menit, S : 36,5°C
H/ Tidak terdapat tanda dan gejala hipovolemia f. Mukosa bibir tampak lembab
4. Memberikan asupan oral g. CRT ≤2 detik
09.40
H/ Pasien mendapatkan mendapatkan asupan diet dari ahli
h. Akral hangat
gizi berupa bubur kasar, tidak buah, tidak sayur, dan tidak
i. Eritrosit : 3,22* x10ˆ6/ԿL
10.00 santan
j. Hb : 8,5* g/dL

k. Ht/PCV : 26,7* %

o. MCH : 26,4* pg
p. BAB sudah normal
A : Masalah perfusi perifer tidak efektif teratasi
P : Hentikan intervensi
 KRS sore ini
 KIE keluarga terkait makanan penambah Hb

S : pasien mengatakan masih nafsu makan membaik

 1. Memonitor tanda-tanda vital pasien O:
H/ TD: 90/60 mmHg, N: 80x/menit, RR: 22x/menit, S: 36°C a. K/U baik
Kamis 2 2. Memberikan obat intravena secara bolus pada infus b. GCS 4-5-6
22/06/.2021
/ pagi
H/ Pasien mendapatkan cceftri 2 x 1 amp dan tranexamic c. Kesadaran komposmentis
acid 3 x 500 mg d. TD : 120/80 mmHg
3. Memonitor asupan makanan e. N : 80x/menit
f. RR : 22x/menit
H/ Asupan makanan pada pasien sudah bertambah. Diet hari
g. S : 36,5°C
ini dihabiskan
h. BB sebelum sakit : 65 Kg
4. Memonitor berat badan
i. BB saat sakit : 62kg
H/ Berat badan pasien 62 Kg.
l. Mukosa bibir lembab
5. Memberikan edukasi kepada keluarga terkait makanan
m. Bising usus : 12x/menit
yang dapat meningkatkan kesehatan pasien ketika di A : Masalah defisit nutrisi teratasi
rumah P : Hentikan intervensi
H/ Keluarga mengerti terkait penjelasan  KRS sore ini
perawat dan akan mengimplementasikannya di rumah
 KIE keluarga terkait makanan penambah Hb,
KIE untuk
melakukan kontrol rutin dan minum
obat yang didapatkan .
Institute of Health Sciences Banyuwangi