KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KIPD)

CATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS : 1262741

Nama Lengkap : Mariam Binti Ibrahim

Tanggal Lahir : 1/7/1950 Umur : 70 Tahun Jenis Kelamin : P

Alamat : Banda Aceh Nomor telepon :085263777862

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status : Menikah/ Janda/ Duda

Pendidikan : SLTA Etnis/ Suku : Aceh Agama :islam

Dokter :
Tanggal : Jam :

ANAMNESIS
 Autoanamnesis ☐ Alloanamnesis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan utama : Mual dan muntah sejak 3 hari SMRS
Riwayat perjalanan penyakit : Pasien datang rujukan dari RS satelit Aceh Besar dengan keluhan mual
dan muntah yang dialami sejak 10 hari dan memberat 5 jam sebelum masuk rumah sakit, muntah berisi
cairan dan sisa makanan yang dimakan, dengan frekuensi 10-15 kali dengan volume setengah aqua gelas
setiap kali muntah, riwayat muntah hitam seperti kopi tidak dikeluhkan, muntah darah segar tidak
dikeluhkan, nafsu makan munurun sejak 10 hari terakhir. Nyeri uluhati tidak dikeluhkan.
Pasien juga mengeluhkan lemas dan pucat yang terjadi dalam 3 bulan terakhir, pasien memiliki riwayat
transfusi darah 1 kolf 3 bulan yang lalu. Riwayat gusi berdarah tidak ada, riwayat mimisan juga tidak
ada, riwayat mudah memar tidak ada.
Pasien juga mengeluhkan demam yang dialami sejak 12 jam SMRS yang dirasakan naik turun, demam
turun dengan obat penurun demam. Demam tidak disertai menggigil. Nyeri kepala tidak dikeluhkan.
Nyeri menelan tidak dikeluhkan. Riwayat berpergian keluar kota tidak ada. Riwayat keluar rumah tanpa
mengunakan masker tidak ada. Batuk tidak ada. Sesak nafas tidak ada. Riwayat mudah lelah ketika
beraktifitas tidak ada. Riwayat jantung terasa berdebar kencang tidak ada.
BAK tidak ada keluhkan, volume sebanyak 1500 ML/hari. Riwayat BAk berdarah tidak ada. Riwayat
BAK berpasir tidak ada. Riwayat nyeri saat BAK tidak ada.
BAB sekali sehari. Riwayat BAB hitam seperti ter tidak ada. BAB seperti kotoran kambing tidak ada.
Pasien mengatakan nyeri di kedua lutut yang dialami sejak 10 tahun yang lalu terutama terasa lebih nyeri
kalau berjalan. Selama ini pasien sering mengkonsumsi obat penghilang rasa sakit yang dibeli sendiri
untuk mengurangi keluhan tetapi pasien lupa nama obatnya. Pasien juga mengeluhkan lutut kirinya
bengkak yang dirasakan memberat sejak 10 hari yang lalu, pasien juga merasa panas di lutut kirinya dan
nyeri sehingga pasien sulit berjalan. Riwayat bengkak berulang dikedua kaki tidak ada.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Riwayat sakit kuning disangkal
Riwayat asam urat tinggi sudah sejak lebih kurang 1 tahun
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat Dm disangkal
Riwayat stroke disangkal

RIWAYAT KELUARGA:
Tidak ada keluarga yang mengeluhkan sakit seperti pasien

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI, KEBIASAAN:

Seorang ibu rumah tangga, mempunyai anak 8 orang, saat ini pasien tinggal dengan anak perempuan
pasien, suami pasien sudah meninggal, biaya pasien sehari hari ditanggung oleh anak pasien.

