YANG HARUS DISIAPKAN DAN HARUS DISERAHKAN SETIAP TANGGAL 1 BULAN BERIKUTNYA.

1 SK TIM VAKSINATOR PUSKESMAS (8 ORANG)

2 SPT OLEH KAPUS
3 SPMT
4 DAFTAR USULAN
5 REKAPITULASI
6 LPD
7 DOKUMENTASI
8 LAPORAN MANUAL REKAPAN HASIL VAKSINASI (FORMAT DARI KEMENTERIAN)
BERIKUTNYA.
 KOP SURAT PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang Bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : (Nama Kapus)

2. NIP :
3. Pangkat/Gol Ruang :
4. Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama : (Nama Petugas Vaksinator)
2. NIP :
3. Pangkat/Gol Ruang :

4. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kabupaten Simalungun Tentang Pengangkatan Tim Vaksinator
Kabupaten Simalungun Tahun 2021

a. Pejabat Yang Menetapkan : (Kepala Puskesmas)

b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Tanggal Mulai berlakunya :
Penetapan
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya memberikan pelayanan vaksinasi terhitung sejak tanggal :
2021

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

, 2021

Kepala Puskesmas  
 
 
 
 Lampiran
Surat Nomor :
Tanggal :

DAFTAR USULAN TENAGA KESEHATAN YANG MELAYANI VAKSINASI DI PUSKESMAS

BULAN JANUARI 2021

NO INDUK NOMOR POKOK WAJIB

NO NAMA NOMINAL NOMOR REKENING NAMA INSTITUSI
KEPENDUDUKAN PAJAK

Diketahui :
KEPALA PUSKESMAS

NIP .
 REKAPITULASI USULAN HONORARIUM VAKSINATOR PUSKESMAS …

NOMINAL
NO INDUK NOMOR POKOK WAJIB NOMOR
NO NAMA NAMA INSTITUSI
KEPENDUDUKAN PAJAK REKENING
JANUARI
1
2
3
4
5
6
7
8

TOTAL -
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
(L P D) (dibuat setiap pelaksanaan vaksinasi/hari/TIM)
1. Nama Pegawai Yang Melaksanakan : Lenny Herawati Hutapea
Perjalanan Dinas

2. Pangkat Gol.Ruang : Pengatur / II c

Jabatan Vaksinator

3. Dasar Pelaksanaan Tugas : / SPT/ ADMEN/ PUSK - BH/ V / 2021

4. Maksud dan Tujuan Perjalanan : Melakukan Registrasi, pemeriksaan Fisik sederhana dan vaksinasi Covid 19 Tahap 2,
dosis ke 2 pada Pelayan Publik / Pendidik di Puskesmas Bandar Huluan

a. Lamanya Perjalanan : 1 ( satu ) hari

b. Tempat Tujuan : Puskesmas Bandar Huluan

c. Tanggal : 19 Mei 2021

5. Kegiatan Yang Dilaksanakan : Nama- nama yang di Vaksinasi (Sasaran sebutkan)

Melakukan Registrasi, Pemeriksaan fisik sederhana, Screening dan vaksinasi covid 19
Tahap 2 , dosis ke-2 pada Pelayan Publik, adapun ke -50 sasaran tersebut adalah :

