I.

IDENTITAS UMUM KELUARGA

a) Identitas Kepala Keluarga
Nama :..................................... Pendidikan : .....................................

Umur : .................................... Pekerjaan : .....................................

Agama : .................................... Alamat : .....................................

Suku : .................................... Nomor Telpon : .....................................

b) Komposisi Keluarga

No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

c) Genogram

d) Tipe Keluarga:
1) Jenis type keluarga: .............................................................................................
2) Masalah yang terjadi dengan type tersebut
.................................................................................................................................

................................................................................................. ...............................

e) Suku Bangsa:
 1) Asal suku bangsa....................................................................................................
2) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan
................................................................................................. ...............................

................................................................................................. ...............................

f) Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:

................................................................................................. ...............................

g) Status Sosial Ekonomi Keluarga:

1) Anggota keluarga yang mencari nafkah :............................................................
2) Penghasilan
................................................................................................. ...............................

................................................................................................. ...............................

3) Upaya lain
................................................................................................. ...............................

................................................................................................. ...............................

4) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)

................................................................................................. ...............................

................................................................................................. ...............................

5) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan

.................................................................................................... ...............................

.................................................................................................... ...............................

................................................................................................. ..................................

h) Aktivitas Rekreasi Keluarga

.................................................................................................... ................................

.................................................................................................... ................................

................................................................................................. ...................................

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya:
c. Riwayat kesehatan keluarga inti:
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
.....................................................................................................................

.....................................................................................................................
 b) Riwayat penyakit keturunan:
.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

Imunisasi
Tindakan
Keadaan Masalah
No Nama Umur BB (BCG/Polio yang telah
Kesehatan Kesehatan
dilakukan
/DPT/HB/Campak

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

e) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah
a) Luas Rumah:.......................................................................................................
............................................................................................................................

b) Type Rumah: ......................................................................................................

............................................................................................................................

c) Kepemilikan: .....................................................................................................
............................................................................................................................

d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan:.......................................................................

 ............................................................................................................................

e) Ventilasi/cendela: ..............................................................................................
............................................................................................................................

f) Pemanfaatan ruangan:........................................................................................
...........................................................................................................................

g) Septic tank: ada/tidak......................letak..........................................................

h) Sumber air minum:...........................................................................................
..........................................................................................................................

i) Kamar mandi/WC:...........................................................................................
..........................................................................................................................

j) Sampah:.........................................limbah RT..................................................
k) Kebersihan lingkungan
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a) Kebiasaan..........................................................................................................
b) Aturan/kesepakatan............................................................................................
...........................................................................................................................

c) Budaya..............................................................................................................
...........................................................................................................................

c. Mobilitas Geografi Keluarga:..................................................................................

d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

e. System Pendukung Keluarga

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara Komunikasi Keluarga:.........................................................................
.............................................................................................................................

b. Struktur Kekuatan Keluarga:...............................................................................

.............................................................................................................................

c. Struktur Peran (peran masing-masing anggota keluarga)....................................

.............................................................................................................................

d. Nilai dan norma keluarga....................................................................................

.............................................................................................................................

V. FUNGSI KELUARGA
 a) Fungsi afektif.........................................................................................................
...............................................................................................................................

b) Fungsi sosialisasi
1) Kerukunan hidup dalam keluarga:..................................................................
.........................................................................................................................

2) Interaksi dan hubungan dalam keluarga:.........................................................

.........................................................................................................................

3) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan:..................

.........................................................................................................................

4) Kegiatan keluarga waktu senggang:...............................................................

........................................................................................................................

5) Partisipasi dalam kegiatan sosial:...................................................................

........................................................................................................................

c) Fungsi Perawatan Kesehatan.. (5 TUGAS

KELUARGA)............................................................................
.............................................................................................................................

d) Fungsi reproduksi
1) Perencanaan jumlah anak:...............................................................................
2) Akseptor: Ya....................yang digunakan......................lamanya...................
3) Akseptor: Belum..................alasannya,...........................................................
4) Keterangan lain:...............................................................................................
e) Fungsi ekonomi
1) Upaya pemenuhan sandang pangan:................................................................
..........................................................................................................................

2) Pemanfaatan sumber di masyarakat:................................................................

..........................................................................................................................

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a) Stressor jangka pendek:..........................................................................................
.................................................................................................................................

b) Stressor jangka panjang: :.......................................................................................

.................................................................................................................................

c) Respon keluarga terhadap stressor:.........................................................................

.................................................................................................................................

d) Strategi koping: :....................................................................................................

.................................................................................................................................

e) Strategi adaptasi fungsional:...................................................................................

 ................................................................................................................................

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

Pemenuhan gizi:.....................................................................................................

................................................................................................................................

Upaya lain:..............................................................................................................

................................................................................................................................

VIII. HARAPAN KELUARGA

a) Terhadap masalah kesehatannya:
..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

b) Terhadap petugas kesehatan yang ada:

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

IX. PEMERIKSAAN FISIK

NAMA ANGGOTA KELUARGA
NO VARIABEL
Tn. Ny. An. An.