PEMERIKSAAN FISIK:

I. STATUS PRESENT
Sakit Sedang / Gizi cukup / Compos mentis
 BB = 45
 TB = 150
 IMT = 20,3 (normoweight)
Tanda vital :

Tekanan Darah : 129/90 mmHg

Nadi : 87 x/menit reguler, kuat angkat

Pernapasan : 26 x/menit

Suhu : 36,6oC (axilla)

II. PEMERIKSAAN FISIS

 Kepala
Bentuk : Normocephali

Simetris muka : simetris kiri = kanan

Deformitas : (-)
 Rambut : Hitam

alopesia (-)

 Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus : (-)

Gerakan : ke segala arah

Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan

Kelopak Mata : edema palpebra (-)

Konjungtiva : anemis (+)

Sklera : ikterus (-)

Kornea : jernih

Pupil : bulat, isokor 2,5mm/2,5mm

Reflex cahaya +/+

 Telinga
Pendengaran : dalam batas normal
Tophi : (-)
Nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-)
 Hidung
Perdarahan : (-)
Sekret : (-)
 Mulut
Bibir : pucat (+), kering (-)
Lidah : kotor (-),tremor (-), hiperemis (-)
Tonsil : T1 – T1, hiperemis (-)
Faring : hiperemis (-),
Gigi geligi : caries (-)
Gusi : perdarahan gusi (-)

 Leher
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
DVS : R±2 cm H2O
 Kaku kuduk : (-)
Tumor : (-)
 Dada
Inspeksi :
Bentuk : normochest, simetris kiri = kanan
Pembuluh darah : tidak ada kelainan
Buah dada : simetris kiri = kanan
Sela iga : dalam batas normal

 Paru
Palpasi :

Nyeri tekan : (-/-)

Massa tumor : (-/-)

Fremitus raba : vocal fremitus menurun pada

mediobasal kedua paru

Perkusi :
Paru kiri : Sonor
Paru kanan : Sonor

Batas paru-hepar : ICS V-VI

Batas paru belakang kanan : setinggi CV Th X

Batas paru belakang kiri: setinggi CV Th XI
Auskultasi :
Bunyi pernapasan :Vesikuler (+/+)

Bunyi tambahan : Rh Wh
- - - -
- -
- - - -
Ka Ki Ka Ki
 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : dalam batas normal
 batas atas jantung : ICS II sinistra
batas kanan jantung : ICS III-IV linea parasternalis dextra
batas kiri jantung : ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I > bunyi jantung II,
bunyi tambahan (-)
 Abdomen
Inspeksi : Distensi, ikut gerak napas

Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal

Palpasi : NT epigastrium (+) MT (-)

 Hepar : tidak teraba
 Lien : tidak teraba
 Ginjal : tidak teraba
Perkusi : Asites (-), Shifting Dullness (-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

 Ekstremitas Inferior
Krepitasi genu (+/+)
Edema pretibia (-/-)

S/L a.r genu sinistra

Swelling (+), rubor (-), Kalor (+), Dolor (+), Rom terbatas, balloon test (+)
 RESUME DATA DASAR
(Diisi dengan Temuan Positif)

Oleh dokter :

Nama Penderita : Mariam Binti Ibrahim No. RM : 1262741

1. KELUHAN UTAMA : mual dan muntah sejak 5 hari SMRS

ANAMNESIS :
Mual dan muntah yang dialami sejak 10 hari dan memberat 5 jam sebelum masuk rumah sakit, berisi
cairan dan makanan yang dimakan, frekuensi 10-15 kali dengan volume setengah aqua gelas setiap kali
muntah
Lemas dan pucat yang terjadi dalam 3 bulan terakhir ,nafsu makan berkurang
Nyeri kedua lutut yang terasa membengkak sejak 10 tahun, terasa hangat kalau dipegang dan terasa lebih
nyeri kalau berjalan
Demam yang terjadi sejak 12 jam yang naik turun ,demam turun dengan obat penurun panas
Batuk dikeluhkan sekali kali

2. PEMERIKSAAN FISIK :
Mata :

Konjungtiva Palpebra inferior Pucat +/+

Mulut :

Pucat (+)

Abdomen :

