PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN LABUAPI
DESA KARANG BONGKOT
Jln.Pengsong Desa Karang Bongkot-Labuapi 83361
E-mail: karangbongkot16@gmail.comWebsite:www.karangbongkot.wordpress.com

Kepada
Yth. Kapolres Lombok Barat
di_
Gerung

Nomor : Tib./ / /2015

Lamp. :-
Perihal : PERMOHONAN PENANGGUHAN PENAHANAN

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Karang Bongkot Kecamatan labuapi
Kabupaten Lombok Barat, dengan ini mohon Penangguhan Penahanan Atas warga kami;

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Bersama ini, kami bermaksud mengajukan Surat Permohonan Penangguhan Penahanan

terhadap warga kami, yang telah ditahan oleh Kepolisisan Resort Lombok Barat sebagai bahan
pertimbangan, dengan ini kami sampaikan bahwa yang bersangkutan:
1. Tidak akan melarikan diri;
2. Tidak akan menghilangkan barang bukti;
3. Tidak mengulangi tindak pidana;
4. Tidak dapat melakukan tugasnya sebagai kadus (tersendatnya pelayanan terhadap
Masyarakat)
5. Bersedia hadir bila sewaktu-waktu diperlukan guna pemeriksaan penyelidikan;
6. Sebagai tulang punggung perekonomian keluarga dan yang bersangkutan mempunyai
tanggungan anak;
7. Yang bersangkutan akan bertindak kooperatif dan siap mematuhi segala prosedur dan
aturan yang berlaku.

Demikian Surat Permohonan ini kami ajukan. Besar harapan kami dapat terkabulnya
permohonan kami ini, sebelum dan sesudahnya kami sampaikan terima kasih.

Karang Bongkot, 26-01-2015

Kepala Desa Karang Bongkot

PADELAH, S.IP