LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Minggu Malam, 03 Januari 2021
Jam 20.00 – 06.30 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. M.Darma Muda Setia, Sp.PD, FINASIM
Third Call : dr. Zuldian Syahputra
dr. Rachmat Hidayat
Second Call Cardiology : dr. Reyza
Second Call Pinere : dr. Fadhila Rahmi Lubis
Second Call ISO + ZZ3 : dr. Taufiqurrahman
Second Call PDP : dr. Saddam Emir Pratama
Second Call PDW : dr. Perdana Liansyah Sihite
FirstCall PDP : dr. Rossyta Febriana
First Call PDW : dr. Rahmat Zuaidi
First Call ISO + ZZ3 : dr. Putra Basmayus
First Call IGD : dr. Murdia
dr. Amelia Cassandra
dr. Dwi Teguh Irawan
Identitas
 Nama Pasien : Tn. MD
 Umur : 60 tahun
 Alamat : Pidie Jaya
 No. RM : 1-26-22-84
 Pembiayaan : BPJS

Keluhan utama: BAB hitam sejak 3 hari

SMRS,memberat 1 hari SMRS.

2
6 bulan yang lalu 4 bulan yang lalu
 Perut membesar sejak 6 bulan yang lalu  Nyeri perut kanan atas A
dan memberat dalam 1 bulan ini  Demam ada naik turun


Demam dikeluhkan
Mata dan badan kuning tidak ada
 Muntah hitam 1x, dengan
volume ± ¼ aqua gelas
N
BAB dempul tidak ada

 BAB hitam tidak ada


BAB hitam tidak ada
BAK pekat seperti the masih
A
 BAK pekat seperti teh ada dikeluhkan
 Riw minum alkohol tidak ada  Penurunan BB ada, sekitar 3 kg
dalam 2 bulan
M
 Tidak nafsu makan
N
 BAB hitam masih ada, 1 kali
 Muntah hitam tidak ada E
 Muntah berisi cairan berwarna
kekuningan S
 Pucat dan lemas
 Nyeri ulu hati dikeluhkan A
 Demam tidak ada, batuk ada sesekali
sejak 2 hari,dahak tidak ada, riwayat
batuk berdarah di sangkal.
IGD ZA 

Sesak nafas tidak ada
Perut membesar ada
 Penurunan nafsu makan ada
 Penurunan berat badan ada
 Gangguan tidur tidak ada
 BAK kuning pekat, riwayat BAK keluar batu
dan berpasir tidak ada
 IGD RSUDZA (Autoanamnesa)
Riwayat Pemakaian Obat:
Riwayat transfusi darah merah 1
kantong di daerah
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat sakit kuning tidak ada
Riwayat DM tidak ada
Riwayat hipertensi tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada
Riwayat Pribadi, Sosial Ekonomi dan
Kebiasaan :
Pasien bekerja sebagai Kuli bangunan
Riwayat minum alkohol dan narkoba
suntik disangkal
Pasien sudah menikah, memiliki tinggal
bersama istri dan anak-anaknya.
Pasien berobat dengan BPJS
4
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum: buruk
 Kesadaran : Compos Mentis
 TD : 110/70 mmHg
 FN : 111 x/menit, reguler, kuat angkat
 RR : 22 x/menit
 Suhu : 36.8 C
 NRS :2

5
 Pemeriksaan Antropometri
 Tinggi Badan : 175 cm
 Berat badan : 53 Kg (dengan asites dan edema)
 BB Koreksi : 53 – (10% x 53)
: 53 – 5,3
: 47,7 Kg
 BBI : (175-100) – 10% (175-100)
: 75 – 7,5
: 67,5 Kg
 IMT : BB/TB2
: 47,7/3,06
: 15,5 Kg/M2

6
 Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : Normocephali
Palpasi : benjolan (-), lekukan (-), Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : uban (+), merata, tidak mudah dicabut
Mata Inspeksi : nodul (-), edema palpebra (-), conjunctiva palpebra inferior
pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), pupil isokor (+/+)
Wajah Inspeksi : wajah simetris, gerakan involunter (-), edema (-), benjolan (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (+)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal, cavum auricular externa hiperemis
(-), membran timpani intak, mastoid normal.
Palpasi : Tragus sign (-)
Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal
paranasalis & Palpasi : nyeri tekan sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis (-)
hidung
Bibir Inspeksi : pucat (+), sianosis (-), kering (+), benjolan (-), ulcus (-)
Mulut & lidah Inspeksi : stomatitis angularis (-), mucosa pucat (-), mucosa Basah (+), sub
lingual ikterik (-), atropi papil (-), gerakan lidah normal, Cairan NGT
berwarna kehitaman
Gigi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (+), warna gigi putih kekuningan
 Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena JVP R-2 cmH2O
Jugularis
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Kelenjar getah Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
bening Palpasi : kelenjar getah bening preaurikular,
postauricular, oksipital, tonsilar, submandibular,
submental, servikal superfisial, servikal posterior, atau
servikal dalam, supraklavikula tidak teraba

Arteri karotis Bruit (-)

 Pemeriksaan Thoraks Depan

Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, barrel chest (-), sela
iga normal, retraksi intercostal
(-), benjolan(-), spider nevi (+),
Palpasi Sela iga normal, emfisema
subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-)
Perkusi Redup 1/3 bawah
Simetris, barrel chest (-), sela
iga normal, retraksi intercostal
(-), benjolan(-), spider nevi (+),
Sela iga normal, emfisema
subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-)
Redup 1/3 bawah

Auskultasi

Suara Bronchovesikuler Bronchovesikuler

pernapasan
Suara Wheezing (-/-) Wheezing (-/-)
tambahan Rhonki (-/- ) Rhonki (-/- )

9
 Pemeriksaan Thoraks Belakang
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, benjolan(-), tulang Simetris, benjolan(-), tulang

belakang normal belakang normal

Palpasi Emfisema subkutis (-), Emfisema subkutis (-),

benjolan(-), nyeri tekan (-), SF benjolan(-), nyeri tekan (-), SF
meningkat meningkat
Perkusi Redup 1/3 bawah Redup 1/3 bawah

Auskultasi

Suara Bronchovesikuler Bronchovesikuler

pernapasan
Suara Wheezing (-/-) Wheezing (-/-)
tambahan Rhonki basah kasar di paru 1/3 Rhonki basah kasar di paru
bawah 1/3 bawah

10
 Pemeriksaan Jantung

Inspeksi Bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi Ictus kordis teraba pada LMCS interkostal 6 kiri, thriil(-), heaving(-), lifiting
(-), tapping (-)

Perkusi Batas kiri jantung : LMCS interkostal 5 kiri

Batas Pinggang jantung : Pada ICS 3 linea Parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : Pada Linea Para sternalis dextra

Auskultasi Aorta : BJ1 < BJ2, murmur (-)

Pulmonal : BJ1 < BJ2, murmur (-)
Trikuspidal : BJ1 > BJ2, murmur (-)
Mitral : BJ1 > BJ2, murmur (-)
 Abdomen
Inspeksi Simetris membesar, kulit kuning (+) Sikatrik (-), collateral vein (+),
pergerakan peristaltik abdomen dan pulsasi (+), caput medusae (-)
Auskultasi Bising usus normal, bruit arterial (-)
Perkusi Shifting dullness (+)
Palpasi Defance muscular (-), Undulasi ( + ), ruang traube terisi, splenomegali
Schuffner 1 , Hepar teraba 10 cm BAC, 8 cm BPX, Permukaan tidak
rata, batas tidak tegas, konsistensi keras, nyeri tekan ( + )

Ekstremitas
Ektremitas Motorik : 5555/5555
superior palmar eritema (-/-), flapping tremor (-/-)
Edema : (-/-) ,kuning (+), pucat (+), ptekie (-/-), hematoma (-/-)
Ektremitas Motorik : 5555/5555
inferior Edema : (-/-), kuning (+), pucat (+), edema (-/-), ptekie (-/-),
hematoma (-/-)
 Pemeriksaan Rectal Touche

• Spincter ani ketat

• Ampula recti tidak kolaps
• Mukosa reguler
• Massa tidak ada
• Nyeri tekan tidak ada
• Handscoon tampak feses berwarna hitam, lendir tidak ada
 EKG (03/01/2021)

Interpretasi EKG :
Q patologis : Lead III
Irama : Sinus Takikardia
ST elevasi : (-)
Axis : normoaxis ST depresi : (-)
Gel. P : 0,12 detik T inverted : (-)
Heart rate : 111 bpm QT corrected : (+) 595 mdet
QRS kompleks : 0,11 detik, LVH : (-)
PR interval : 0,16 detik RVH : (-)
Kesimpulan : Sinus Takikardia, normoaksis
HR 111 kali per menit, prolong QT
 Foto Thoraks AP (03/01/2021)
1. Identitas
2. Jenis Film (Posisi Foto) : Antero Posterio (AP),
Jenis kelamin : Laki-laki
Ditandai : clavicula tidak mendatar, scapula dalam lapangan paru,
Nomor Foto :
dan tampak depan adalah costae anterior.
Tanggal Foto : 03/01/2021
3. Kualitas Film:
Marker: (+) - Inspirasi tidak cukup: tampak 8 iga posterior, dan 5 iga anterior
Klinis : PSMBA - KV cukup : Vertebra torakal terlihat samar
- Simetris : Klavikula sejajar dan sternum tepat berada ditengahnya
4. Menilai tube, kabel yang terpasang : dijumpai NGT
5. Menilai bagian – bagian Foto Thorax :
1. Jantung : CTR 52 %, elongasi (-), kalsifikasi aorta (-), pinggang
jantung (+), gambaran double contour (-)
2. Paru dan Pleura : pendorongan trakea (-), pelebaran bronkus
(-), pelebaran hilus (-), cephalisasi (-), infiltrat (+) di paru kanan
bawah, Kavitas (-), nodul (-), penebalan pleura (-), effusi (-).
3. Jaringan lunak dan Tulang : sweeling (-), emfisema subkutis
(-), tulang intak, tak tampak fraktur ,sela iga melebar
4. Mediastinum : tidak tampak massa
5. Diafragma : Bentuk kubah, kanan lebih tinggi dari kiri,
elevasi(-), tenting(-), Flatening(-), udara bebas di bawah
diafragma (-)
6. Sudut kostofrenikus kanan dan kiri tajam

KESIMPULAN : tampak infiltrat bilateral paru, kesan pneumonia

15
• Normal Axis Jantung : -30º s/d +110º
• EKG pasien : resultan sadapan I : + 4
resultan sadapan aVF : -1

30º

16
 Pemeriksaan Laboratorium RSUDZA (03/01/2021)
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Hemoglobin 7,1 12-15 g/dl
Hematokrit 22 37-47 %
Leukosit 33,8 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 233 150-450 103/mm3
MCH 31 27-31 Pg
MCV 96 80-100 fL
MCHC 33 32-36 %
Diftell
Eosinofil 0 0-6 %
Basofil 1 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 87 50-70 %
Limfosit 4 20-40 %
Monosit 8 2-8 %
Calcium 8,7 8,6-100,3 mg/dL

17
 Pemeriksaan Laboratorium RSUDZA (03/01/2021)
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
GDS 166 <200 mg/dL
Ureum 147 13-43 mg/dL
Creatinin 1,90 0,6-1,17 mg/dL
Natrium 142 132-146 Mmol/L

Kalium 6,2 3,7-5,4 Mmol/L

PT 4,6 11,5-15,5 Detik

APTT 1,40 26,00-37,00 Detik
HBsAg Reaktif Non Reaktif
Albumin 2,20 3,5-5,2 g/dL
Billirubin Total 20,39 0,3-1,2 mg/dL
Billirubin Direct 15,43 <0,52 mg/dL
Billirubin Indirect 4,96 mg/dL
SGOT 1.748 <35 U/L
SGPT 384 <45 U/L

18
 Pemeriksaan Urinalisa (04/01/2021)
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Makroskopik:
Warna Kecoklatan
Kejernihan Jernih
Berat Jenis 1,018 1,003-1,030
pH 5,0 5,0-9,0
Leukosit Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Positif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Bilirubin Positif Negatif
Lekosit 0-2 0-2
Eritrosit 0-2 0-2
Granular cast Positif Negatif
 Kebutuhan kalori basal

• BB: 47,7 kg TB: 175 cm IMT: 15,50 kg/m2

• BEE : 66,47 + (13,75 x BB) + (5xTB)- (6,76x U)
= 66,47+ (13,75 x 47,7) + (5x175) – (6,76x 66)
= 66,47+655,87+875-446,16
= 1.151,18 Kkal

• TEE = BEE x 1,2 x 1

= 1.151,18 x 1,2 x 1 = 1381,4 kkal = 1400 kkal

Karbohidrat = 60% x 1400 kkal = 840 kkal = = 210 gr

Protein = 20% x 1400 kkal = 280 kkal = 70 gr
Lemak = 20 % x 1400 kkal = 280 kkal = 30 gr

20
Diet Hati
Ringkasan Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran: Compos mentis
1. BAB hitam 2. TD : 110/70 mmHg, HR 111
2. Perut membesar kali per menit, RR 22 kali
3. Nyeri perut permenit
3. Pf/ konjunctiva anemis,
4. Riwayat muntah hitam skelera ikterik, Spider naevi
5. Hepatitis B (+) (+), shifting dullness (+),
6. Berat badan turun collateral vein (+), asites (+),
7. Penurunan nafsu makan hepatosplenomegali
8. BAK kuning pekat seperti 4. Rhonki basah kasar di kedua
the lapangan paru
9. Pucat dan lemas
Pemeriksaan Penunjang
5. Laboratorium : hipoalbumin,
HBsAg Reaktif, hiperbilirubin ,
INR , Ratio Deritis 4 , anemia,
leukositosis.
6. EKG: Sinus Takikardia normo
Axis , dengan HR 111
x/menit , prolong QT
7. Foto Thorax: Penumonia
22
 Daftar Masalah :

1. PSMBA
2. Sirosis Hepatis stadium decompensata degenerasi maligna
related hepatitis B child pug C
3. AKI Stage II Hepatorenal Syndrome
4. Anemia Sedang Normokrom Normositer
5. Pneumonia ( HAP ) DD Infeksi paru spesifik

23
PENGKAJIAN

24
 1. PSMBA
Atas dasar: Terapi farmakologis:
Anamnesis: • Bolus Ocreotide 100 mcg selanjutnya Drip
1. BAB hitam
Ocreotide 25 mcg dilarutkan dalam 50 cc Nacl
2. Riwayat minum obat anti nyeri tidak ada,
0.9 % perjam selama 8 – 24 jam atau sampai
Pemeriksaan fisik:
perdarahan berhenti
3. NGT : cairan berwarna kehitaman
4. Rectal touche : feses warna hitam • IV. Lansoprazol 30 mg / 24 jam
5. Konjungtiva anemia, sklera ikterik, Spider nevi, colateral • IV . Vit K 2 mg/ 8 jam
vein, ascites

Pemeriksaaan penunjang: Monitoring:

hipoalbumin globulin, HBsAg Reaktif, bilirubin , PT • Pantau perdarahan
memanjang.
• Pantau hemodinamik
Dipikirkan suatu :
6. PSMBA ec dd
• Balance cairan seimbang per 24 jam
1. Varises esofageal bleeding
2. Varises Fundus bleeding
P/ Diagnostik
3. Gastropati hipertensi portal
Esofagogastroduodenoskopi
Terapi non farmakologis:
• Tirah baring Edukasi:
• Rawat dengan monitor vital sign • Menjelaskan kepada keluarga tentang
• Pasang NGT dan kateter penyebab penyakit pasien dan rencana
• Puasa selama 6 jam selanjutnya diet sonde bertahap mulai diagnostik yang akan dilakukan
50cc jika NGT bersih
• Hentikan pemakaian obat-obat anti nyeri, jika
• IVFD Aminofusin Hepar 1 fls/24 jam
tanpa indikasi atau instruksi dokter
Sumber : PAPDI
Edisi VI
27
Sumber : PAPDI
Edisi VI
Ket : HP =H. Pylori, TD : Tukak duodeni