Soepel, nyeri tekan epigastrium (+)

S/L a.r genu sinistra

Swelling (+), rubor (-), Kalor (+), Dolor (+), Rom terbatas, balloon test (+)

3. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
A. Laboratorium :

Hb/L/T: 10,3/14,5/163
MCV MCH MCHC: 85/29/34
Diftel: 1/1/0/86/8/84
PT/APTT : 1,23/1,01
HIV : Non Reaktif
Anti HCV/HbsAg : Negatif/Reaktif
Albumin/Ca : 3,30/9,3
Ur/Cr : 65/3,0
Na/K/Cl : 140/3,80/115

Urinalisa:
Warna/Kejernihan : Kuning/Jernih
Berat Jenis/PH : 1,031/5,0
Keton/Darah : Positif
Leukosit/Protein/Glukosa/Nitrit/Urobilinogen/Bilirubin : Negatif
Sedimen urin:
Leukosit/Eritrosit/Epitel : 2-5/2-5/0-1
Granular cast : positif
bakteri : Positif

B. Radiologi :

Thoraks PA :
Aorta kalsifikasi
Cor dan pulmo normal

Genu AP/Lat :
OA Genu grade III

C. Lain – lain :

EKG : Sinus ritme, 94x/menit, regular, normo axis omi septal

 RUMUSAN MASALAH DAN RENCANA AWAL
Rencana yang akan dilakukan untuk masing-masing masalah
(meliputi rencana untuk diagnosis, penatalaksanaan dan edukasi)
Masalah
No. Rencana diagnosis Rencana Terapi Rencana Edukasi Rencana Monitoring
(Tidak perlu menuliskan pengkajian)
Iv lansoprazole 30mg/12jam Hindari makan pedas dan
1 Dyspepsia tipe mix Endoskopi
Sucralfate syrup 3 x C II asam, dan keras
Analisa cairan sendi
2 Efusi genu sinistra Punksi cairan sendi Pantau NRS
Kultur cairan sendi
Hindari konsumsi obat-
Rontgen genu bilateral Injeksi intra artricular
3 OA genu bilateral obtan anti nyeri tanpa Pantau NRS
AP/Lat (kortikosteroid)
resep dokter
Pewarnaan gram
Jaga kebersihan alat
4 ISK Kultur urin + STAB Antibiotik (levofloxacin) Urinalisa pasca terapi
-kelamin
USG Urologi
Hindari konsumsi
Diet rendah purin makanan dengan
5 Hiperurisemia Asam urat Asam urat
Allopurinol 1x300mg kandungan purin yang
tinggi
Batasi asupan cairan dan
kalium, hindari Pantau urin output
6 CKD stage IV Urinalisa Balance cairan seimbang
penggunaan obat-obatan
nefrotoksik
SGOT, SGPT, HBeAg, Hindari penggunaan obat- SGOT, SGPT / 3 bulan
7 Hepatitis B Kronik Curcuma 3x1 tab USG Abdomen / 6 bulan
HBVDNA obatan hepatotoksik Fibroscar
 Konsumsi sayuran yang Darah rutin ulang setelah 1
Anemia ringan normokrom
8 Retikulosit, MDT Diet tinggi zat besi bulan
normositter mengandung zat besi
Echocardiography
9 OMI septal
Lipid profile
Penerangan yang baik
10 Impairment of vision Funduscopy ,refraksi

Inanisi Hindari makanan

11 Diet Ginjal 1700kkal/hari
berlemak
lantai tidak boleh licin-
12 Instabilitas dan jatuh Up and go test terdapat pegangan
didinding
KESIMPULAN :

1. Dyspepsia tipe mix dd dismotility

2. CKD Stg IV ec dd PNC
3. Febris ec ISK
4. OA genu bilateral
5. Hepatitis B kronik
6. Anemia ringan normokrom normositter
7. Hiperurisemia

PROGNOSIS :

Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia