ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. DATA DEMOGRAFI

 IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. N

Umur : 64 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Kristen

Pekerjaan :-

Alamat : Jl. Zebra

Diagnosa medis : Batu Ureter (Ureterolithiasis)

No. Register : 01-03-22-71

Tanggal MRS : 04 Maret 2021

Ruang / Kelas : Teratai/III

Tgl Pengkajian : 09 Maret 2021 (17.00 WITA)

 IDNTITAS PENANGGUNG JAWB

Nama : Tn. A

Umur : 60 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Kristen

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jl. Zebra

2. KELUHAN UTAMA

Nyeri post operasi dibagian perut bawah sebelah kiri.

3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien masuk rumah sakit pada tanggal 4 maret 2021 dengan keluhan

nyeri pinggang sebelah kiri yang dirasakan sejak 2 bulan lalu. Setelah

dilakukan pemeriksaan oleh dokter klien didiagnosa uterolithiasis sinistra

(batu ureter sebelah kiri) dan menjalani operasi nefrolitotomi pada tanggal

8 maret 2021.

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 9 maret 2021 setelah

menjalani operasi nefrolytotomi, klien megatakan nyeri sejak post operasi,

nyerinya seperti ditusuk-tusuk, nyeri yang dirasakan pada bagian perut

bawah sebelah kiri bekas operasi, skala nyeri 4 dan nyerinya terasa hilang

timbul ataupun pada saat klien beraktivitas.

Klien juga mengeluh perut terasa kembung dan muntah-muntah + 6

kali setiap selesai makan, nafsu makan menurun. Klien tampak lemah dan

susah melakukan aktivitas dan harus dibantu oleh suami atau anakmya,

terpasang selang kateter dan infus di tangan sebelah kanan, terdapat luka

post op pada daerah perut sebelah kiri, klien tampak kusam klien

mengatakan belum mandi sejak setelah operasi. Klien memiliki riwayat

hipertensi.

4. RIWAYAT KESEHATAN LALU

Klien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit 2 tahun lalu karena

stroke, klien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan ayahnya memiliki riwayat hipertensi.

6. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Klien memiliki hubungan baik dengan keluarga dan masyarakat dan

dilingkungan masyarakat.

7. RIWAYAT SPIRITUAL

Klien adalah seseorang yang taat melakukan ibadah.

8. AKTIVITAS SEHARI-HARI

KEGIATAN ADL DIRUMAH ADL DI RS

Pemenuhan nutrisi :
Makan dan Minum Nasi putih + lauk Makan bubur
Air putih Air putih, susu
Porsi 3x sehari 3-4 sendok makan/hari
1 piring sedang 3-4 gelas sehari
3-4 gelas sehari
Kesukaan Minum teh dan biskuit Tidak ada
Kesulitan Tidak ada Muntah saat makan

Eliminasi
BAK
Frekuensi 2-3 kali/hari 1600cc (terpasang
kateter)
Warna kuning kuning
Bau khas khas

BAB
Frekuensi 1-2 kali sehari
Warna kuning kuning
Bau lunak lunak
Kesulitan Tidak ada Jarang BAB selama
dirawat
Istirahat dan Tidur
Waktu 21.00 - 05.00 23.00- 03.30
Lama tidur 7-8 jam 4-5 jam
Kesulitan Tidak ada Ada kesulitan tidur
karena nyeri yang
dirasakan
Personal Hygine
Mandi 2x sehari Sejak dirawat
 Belum pernah mandi
Cuci rambut 3x seminggu Belum pernah cuci
rambut sejak dirawat
Sikat gigi 1x sehari Belum pernah sikat
gigi sejak dirawat
Potong kuku 2x seminggu Sejak dirawat tidak
pernah potong kuku