1 Siti Nurbaiti Purba 26 Dermiana Sianturi

2 Teresia 27 Nurhabibi Sinaga
3 Rosdelina Purba 28 Renta Simanjuntak
4 Eliana Purba 29 Isna Khairunnisa
5 Repelita Sunarni Silaban 30 Rayu Indiastuti
6 Timadinah 31 Santiara Sinurat
7 Adelia Simamora 32 Sri Iwan
8 Mawan Kurniawan 33 Ainun Ramadhani
9 Juniar Malau 34 Evi Roselina Simanjuntak
10 Susyanto 35 Asima Situmorang
11 Kartini Sitanggang 36 Samariati Damanik
12 Sri Wahyuni 37 Susy Yanti
13 Risda Simanjuntak 38 Rahma Arsila
14 Siska Sari 39 Gunawan
15 Suriani Asnah 40 Rustam Hedryatta Saragih
16 Suriyani 41 Siti Fatimah
17 Supriadi 42 Sumarno
18 Kusmiati 43 Sulia Ningsih
19 Darpis Anwar 44 Indah Maya Sari
20 Jamilah Damanik 45 Tarmijah
21 Minar Silalahi 46 Yogi Doli Pratama Nasution
22 Sumani 47 Dinda Apsari Rahayu
23 Juniar Purba 48 Nana Widya Prasanty
24 Murnida Purba 49 Sukidi
25 Shally Teja Anggraini 50 Yimmy Recksond P

6. Hasil-hasil yang dicapai/ditemukan : (Apakah ada KIPI/ Tidak)

Tidak ditemukan KIPI

7. Hal yang Dilaporkan
: (Adanya Hambatan atau tidak, berapa jumlah yang di vaksin)
Meja Pra - Registrasi
Dengan menggunakan kartu kendali
meja Pra-Registrasi melakukan pendaftaran dan registrasi terhadap ke 50 sasaran diatas
Ke 50 sasaran dientry pada Aplikasi P Care Vaksinasi, dan sudah terdaftar dalam aplikasi P Care
Vaksinasi Tidak ditemukan hambatan dalam pengentryan data ke 50 sasaran tersebut
Petugas Meja Pra Registrasi dapat menandatangani / memparaf di kolom paraf yang tersedia
di kartu Kendali

Meja 1 : Screening dan Vaksinasi

Dilakukan Screening dan Vaksinasi oleh petugas meja 1
pada tanggal 19 Mei 2021 di Puskesmas Bandar Huluan
atas nama :

1 Siti Nurbaiti Purba

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 140/90 mmHg,
Temperature : 36,1 °C

2 Teresia
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 130/80 mmHg,
 Temperature : 36,3 °C

3 Rosdelina Purba
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 160/90 mmHg,
Temperature : 36,1 °C

4 Eliana Purba
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 90/60 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

5 Repelita Sunarni Silaban

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/70 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

6 Timadinah
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 100/70 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

7 Adelia Simamora
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/70 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

8 Mawan Kurniawan
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 100/70 mmHg,
Temperature : 36,1 °C

9 Juniar Malau
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,1 °C

10 Susyanto
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

11 Kartini Sitanggang
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 100/70 mmHg,
Temperature : 36 °C

12 Sri Wahyuni
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 90/70 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

13 Risda Simanjuntak
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 140/80 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

14 Siska Sari
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/70 mmHg,
Temperature : 36,1 °C

15 Suriani Asnah
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 100/70 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

16 Suriyani
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 100/70 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

17 Supriadi
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/70 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

18 Kusmiati
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 130/80 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

19 Darpis Anwar
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 100/70 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

20 Jamilah Damanik
 Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 160/90 mmHg,
Temperature : 36,1 °C

21 Minar Silalahi
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/80 mmHg,
Temperature : 36 °C

22 Sumani
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 130/80 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

23 Juniar Purba
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,12 °C

24 Murnida Purba
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36 °C

25 Shally Teja Anggraini

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/90 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

26. Dermiana Sianturi

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,1 °C

27. Nurhabibi Sinaga

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 100/70 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

28 Renta Simanjuntak
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 100/70 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

29 Isna Khairunnisa
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 100/70 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

30 Rayu Indiastuti
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/70 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

31 Santiara Sinurat
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/70 mmHg,
Temperature : 36,1 °C

32 Sri Iwan
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/70 mmHg,
Temperature : 36,1 °C

33 Ainun Ramadhani
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/70 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

34 Evi Roselina Simanjuntak

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

35 Asima Situmorang
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 100/70 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

36 Samariati Damanik
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/70 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

37 Susy Yanti
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,3 °C
 38 Rahma Arsila
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/70 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