1. Riwayat penyakit saat

ini

2. Keluhan yang dirasakan

3. Tanda dan Gejala

4. Riwayat penyakit
sebelumnya

5. Tanda-tanda vital

6. Sistem Cardiovaskuler

7. Sistem Respirasi

8. Sistem Gi Tract
 9. Sistem Persarafan

10. Sistem Muskuloskeletal

11. Sistem Genetalia

Contoh :

Diagnosis keperawatan keluarga

1. Risiko terjatuh (terpeleset) pada lansia yang tinggal di keluarga Bapak An yang berhubungan
dengan ketidakmampuan keluarga menyediakan lingkungan yang aman bagi lansia.
Langkah selanjutnya, yaitu perawat perlu melakukan pemberian skor dengan menggunakan
skala yang dirumuskan oleh Bailon dan Maglaya. Penilaian dilakukan pada semua diagnosis
keperawatan yang telah dirumuskan oleh perawat. Sesuai dengan contoh di atas, penilaian
adalah sebagai berikut.

No Kriteria Skor Pembenaran

1 Sifat Masalah 2 2 Bila keadaan tersebut tidak segera diatasi
Skala : Ancaman kesehatan ─ x1=─ akan membahayakan lansia yang tinggal
3 3 bersama keluarga, karena lansia setiap hari
di rumah tanpa pengawasan.
2 Kemungkinan masalah dapat 2 ─ Penyediaan sarana yang murah dan mudah
diubah x2= 2 didapat oleh keluarga (misal, sandal karet)
Skala : mudah 2
3 Potensial masalah untuk 2 2 Keluarga mempunyai kesibukan yang
dicegah ─ x1=─ cukup tinggi, tetapi merawat orang tua yang
Skala : cukup 3 3 telah lansia merupakan penghormatan dan
pengabdian anak yang perlu dilakukan.
4 Menonjolnya masalah 0 Keluarga merasa keadaan tersebut telah
Skala : Masalah tidak ─ x 1 = 0 berlangsung lama dan tidak pernah ada
dirasakan 2 kejadian yang mengakibatkan lansia
mengalami suatu cidera (terjatuh) di rumah
akibat lantai yang licin.
Total skor 1
3─
3
No Dx Tujuan Tujuan Kriteria Standart Intervensi
Umum Khusus
Setelah …
x
pertemuan,
keluarga
mampu :
1. 1.1. ……..
…………. 1.2. …….
1.1. …..
1.2.. …. 2.1. .....
2. ………… 2.2. ….dst
2.1. …..
2.2. …dst

No Tanggal & Diagnosa Implementasi EVALUASI

Waktu Keperawatan

1. 12
September
2007

2. 12 1. Memberi penyuluhan
September tentang:
2007 a. Pengertian TBC
b. Penyebab TBC
c. Tanda dan gejala TBC
d. Penatalaksanaan TBC

EVALUASI SUMATIF

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

√
KASUS A

Pak Sabar adalah seorang petani di kelurahan kauman berusia 40 tahun. Dia tinggal serumah
dengan istri dan 2 orang anaknya. Ibu saropah adalah istri pak sabar sebagai ibu rumah tangga.
Anak pertama bernama Roni kelas 5 SD dan anak terkecil Rina TK. Rina sering tidak masuk
sekolah karena sakit Ashma sering kambuh. Setiap kali rina sakit, bu saropah selalu membawanya
ke puskesmas terdekat. Setiap hari rina tidur dengan kedua orang tuanya di kamar berukuran 3x2
meter menggunakan kasur kapuk. Saat ini pak sabar baru saja panen padi, setiap hari menjemur
padi di depan rumah dan menimbunnya di ruang tamu dan sejak saat itu rina jadi sering kambuh
sakit ashmanya. Sedangkan roni saat ini batuk pilek karena terbiasa tidur malam di depan tv di
ruang keluarga

KASUS B

Pak Budi berusia 46 tahun adalah seorang buruh pabrik tinggal di daerah pasar di wilayah jagir
surabaya. Dia tinggal di rumah permanen berukuran 50 meter persegi. Tinggal serumah dengan
istri bu siti dan kedua anaknya yang duduk di kelas 2 SMP & 5 SD. Bu siti berusia 45 th menderita
hipertensi sejak 3 th yang lalu. Saat ini tekanan darah 150/90 mmHg dan batuk hampir 2 minggu
mengeluh pusing saat bangun tidur pagi. Bu siti sudah mengetahui pantangan yang harus di jauhi
tapi belum mampu untuk menghindari karena memasaknya tidak pernah di bedakan. Keluarga pak
budi sering mengalami batuk pilek dan diobati sendiri dengan membeli obat di toko dan apabila
satu minggu tidak sembuh baru pergi ke puskesmas. Pak budi mempunyai binatang peliharaan 5
ekor burung dara di dalam sangkar yang berada di halaman & apabila malam hari dimasukkan
dalam rumah.rumah pak budi berhimpitan dengan rumah tetanggasehingga ventilasi rumah hanya
berada di bagian depan rumah.

PERTANYAAN
1. Sebutkan & jelaskan tipe keluarga keluarga tersebut
2. Sebutkan tahap perkembangan keluarga tersebut
3. Sebutkan apa saja tugas perkembangan keluarga tersebut
4. Buatlah 2 diagnosa keperawatan keluarga yang mungkin muncul di keluarga tersebut
5. Buatlah skoring dari diagnosa keperawatan keluarga tersebut (nomor 4)
6. Tentukan perencanaan dari diagnosa keperawatan keluarga yang prioritas pertama,
meliputi ;
- Tujuan umum
- Tujuan khusus
- Kriteria & standart evaluasi
- intervensi