9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : klien tampak lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. GCS : E: 4 M: 6 V: 5
d. Tinggi Badan : 150 cm
e. Berat Badan : 50 kg ket : sebelum sakit 60kg
f. Ekspresi wajah : wajah klien tampak meringis menahan nyeri
g. TTV : S : 36,5 0 C
N : 78 x/Menit
R : 20x/menit
TD : 180/90 mmHg
h. Sistem pernafasan :
Inspeksi :
bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan cuping
hidung, bentuk dada simetris kiri dan kanan,tidak terdapat retraksi
dinding dada tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, dengan
frekuensi pernafasan 20x/menit.
Palpasi :
Vocal fremitus klien teraba saat klien mengatakan satu satu,tidak ada
nyeri tekan,
Perkusi :
Saat diperkusi bunyi paru sonor.
Auskultasi :
Suara nafasa vesiculer , tidak ada bunyi nafas tambahan.
i. Sistem integumen
Inspeksi :
 Warana kulit sawo matang ,suhu 36,5oC, rambut beruban keadaan
rambut lepek da berminyak
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan dan kulit lengket
j. Sistem pengindraan
Inspeksi : mata simetris kiri dan kanan,sclera tidak ikterus, gerakan
bola mata baik, kpnjungtiva tidak anemis, klien rabun jauh, pada
hidung klien dapat membedakan bau, telinga masih bisa mendengar
dengan baik
Palpasi :
Tidak terdapat benjolan/massa pada mata hidumh dan telinga,
k. Sistem kardiovaskuler :
Inspeksi :
tidak terdapat sianosis
Palpasi :
CRT < 2 detik, tidak ada pembesaran arteri karotis, frekuensi nadi 85
x/ menit,konjungtiva tiak anemis, akral teraba hangat.
Auskultasi :
Tekan darah 180/90 mmHg , bunyi jantung S1 dan S2 murni.
l. Sistem pencernaan
Inspeksi :
Jumlah gigi tidak lengkap, gigi tampak kotor, tampak luka operasi
yang tertutup verban di bagian peruh bawah sebelah kiri,terpasang
drain
Palpasi :
Nyeri tekan pada abdomen dengan sala 6
Auskultasi : bisisng usus 8x/menit
Perkusi : bunyi timpani
m. Sistem muskuloskeletal
Ekstremitas atas : ekstremitas kiri dan kanan simetris, tidak ada lesi,
pada tangan kanan terpasang infus RL 20 tetes/menit, tampak lemah
untuk bergerak
 Ekstremitas atas : ekstremitas kiri dan kanan simetris tampak lemah
untuk bergerak.
n. Sistem perkemihan : terpasang kateter, warana urin kuning, volume
urin 1600 cc.

10. PENGOBATAN :
1. IVFD RL 0,9 % 20 tetes/menit
2. Ciprofloxacin
3. Paracetamol
4. Lanzoprazole
5. Ondansentron
11. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Ct Scan Abdomen
b. Pemeriksaan Laboraturium
c. Pemeriksaan Ekg
NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Data Subyektif : Uterolithiasis Nyeri akut
 Klien mengatakan nyeri
dibagian perut bawah sebelah Tindakan pembedahan
kiri bekas luka operasi, (nefrolitotomi)
P : nyeri saat bergerak dan
mau tidur Adanya luka insisi
Q : nyeri terasa di tusuk
R : nyeri dibagian abdomen Inkontinuitas jaringan
sinistra (mengeluarkan zat kimia
S ; 6 dari (0-10) bradikinin,serotin)
T : timbul hilang
Data objektif : Nyeri akut
 Wajah klien tampak meringis
 Tampak luka post Op yang
diverban pada perut bawah
sebelah kiri
 TD : 180/90 mmHG
R : 20 X/menit
N : 91 X/Menit
 S : 36,8 0C

2. Data subyektif : Tindakan pembedahan Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

 Klien mengatakan mual dan tubuh
muntah sesudah makan Hospitalisasi
 Klien mengatakan perut terasa
kembung Stres
 Suami klien mengatakan
nafsu makan menurun dan Merangsang saraf simpati
muntah sudah 6x nerfus vagus

 Suami mklien mengatakan

klien hanya makan 3-4 sendok Produksi HCL dilambung

makan. meningkat

Data objektif : Mual/muntah

 Klien tampak muntah

Intake in adekuat
 klien tampak tidak
menghabiskan porsi makan
Gangguan nutrisi kurang dari
yang disediakan.
kebutuhan tubuh
 Tampak BB menurun dari
+ 60 kg menjadi +50kg
3. Data subyektif Faktor prediposisi
 Klien mengatakan lemas
 Klien mengatakan tidak Pembentukan batu
mampu melakukan aktivitas
atau banyak bergerak. Batu menuju ureter

 Suami klien mengatakan

aktivitas sehari-hari klien Uretrolithiasis

dibantu.
Data obyektif : Pembedahan nefrolitotomi

 Klien tampak lemas

tirah baring
 Klien tampak kesulitan
bergerak.
Intoleransi aktivitas
 Terpasang kateter
 Terpasang infus RL 20 tpm
 Terpasang drain
 TD : 180/90 mmHG
R : 20 X/menit
N : 91 X/Menit
S : 36,8 0C
4. Data subyektif : Post op nefrolitotomi Defisit perawatan diri
 Klien mengatakan belum
pernah mandi, cuci rambut Nyeri insisi saat bergerak
sikat gigi dan potong kuku
setelah operasi Ketidakmampuan melakukan
Data obyekif : aktivitas
 Klien tampak kusam
 Kuku tampak kotor Defisit perwatan diri