39 Gunawan
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 160/80 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

40 Rustam Hedryatta Saragih

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 170/90 mmHg,
Temperature : 36,4 °C

41 Siti Fatimah
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 150/90 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

42 Sumarno
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 160/90 mmHg,
Temperature : 36,4 °C

43 Sulia Ningsih
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/70 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

44 Indah Maya Sari

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 130/80 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

45 Tarmijah
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 140/90 mmHg,
Temperature : 36,4 °C

46 Yogi Doli Pratama Nasution

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,1 °C

47 Dinda Apsari Rahayu

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/70 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

48. Nana Widya Prasanty

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 150/90 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

49 Sukidi
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

50 Yimmy Recksond P
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

Dari hasil pemeriksaan kesehatan sederhana terhadap kepada 50 sasaran tidak ditemukan masalah
kesehatan kemudian dicatatkan dalam kartu kendali dan dapat diberikan vaksin Covid-19 dengan merk
Sinovac dan dicatat dalam kartu kendali oleh petugas screening dan dicatatkan lanjut vaksinasi dilanjutkan
penyuntikan vaksin, kolom hasil vaksinasi dari kartu kendali ditulis Jenis Vaksin, No. Batch,Tanggal
vaksinasi dan jam vaksinasi , setelah selesai ditulis dikartu kendali petugas vaksinasi dapat memparaf
kolom yang tertera dikartu kendali,dan sasaran diarahkan ke meja 2 Ke - 50 sasaran diatas dapat diberikan
diberikan vaksin dosis ke-2 Penyuntikan secara IM di Deltoid sinistra dengan dosis 0,5ml. Vaksin merk
Sinovac Multi dose.

Meja 2 : Observasi dan Pencatatan

Sasaran memberikan kartu kendali kepada petugas meja 2
petugas meja 2 mempersilahkan sasaran untuk menunggu
diruang tunggu yang telah disediakan selama 15 menit, Petugas meja 2 melakukan pengentryan data
sasaran pada aplikasi P- Care Vaksinasi.
setelah 15 menit berlalu petugas meja 2 memanggil sasaran dan menanyakan apakah ada keluhan
setelah dilakukan vaksinasi ? jika tidak
maka petugas akan mengisi kolom observasi dan akan mencentang kolom tanpa keluhan
petugas menandatangani/ memparaf kolom hasil observasi dan Sasaran dipersilahkan untuk
pulang

Kesimpulan :
 Tidak ditemukan kendala dan hambatan pada pengentry an di meja Pra - Registrasi
karena semua sasaran sudah terdaftar pada Aplikasi P Care Vaksinasi
Tidak ditemukan KIPI
Sasaran disarankan untuk tetap melakukan Protokol Kesehatan

Bandar Huluan, 19 Mei 2021

Diketahui Oleh, Yang Melaksanakan Perjalanan
Kepala Puskesmas Bandar Huluan

1. dr. Imas Wirdaningsih 1

NIP. 197512102009022001
2. Herawati 2
NIP. 197404152005022002
dr Imas Wirdaningsih
Nip. 197512102009022001 3. Lenny Herawati Hutapea, 3
NIP. 198001192019052001
4. Dewi Surya Ramadhani, 4
NIP.
198905012019032014
5. Yeni Agustina, NIP. 5
198508222017042008
6. Rinawaty, 6
NIP. 198402272017042006
7.Rubiah Saragih, 7
NIP.197710042019052001
8. Nurasfani, 8
NIP. 19850110201742001
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
(L P D) (dibuat setiap pelaksanaan vaksinasi/hari/TIM)
1. Nama Pegawai Yang Melaksanakan : Lenny Herawati Hutapea
Perjalanan Dinas

