LAMPIRAN II

NOMOR : 810/1475/BKPSDM
TANGGAL : 29 Juni 2021

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
NIK :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS/PNS/atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
6. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat aditif
lainnya;
7. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
8. Tidak akan mengajukan permohonan pindah instansi dengan alasan pribadi paling singkat
selama 10 tahun sejak TMT PNS. Apabila saya tetap mengajukan pindah, maka saya
bersedia mengundurkan diri menjadi PNS Pemerintah Kota Denpasar;
9. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar. Apabila
dikemudian hari ditemukan kualifikasi Pendidikan Saya dinyatakan tidak sesuai/tidak
memenuhi persyaratan jabatan yang dilamar, Saya bersedia dibatalkan kelulusannya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia Seleksi membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS di lingkungan Pemerintah Kota Denpasar
Tahun 2021.
………………, ………………….

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000,-

(...............................................)
CONTOH PERMOHONAN

Denpasar, ……………......
Kepada :
Lampiran : 1 berkas Yth. Walikota Denpasar
Perihal : Permohonan c.q Panitia Seleksi Calon
Pendaftaran CPNS ASN Kota Denpasar
Tahun Anggaran 2021
di -
Denpasar
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIK :
Tempat,Tgl. lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor HP/Telp. :
Alamat e-mail :
Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi CPNS di Lingkungan Pemerintah Kota
Denpasar TA 2021 pada formasi jabatan …………………………………*, unit kerja
Penempatan..................................................**
Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan :
a. Pas photo berwarna terbaru latar merah;
b. Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) yang masih berlaku/Surat Keterangan;
c. Ijazah beserta transkrip nilai;
d. Surat Pernyataan;
e. Berkas pendukung lainnya sesuai dengan persyaratan.
Demikian surat permohonan ini disampaikan, adapun seluruh data dan berkas yang saya
berikan adalah benar, apabila di kemudian hari ditemukan data tidak benar, maka saya
menerima keputusan Panitia Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara Pemerintah Kota Denpasar
Tahun Anggaran 2021. Terima kasih.
Hormat saya, Materai
Rp. 10.000

(……………………)
Keterangan:
* Isikan Nama Jabatan yang dilamar
** Isikan Unit Kerja Penempatannya sesuai dengan unit kerja pada jabatan yang dilamar