5. Data subyektif : - Post op nefrolitotomi

Data obyektif :
 Tampak luka operasi diverban adanya luka insisi
pada daerah perut bawah
sebelah kiri. inkontinuitas jaringan
 Terpasan kateter
 Terpasang drain buffer pertahanan terganggu
 aktivitas

port de entry kuman patogen

Resiko infeksi

B. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b/d Inkontinuitas jaringan
2. Gangguang kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake in adekuat
3. Intoleransi aktifitas b/d kelemahan
4. Defisit perawatan diri b/d keterbatasan gerak
5. Resiko infeksi b/d luka insisi post operasi

C. Intervensi keperawatan
No Diagnosa Waktu Tujuan Perencanaan rasional
keperawata Kriteria hasil
n
1. Nyeri akut 09/03/2021 Stelah 3x24 jam 1. Kaji intensitas,lokasi,frekuensi 1. Untuk memilih
s/d nyeri dapat teratasi. dan penyebaran nyeri intervensi selanjutnya
 12/03/2021 Kriteria hasil : 2. Observasi TTV dan untuk mengevaluasi
 Nyeri hilang 3. Ajarkan distraksi keefektifan terapi yang
 Klien dapat 4. Anjurkan mengatur posisi diberikan
beristirahat dan nyaman 2. Megetahui keadaan
rileks 5. Kolaborasi pemberian obat umum pasien
analgetik 3. meminimalisir rasa
6. Berikan edukasi mengenai nyeri nyeri
4. Posisi yabg nyaman
dapat mengurangi rasa
nyeri
5. Menghilangkan nyeri
6. Pemberian health
education dapat
mengurangi tingkat
kecemasan dan
membantu pasien dalam
bentuk mekanisme
koping terhadap nyeri.

09/03/2021 Tujuan : Setelah 1. Kaji adanya alergi makan dan 1. Untuk mengetahui
2. Nutrisi s/d dilakukan perhatikan reaksi klien setelah keadaan umum klien dan
 kurang dari 12/03/2021 tindakan makan. menentukan intervensi
kebutuhan keperawatan selama 2. Berikan makanan dalam porsi selanjutnya yang tepat.
3x24 jam sedikit tapi sering. 2. Memudahkan proses
diharapkan nafsu 3. Kolaborasi pemberian makanan pencernaan dan toleransi
makan klien sesuai intruksi dokter serta obat pasien terhadap nutrisi
menambah untuk mengatasi mual dan 3. Menghilangkan keluhan
Kriteria Hasil : muntah mual muntah dan
 Nafsu makan 4. ajarkan klien dan keluarga peningkatan
 Meningkat dalam perencanaan makan penyembuhan

 Tidak mual dan

4. agar klien dan keluarga
Muntah mampu kebutuhan
nutrisi yang baik.
3. Intoleransi 09/03/2021 Tujuan : Setelah 1. Observasi TTV 1. untuk mengetahui
aktivitas s/d dilakukan 2. Kaji reaksi verbal dan non keadaan umum klien
12/03/2021 tindakan verbal klien mengenai 2. untuk mentukan
keperawatan selama kelelahan intervensi
3x24 jam 3. Bantu klien dalam lselanjutnya
diharapkan masalah mengidentifikasi aktivitas 3. aktivitas yang
intoleransi aktivitas 4. Kolaborasi pemberian terapi berlebih dapat
dapat teratasi pengobatan memperburuk
dengan 5. Ajarkan rentang pengaturan keadaan klien
 Kriteria hasil : pengaturan aktivitas dengan 4. untuk membantu
 Mampu tehnik menejemen waktu. proses penyembuhan
melakukan 5. untuk mencegah
aktivitas sehari- terjadinya kelelahan
hari secara
mandiri
 TTV normal.
4. Defisit 09/03/2021 Tujuan : Setelah 1. kaji kebersihan dri klien 1. indikasi melalukan
perawatan s/d dilakukan 2. berikan penjelasan tentang intervensi selanjutnya
diri 12/03/2021 tindakan manfaat perawatan diri 2. informasi sangat
keperawatan selama 3. dukung keluarga untuk memengaruhi klien
3x24 jam berpartisipasi dalam perawatan sehingga klien dapat
diharapkan klien diri klien termotivasi untuk
bisa melakukan 4. ajarkan klien melakukan melakukan perwatan diri.
perawatan diri personal hygine 3. motivasi keluarga dalam
secara mandiri 5. anjurkan klien untuk melakukan perwatan pasien
Kriteria hasil : perwatan diri setiap hari. 4. klien dapat melakukan
 klien secara mandiri dalam
mengatakan rasa perawatan diri
nyaman dan 5. meningkatkan
segar setelah kemandirian klien dalam
 mandi perwatan diri sendri
5. Resiko 09/03/21 Tujuan : Setelah 1. observasi suhu 1. peningkatan suhu
infeksi s/d dilakukan 2. kaji tanda dan gejala infeksi menandakan adanya
12/03/21 tindakan 3. pertahankan tehnik steril untuk infeksi
keperawatan selama mengganti balutan dan 2. mengintervensi
2x24 jam perawatan luka tindakan selanjutnya
diharapkan tidak 4. kolabarasi pemberian 3. mencegah terjadi
ada tanda-tanda pengobatan luka infeksi
infeksi 5. anjurkan klien dan keluarga 4. untuk proses cepat
untuk tidak menyentuh luka penyembuhan
operasi 5. mncegah infeksi