2. Pangkat Gol.Ruang : Pengatur / II c

Jabatan Vaksinator

3. Dasar Pelaksanaan Tugas : / SPT/ ADMEN/ PUSK - BH/ VI / 2021

4. Maksud dan Tujuan Perjalanan : Melakukan Registrasi, pemeriksaan Fisik sederhana dan vaksinasi Covid 19 Tahap 2,
dosis ke- 1 pada Pelayan Publik dan Lansia di Nagori Bah Gunung

a. Lamanya Perjalanan : 1 ( satu ) hari

b. Tempat Tujuan : Nagori Bah Gunung

c. Tanggal : 09 Juni 2021

5. Kegiatan Yang Dilaksanakan : Nama- nama yang di Vaksinasi (Sasaran sebutkan)

Melakukan Registrasi, Pemeriksaan fisik sederhana, Screening dan vaksinasi covid 19
Tahap 2 , dosis ke -1 pada Pelayan Publik dan Lansia
adapun ke - 118 sasaran tersebut adalah :

1 Purnama Manurung 41 Sunaryo 81 Isnawati

2 Saniem 42 Danizar 82 Manisem
3 Mesriati 43 Nurhayatin 83 Helen
4 Tjik Khiang 44 Dhanti Rosdiana Siregar 84 Salim Parlindungan
5 Marudut Simatupang 45 Odor Siahaan 85 Magda Riahukur Barus
6 Lie Muksen 46 Tukino 86 Go Ming Huang
7 Sriatik Panjaitan 47 Mesria 87 Vivi Suyanti
8 Rostina Pangaribuan 48 Nuraini 88 Mariani Lubis
9 Sutarmi 49 Kusnoto 89 Rosmini
10 Tjhai Lin 50 Yatimin 90 Endang Yanti
11 Ng Lam Tjing 51 Andre Pranata 91 Tambok Robert
12 Boimin Sapari 52 Raymadi 92 Herti Sintauli Sitorus
13 Ng Giok Moi 53 Budi Purba 93 Sahalim
14 Sioe Hoen 54 Siti Raya Sinaga 94 Ivy Lionel
15 Ratna 55 Rami Astuti 95 Sabar Hutajulu
16 Sukarsih 56 Saipul 96 Jumi Lestari
17 Subayati 57 Ibrahim Lubis 97 Elseida Gultom
18 Suryana 58 Muhammad Syahril 98 Agus Salim
19 Suriady 59 Rusdianto 99 Asnah Parapat
20 Unas 60 Mariono 100 Rosnita
21 Darsini 61 Suparman 101 Sharles Parulian
22 Rusta Simamora 62 Recardo 102 Meidita Sirait
23 Kamawan Turnip 63 Poniran 103 Yesica Tifvani Sinaga
24 Hj. Rukiati 64 Luker Sihaloho 104 Mailita Manullang
25 Rustina Situmorang 65 Maradu Poltak 105 Dedi Agustria Gultom
26 Senen 66 Kalam Malik Sitorus 106 Hetty Darmayani
27 Sukamsih 67 Eva Derma Silaen 107 Lelis Estalina
28 Waiman 68 Masdawati Pohan 108 Sutersni
29 Sugiarto 69 Dewi Puspa Sari 109 Seltina Sihaloho
30 Poniman 70 Pisriadi 110 Santi Harahap
31 Harni 71 Chairudin Darmawan 111 Sri Yunita Dewi
32 Wagimin 72 Udin Turnip 112 Bitha Iwanda Syafitri
33 Paimen 73 Juliati 113 Ronal Siahaan
34 Painah 74 Pransiska Rolin Kristina 114 Farma Wati
35 Sinurmaya Sirait 75 Muhammad Ariandi 115 Irawati
36 Arbaini Sinaga 76 Edi Wijaya 116 Erison Pande Sipahutar
37 Tumini 77 Sudarsono 117 Seromonita Gultom
38 Lay Fung Moy 78 Rista Nurita Turnip 118 Sabar Sidabutar
39 Jumiran 79 Yenty
40 Rianto 80 Evalentinawaty

