Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT
Jln.Pengsong Desa Karang Bongkot-Labuapi 83361
E-mail: karangbongkot16@gmail.comWebsite:www.karangbongkot.wordpress.com

SURAT KETERANGAN MENIKAH


Nomor: Kesra/ / / /2018

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Karang Bongkot, Kecamatan Labuapi,
Kabupaten Lombok Barat, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama : HARIS
2. Tempat/Tgl.Lahir/Umur : Karang Tapen,02-01-1965
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Sopir
5. Warganegara : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Perampuan Timur

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah benar telah menikah pada tahun 1985
dengan seorang perempuan:

1. Nama : SAHNAH
2. Tempat/Tgl.Lahir/Umur : Perampuan,10-05-1975
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Pedagang
5. Warganegara : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Perampuan Timur

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karang Bongkot, 05-11-2018


Kepala Desa Karang Bongkot

Anda mungkin juga menyukai