LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN PENYAKIT AKIBAT KERJA

KANDES /DIS TENAGA KERJA: NOMOR:

KANWIL DEPNAKER : KLUI :

1.Data Umum

A.Identitas perusahaan :

1. Nama perusahaan :
2. Alamat perusahaan :
3. Nama pengurus :
4. Alamat pengurus :

B.Informasi Kecelakaan
1. Tempat,tanggal,dan jam kecelakaan:
2. Sumber laporan :
3. Tanggal diterimanya laporan :
4. Tanggal pemeriksaan :
5. Saksi-saksi :

c.Lain-lain:

1. PSK 3/ahli K 3 :Ada/tidak *

2. KKB/PP : Ada/tidak *
3. Program Jamsostek : Ada/tidak *
4. Unit K erja SPSI : Ada/tidak *
5. Jumlah Tenaga Kerja :
6. Asumsi lainnya :

II.DATA KORBAN

A.Identitas:

1. Nama :
2. NIP :
3. Jenis kelamin :L/P
4. Jabatan :
5. Unit/bagian kerja :
 6. Lama kerja :

C.Riwayat penyakit

D.Pemeriksaan kesehatan berkala :

E.Pemeriksaan kesehatan sekarang :

F.pemeriksaan tambahan /Biologi Monitoring :

III. FAKTA YANG DIDAPAT

HASIL PEMERIKSAAN LINGKUNGAN KERJA DAN CARA KERJA

1.faktor lingkungan kerja yang dapat mempengaruhi sakitnya si penderita

a) Factor fisik
b) Factor kimia
c) Factor biologi
d) Factor psikologi

2.faktor yang dapat mempengaruhi sakitnya si penderita

a) Peralatan
b) Proses produksi
c) Ergonomi

3.upaya pengendalian

a) Alat pelindung diri

b) Ventilasi
c) Penyedot udara local
d) Dan lain-lain

IV.KESIMPULAN

Penderita tenaga kerja tersebut menderita penyakit akibat kerja (Diagnossi)

V.SUMBER KECELAKAAN

Penyakit akibat kerja tersebut menimbulkan/tidak menimbulkan:

1. Cacat fisik/mental
2. Kehilangan kemampuan kerja
Contoh 11.laporan pemeriksaan dan pengkajian peristiwa kebakaran/peledakan/bahaya pembuangan
limbah

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN PERISTIWA

KEBAKARAN/PELEDAKAN BAHAYA PEMBUANGAN
LIMBAH

1.DATA UMUM:

1) Nama gedung bangunan

2) Jenis kegiatan/usaha
3) Alamat
4) Pemilik
5) Pengelola
6) Nama pengurus
7) Data kontrusksi
a) Luas lahan
b) Lantai
c) Dinding luar
d) Rangka plafon
e) Penutup plafon
f) Rangka atap

A.Informasi kecelakaan

(kejadian kebakarn/peledakan/bahaya pembuangan limbah)

1.Waktu kejadian Hari:

Tanggal:

Jam :
2.Sumber laporan :

3.Tanggal diterimanya laporan :

4.Tanggal pemeriksaan :

B.FAKTA YANG DIDAPAT :

(Proses terjadinya kebakaran/peledakan/bahaya/pembuangan limbah)

1.kondisi berbahaya

a…………………………..

b…………………………..

2.perbuatan berbahaya :

3.proses berbahaya :

4.fungsi sarana proteksi kebakaran yang ada :

C.URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN

1) Tempat/lokasi asal mula :

2) Kegiatan yang sedang dilakukan :
3) Tanda-tanda yang diketahui :
4) Langkah/tindakan yang dilakukan :
5) Bantuan yang datang :
6) Sketsa tempat kerja :
7) Sketsa asal mula :
8) Diagram alur proses :

D.SUMBER KECELAKAAN

(sumberutama penyebab kebakaran /peledakan /bahaya pembuangan limbah)

KODE B

(listrik,api terbuka,reaksi kimia,pengelasan,buang api kebakaran,bunga api mekanik,penyalasan

spontan,sambaran petir,paparan radiasi,pemanasan lebih, dll)
E.TIPE KECELAKAAN

(kronologi terjadinya korban manusia) KODE C

F.TIPE KECELAKAAN

(Faktor utama penyebabterjadinyabkorban manusia) KODE D

1.Kondisi berbahaya ……….

2.Tindakan berbahaya KODE C

………..

G.SYARAT-SYARAT YANG DIBERIKAN

(Upaya untuk penvegahan,memperkecil resiko,sama proteksi kebakaran,dll)