6. Hasil-hasil yang dicapai/ditemukan : (Apakah ada KIPI/ Tidak)

Tidak ditemukan KIPI

7. Hal yang Dilaporkan
: (Adanya Hambatan atau tidak, berapa jumlah yang di vaksin)
Meja Pra - Registrasi
Dengan menggunakan kartu kendali
meja Pra-Registrasi melakukan pendaftaran dan registrasi terhadap ke 118 sasaran diatas
Ke 118 sasaran dientry pada Aplikasi P Care Vaksinasi, dan sudah terdaftar dalam aplikasi P Care
Vaksinasi Tidak ditemukan hambatan dalam pengentryan data ke 118 sasaran tersebut
 Petugas Meja Pra Registrasi dapat menandatangani / memparaf di kolom paraf yang tersedia
di kartu Kendali

Meja 1 : Screening dan Vaksinasi

Dilakukan Screening dan Vaksinasi oleh petugas meja 1
pada tanggal 11 Juni 2021 di Nagori Bandar Tongah
atas nama :

1 Purnama Manurung
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,1 °C

2 Saniem
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 140/90 mmHg,
Temperature : 36,4 °C

3 Mesriati
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 130/90 mmHg,
Temperature : 36,4 °C

4 Tjik Khiang
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 130/80 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

5 Marudut Simatupang
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 140/90 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

6 Lie Muksen
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

7 Sriatik Panjaitan
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 130/80 mmHg,
Temperature : 36,4 °C

8 Rostina Pangaribuan
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 170/90 mmHg,
Temperature : 36,4 °C

9 Sutarmi
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/70 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

10 Tjhai Lin
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 130/80 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

11 Ng Lam Tjing
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 130/80 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

12 Boimin Sapari
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 150/90 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

13 Ng Giok Moi
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

14 Sioe Hoen
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 140/85 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

15 Ratna
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 150/90 mmHg,
Temperature : 36,6 °C

16 Sukarsih
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,4 °C
17 Subayati
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,4 °C

18 Suryana
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 130/80 mmHg,
Temperature : 36,5 °C

19 Suriady
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 140/90 mmHg,
Temperature : 36 °C

20 Unas
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 140/80 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

21 Darsini
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36 °C

22 Rusta Simamora
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 150/90 mmHg,
Temperature : 36,4 °C

23 Kamawan Turnip
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

24 Hj. Rukiati
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 150/90 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

25 Rustina Situmorang
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 150/90 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

26 Senen
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 150/90 mmHg,
Temperature : 36,5 °C

27 Sukamsih
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 130/80 mmHg,
Temperature : 36,1 °C

28 Waiman
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/85 mmHg,
Temperature : 36,5 °C

29 Sugiarto
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 150/90 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

30 Poniman
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 130/80 mmHg,
Temperature : 36,5 °C

31 Harni
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 150/90 mmHg,
Temperature : 36,4 °C

32 Wagimin
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 160/90 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

33 Paimen
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 150/90 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

34 Painah
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 130/80 mmHg,
 Temperature : 36,1 °C

35 Sinurmaya Sirait
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 140/80 mmHg,
Temperature : 36,5 °C

36 Arbaini Sinaga
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 140/90 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

37 Tumini
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36 °C

38 Lay Fung Moy

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 140/90 mmHg,
Temperature : 36,4 °C

39 Jumiran
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 130/90 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

40 Rianto
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 130/80 mmHg,
Temperature : 36,6 °C

41 Sunaryo
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 130/75 mmHg,
Temperature : 36,1 °C

42 Danizar
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 140/90 mmHg,
Temperature : 36,1 °C

43 Nurhayatin
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 130/80 mmHg,
Temperature : 36,4 °C

44 Dhanti Rosdiana Siregar

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 150/90 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

45 Odor Siahaan
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 140/90 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

46 Tukino
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 140/90 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

47 Mesria
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

48 Nuraini
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/70 mmHg,
Temperature : 36,1 °C

49 Kusnoto
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/70 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

50 Yatimin
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

51 Andre Pranata
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/70 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

52 Raymadi
 Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 100/70 mmHg,
Temperature : 36,1 °C

56 Saipul
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 100/70 mmHg,
Temperature : 36,1 °C

57 Ibrahim Lubis
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 140/90 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

58 Muhammad Syahril
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 130/80 mmHg,
Temperature : 36 °C

59 Rusdianto
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 170/90 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

60 Mariono
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 100/70 mmHg,
Temperature : 36,4 °C

61 Suparman
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

62 Recardo
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/70 mmHg,
Temperature : 36,5 °C

63 Poniran
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36 °C

64 Luker Sihaloho
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 130/90 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

65 Maradu Poltak
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 140/80 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

66 Kalam Malik Sitorus

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/70 mmHg,
Temperature : 36,32 °C

67 Eva Derma Silaen

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/70 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

68 Masdawati Pohan
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 100/70 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

69 Dewi Puspa Sari

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 100/70 mmHg,
Temperature : 36,4 °C

70 Pisriadi
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

71 Chairudin Darmawan
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 100/70 mmHg,
Temperature : 36,1 °C

72 Udin Turnip
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,3 °C
73 Juliati
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 90/65 mmHg,
Temperature : 36 °C

74 Pransiska Rolin Kristina

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/70 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

75 Muhammad Ariandi
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

76 Edi Wijaya
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 130/80 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

77 Sudarsono
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/80 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

78 Rista Nurita Turnip

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 140/80 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

79 Yenty
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/70 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

83 Helen
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36 °C

84 Salim Parlindungan
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/80 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

85 Magda Riahukur Barus

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,1 °C

86 Go Ming Huang
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

87 Vivi Suyanti
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

88 Mariani Lubis
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 100/70 mmHg,
Temperature : 36,1 °C

89 Rosmini
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 130/90 mmHg,
Temperature : 36,4 °C

90 Endang Yanti
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 150/90 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

91 Tambok Robert
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 130/90 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

92 Herti Sintauli Sitorus

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/70 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

93 Sahalim
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 130/80 mmHg,
Temperature : 36,2 °C
94 Ivy Lionel
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 90/70 mmHg,
Temperature : 36,1 °C

95 Sabar Hutajulu
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,4 °C

96 Jumi Lestari
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/70 mmHg,
Temperature : 36,5 °C

97 Elseida Gultom
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 130/80 mmHg,
Temperature : 36,1 °C

98 Agus Salim
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/70 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

99 Asnah Parapat
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

100 Rosnita
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 100/70 mmHg,
Temperature : 36 °C

101 Sharles Parulian

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 130/80 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

102 Meidita Sirait

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/70 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

103 Yesica Tifvani Sinaga

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36 °C

104 Mailita Manullang

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 100/70 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

105 Dedi Agustria Gultom

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36 °C

106 Hetty Darmayani

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

107 Lelis Estalina

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 100/70 mmHg,
Temperature : 36,5 °C

108 Sutersni
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 100/70 mmHg,
Temperature : 36 °C

109 Seltina Sihaloho

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 130/80 mmHg,
Temperature : 36,1 °C

110 Santi Harahap

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36 °C

114 Farma Wati

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 110/70 mmHg,
 Temperature : 36,1 °C

115 Irawati
Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 120/80 mmHg,
Temperature : 36,6 °C

116 Erison Pande Sipahutar

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 100/70 mmHg,
Temperature : 36,1 °C

117 Seromonita Gultom

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 90/60 mmHg,
Temperature : 36,3 °C

118 Sabar Sidabutar

Dengan Hasil Pemeriksaan Fisik Sederhana, Tekanan Darah 150/80 mmHg,
Temperature : 36,2 °C