D. IMPEMENTASI DAN EVALUASI

1. NYERI AKUT
9 Maret 2021 11 Maret 2021 12 maret 2021
15.30 – 16.10 wita 07.15-07.45 WITA 08.30-08.40
1. Mengkaji 1. Mengkaji intensitas,lokasi,frekuensi 1. Mengkaji intensitas,lokasi,frekuensi
intensitas,lokasi,frekuensi dan dan penyebaran nyeri dan penyebaran nyeri
penyebaran nyeri 2. Mengobservasi TTV 2. Mengobservasi TTV
2. Mengobservasi TTV 3. menganjurkan atur posisi nyaman EVALUASI :
3. Mengajarkan distraksi  S : klien mengatakan kondisi
4. Menganjurkan mengatur posisi EVALUASI : membaik
nyaman.  S : Klien mengatakan nyeri masih P : nyeri saat bergerak
5. memberikan infus obat dirasakan bagian perut bawah sebelah Q : nyeri terasa di tusuk
paracetamol 1000mg kiri bekas luka operasi, R : nyeri dibagian abdomen sinistra
6. Memberikan edukasi mengenai P : nyeri saat bergerak S ; 3 dari (0-10)
nyeri Q : nyeri terasa di tusuk T : hilang timbul
R : nyeri dibagian abdomen sinistra  O : wajah klien tampak senyum
EVALUASI : S ; 4 dari (0-10) TD : 130/80
 S : Klien mengatakan nyeri T : hilang tmbul S : 36,5 oc
dibagian perut bawah sebelah kiri  O : wajah klien nampak menahan N :80 x/menit
bekas luka operasi, nyeri R : 20 X/menit
P : nyeri saat bergerak dan mau Klien mengatur posisi nyaman semi  A : nyeri akut berkurang
tidur fowler P : Intervensi dihentikan
Q : nyeri terasa di tusuk TD : 140/80 Klien dintruksikan dokter untuk
R : nyeri dibagian abdomen sinistra S : 36,3 oc pulang rawat jalan
S ; 6 dari (0-10) N :78 x/menit
T : hilang tmbul R : 20 X/menit
 O : wajah klien tampak meringis  A : nyeri akut berkurang
Klien mengatur posisi nyaman  P : Lanjutkan intervensi
 yaitu berbaring dan kemudian
bercerita.
Klien masih nampak nyeri namun
teralihkan saat bercerita
TD : 160/90
S : 36,4 oc
N : 83x/menit
R : 21 X/menit

 A : masalah nyeri akut belum

teratasi
 P : Lanjutkan intervensi

2. NUTRISI KURANG DARI

KEBUTUHAN
9 Maret 2021 11 Maret 2021
17.00 – 17.30 wita 08.00-08-10
1. Mengkaji adanya alergi makan dan 1. Mengkaji reaksi klien setelah makan.
perhatikan reaksi klien setelah .
makan. EVALUASI
2. memberikan makanan dalam porsi
sedikit tapi sering.
3. Kolaborasi memberikan makanan
sesuai intruksi dokter
4. memberikan obat injeksi
ondansentron 1 ampul /8 jam
5. Mengajarkan klien dan keluarga
dalam perencanaan makan
S : Klien mengatakan tidak lagi
merasakan mual dan muntah
O : porsi makan klien tampak dihabiskan
A :masalah gangguan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh teratasi
P : intervensi dihentikan

EVALUASI
S:
Klien mengatakan tidak ada alergi
makan
Klien mengatakan muntah + 5x
Suami klien mengatakan klien hanya
makan 3 sendok.
O: porsi makan klien tampak tidak
dihabiskan
A : gangguan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 3. INTOLERANSI AKTIVITAS
9 Maret 2021 11 Maret 2021 12 maret 2021
18.00 – 18.20 wita 08.11- 08.20 WITA 08.40-08.50
1. Mengobservasi TTV 1. Mengobservasi TTV 1. Mengobservasi TTV
2. Mengkaji reaksi verbal dan non 2. Mengkaji reaksi verbal dan non 2. Mengkaji reaksi verbal dan non
verbal klien mengenai kelelahan verbal klien mengenai kelelahan verbal klien mengenai kelelahan
3. membantu klien dalam EVALUASI : EVALUASI :
mengidentifikasi aktivitas S : klien mengatakan masih lemah S : klien mengatakan bisa melakukan
4. Kolaborasi memberikan terapi melakukan aktivitas aktivitas
pengobatan O: O:
5. mengajarkan tentang pengaturan Klien tampak lemah Klien tampak senyum ceria
aktivitas dengan tehnik menejemen Tampak keluarga membantu aktifitas TD 130/80 mmHg
waktu. klien. N 78x/menit
EVALUASI : TD 140/80 mmHg R 20 x/menit
S : klien mengatakan masih lemah N 85x/menit S 36,5 0 C
melakukan ktivitas R 20 x/menit A : Intoleransi aktivitas teratasi
O: S 36,5 0 C P : intervensi dihentikan pasien pulang
Klien tampak lemah A : Intoleransi aktivitas belum teratasi
Tampak keluarga membantu aktifitas P : lanjutkan intervensi
klien.
TD 160/90 mmHg
N 82x/menit
R 20 x/menit
S 36,5 0 C
A : Intoleransi aktivitas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

4. DEFISIT PERAWATAN DIRI

9 Maret 2021
18.00 – 18.20 wita
1. mengkaji kebersihan dri klien
2. memberikan penjelasan tentang
manfaat perawatan diri
3. mendukung keluarga untuk
berpartisipasi dalam perawatan diri
klien
4. mengajarkan klien melakukan
11 Maret 2021
08.21- 08.30 WITA
1. mengkaji kebersihan diri klien
EVALUASI
S : Klien mengatakan senang dianjakan
tentang kebersihan diri
O : Klien terlihat ceria, klien nampak
bersih dan wangi
 personal hygine A: Masalah Defisit Perawatan diri
5. menganjurkan klien untuk teratasi.
melakukan perwatan diri setiap P : Intervensi dihentikan
hari.
EVALUASI
S : Klien mengatakan belum mandi
sejak post op
O : Klien terlihat senang dan
nyatampak kusam,kuku kotor
Klirn tsmpsk mengerti melakukan
personal hygene
A: Masalah Defisit Perawatan diri :
belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan
5.RESIKO INFEKSI
09 Maret 2021 11 Maret 2021 11 Maret 2021
19.00 – 19.20 wita 08.30- 08.40 WITA 09.00- 09.20WITA
1. mengoservasi suhu 1. mengoservasi suhu 1. observasi suhu
2. mengkaji tanda dan gejala infeksi 2. mengkaji tanda dan gejala infeksi 2. kaji tanda dan gejala infeksi
3. menganjurkan klien dan keluarga 3. mengganti balutan dan perawatan
untuk tidak menyentuh luka EVALUASI luka
operasi S:- 4. anjurkan klien dan keluarga untuk

EVALUASI
S:-
O : suhu 36,4 0 C
Luka operasi tampak kering tidak
ada tanda-tanda infeksi
A : Resiko infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
O : suhu 36,3 0 C
Luka operasi tampak kering tidak ada
tanda-tanda infeksi
A : Resiko infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
tidak menyentuh luka operasi
EVALUASI
S:-
O : suhu 36,5 0 C
Luka operasi tampak kering tidak ada
tanda-tanda infeksi. luka jaitan sekitar 20
cm
A : Resiko infeksi teratasi
P : intervensi dihentikan pasien pulang