PAPDI 2015
29
PENYEBAB PSMBA DAN TATALAKSANA

Harrison textbook of Internal medicine, 2016 30

Sumber : PAPDI
Edisi VI
 2. Sirosis Hepatis stadium dekompensata related
Hepatitis B childpug C
 Planning Diagnostik
 Atas Dasar
 USG Hepatobillier
 Anamnesis
 EGD
 Perut membesar
 Planning terapi
 Hepatitis B
 Diit hati I via NGT
 PSMBA
 IVFD. Aminofusin Hepar 1 fls / 24
jam
 Pemeriksaan Fisik :
 Curcuma 3 x 1
 Thorax :spider nevi (+), ginecomastia (-)
 Syr. Lactulosa 1 x 30 cc
 Abdomen : Simetris membesar,Shifting dullnes
 Spironolacton 2 x 100 mg
dan colateral vein positif, ascites.
 Laboratorium : bilirubin total : 20,37, direct :  Planning monitoring
 Lp per hari
15.43, indirect : 4.96 mg/dl, SGOT/SGPT :
 Balance cairan minus 500 cc per 24
1748/384, HBsAg reaktif, Rasio deritis : 4
 Child Pugh : C jam
 Planning edukasi :
  Dipikirkan sebagai Sirosis hepatis
 Menjelaskan kondisi penyebab
stadium decompensata related penyebab penyakit
hepatitis B Child pugh B  Menjelaskan tujuan pengobatan
33
34
35
36
37
38
 3. AKI Stage II Hepatorenal
 Atas Dasar
 Anamnesis  Planning Diagnostik
 BAK ada, frekuensi 3-4 kali per
hari dengan perkiraan volume 200  USG Urologi
cc per kali BAK dan warna coklat
seperti teh
 Planning terapi
 Perut membesar dengan riwayat  Balance cairan
hepatitis B
 Pemeriksaan Fisik :  Planning monitoring
 Mata : skera ikterik (+/+)  Monitoring urin output
Urin output : 1.500 cc/hari
 Balance cairan perhari
 Laboratorium
 Hb : 7,1 g/dL  Planning edukasi :
 Ur : 147 mg/dL
 Menjelaskan kondisi
 Cr : 1,90 mg/dL
 Dipikirkan sebagai AKI stage II penyebab penyebab
Hepatorenal sindrom penyakit
 Menjelaskan tujuan
pengobatan
39
40
41
42
43
44
45
46
47
 Sindrom Hepatorenal (SHR)

• SHR adalah kegagalan faal ginjal yang terjadi

pada pasien dengan penyakit hati berat (akut
maupun kronik) tanpa disertai kelainan
patologi ginjal.

48
 4 . Anemia Berat Normokrom Normositer

Atas dasar:
Anamnesa:
1. Riwayat BAB hitam 3 hari yang lalu, saat ini masih dengan BAB hitam
2. Riwayat transfusi 1 kolf PRC, 1 hari yang lalu

Vital sign : TD 110/70 mmHg, HR 111x/menit, RR 22x/menit

PF :
Mata : konjungtiva pucat (+/+)
Bibir dan mulut tampak pucat
Extremitas pucat
Lab : Anemia berat Normokrom Normositer
Dipikirkan sebagai Anemia berat Normokrom Normositer, dengan kemungkinan penyebab
perdarahan.
 Rencana Terapi
- Atasi Penyebab perdarahan
- Tirah baring
- Transfusi PRC = (10-7,1) x bb x 4 cc
= 2,9 x 47,7 x 4 cc
= 553 cc ( 2-3 kolf )

Rencana Diagnostik
Retikulosit, MDT

Rencana Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien :
- Kemungkinan penyebab anemia
- Tindakan dan komplikasi medis yang akan dilakukan
- evaluasi jika ada tanda perdarahan

50
51
52
 5. Pneumonia
Atas dasar: Terapi non farmakologis:
Anamnesis: • O2 2-4 l/ menit
1. Sesak nafas tidak ada
2. Batuk tidak ada
Terapi farmakologis:
3. Demam tidak ada
4. Nafu makan berkurang, lemas • IV Meropenem 1 gr/8jam (skintest)
5. Riwayat rawatan di rs daerah 4 hari
Monitoring:
Pemeriksaan fisik: - RR dan dan klinis pasien
6. Pernafasan 22 x/I - Leukosit darah
7. Paru
I: simetris, retraksi negatif
Planning diagnostik:
P: SF meningkat
P: redup di 1/3 bawah paru bilateral • Kultur Sputum + STAB
A: ronkhi basah kasar di 1/3 bawah paru kanan dan kiri, • Prokalsitonin
wheezing negatif • LED
• Swab PCR SARS COV 2
PSI score : 125 (class IV)
Sardjito score : 13,5 (High Probability)
Edukasi:
Pemeriksaaan penunjang: • Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai :
Lab: Leukositosis, peningkatan netrofil segmen • Kondisi penyakit pasien saat ini.
- Penanganan yang akan diberikan
Foto thorak: pneumonia
- Pemeriksaan yang akan dilakukan
Dipikirkan suatu : Pneumonia (HAP) dd Covid 19 - pemeriksaan untuk evaluasi keberhasilan
pneumonia pengobatan
PSI score = 125
SS score : 13,5
Terimakasih

58