Dari hasil pemeriksaan kesehatan sederhana terhadap kepada 118 sasaran tidak ditemukan masalah
kesehatan kemudian dicatatkan dalam kartu kendali dan dapat diberikan vaksin Covid-19 dengan merk
Sinovac dan dicatat dalam kartu kendali oleh petugas screening dan dicatatkan lanjut vaksinasi dilanjutkan
penyuntikan vaksin, kolom hasil vaksinasi dari kartu kendali ditulis Jenis Vaksin, No. Batch,Tanggal
vaksinasi dan jam vaksinasi , setelah selesai ditulis dikartu kendali petugas vaksinasi dapat memparaf
kolom yang tertera dikartu kendali,dan sasaran diarahkan ke meja 2 Ke - 118 sasaran diatas dapat diberikan
vaksin dosis- 1 Penyuntikan secara IM di Deltoid sinistra dengan dosis 0,5ml. Vaksin merk Sinovac Multi dose.

Meja 2 : Observasi dan Pencatatan

Sasaran memberikan kartu kendali kepada petugas meja 2
petugas meja 2 mempersilahkan sasaran untuk menunggu
diruang tunggu yang telah disediakan selama 15 menit, Petugas meja 2 melakukan pengentryan data
sasaran pada aplikasi P- Care Vaksinasi.
setelah 15 menit berlalu petugas meja 2 memanggil sasaran dan menanyakan apakah ada keluhan
setelah dilakukan vaksinasi ? jika tidak
maka petugas akan mengisi kolom observasi dan akan mencentang kolom tanpa keluhan
petugas menandatangani/ memparaf kolom hasil observasi dan Sasaran dipersilahkan untuk
pulang

Kesimpulan :
Tidak ditemukan kendala dan hambatan pada pengentry an di meja Pra - Registrasi
karena semua sasaran sudah terdaftar pada Aplikasi P Care Vaksinasi
Tidak ditemukan KIPI
Sasaran disarankan untuk tetap melakukan Protokol Kesehatan

Bandar Huluan, 09 Juni 2021

Diketahui Oleh, Yang Melaksanakan Perjalanan
Kepala Puskesmas Bandar Huluan

1. dr. Imas Wirdaningsih 1

NIP. 197512102009022001
2. dr. Novilia Putri Risda Sirait 2
dr Imas Wirdaningsih (THM )
Nip. 197512102009022001 3. Herawati 3
NIP. 197404152005022002
4. Lenny Herawati Hutapea, 4
NIP. 198001192019052001
5. Dewi Surya Ramadhani, 5
NIP. 198905012019032014
6. Yeni Agustina, 6
NIP.
198508222017042008
7. Rinawaty, 7
NIP. 198402272017042006
8.Rubiah Saragih, 8
NIP.197710042019052001
 Pelayan Publik dan Lansia di Nagori Bah Gunung

sasaran tersebut adalah :

asi melakukan pendaftaran dan registrasi terhadap ke 118 sasaran diatas

dientry pada Aplikasi P Care Vaksinasi, dan sudah terdaftar dalam aplikasi P Care
esehatan sederhana terhadap kepada 118 sasaran tidak ditemukan masalah
atatkan dalam kartu kendali dan dapat diberikan vaksin Covid-19 dengan merk
m kartu kendali oleh petugas screening dan dicatatkan lanjut vaksinasi dilanjutkan
m hasil vaksinasi dari kartu kendali ditulis Jenis Vaksin, No. Batch,Tanggal
asi , setelah selesai ditulis dikartu kendali petugas vaksinasi dapat memparaf
u kendali,dan sasaran diarahkan ke meja 2 Ke - 118 sasaran diatas dapat diberikan
kan secara IM di Deltoid sinistra dengan dosis 0,5ml. Vaksin merk Sinovac Multi dose.

ang telah disediakan selama 15 menit, Petugas meja 2 melakukan pengentryan data

berlalu petugas meja 2 memanggil sasaran dan menanyakan apakah ada keluhan

8
FOTO- FOTO (DOKUMENTASI) SETIAP KEGIATAN VAKSINASI MASING-MASING 4 FOTO PER LAYANAN
ER LAYANAN