YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKADEMI KEPERAWATAN RUMKIT TK. III MANADO

Jl. 14 FEBRUARI 9 KOMP. RS. R.W. MONGISIDI MANADO 95119 . TELP. (0431) 857433

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

A. Pengkajian

1. Identitas Klien
Nama/Nama Panggilan : ……………………………….
Tempat Tanggal Lahir/usia : ……………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………….
Agama : ……………………………….
Pendidikan : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
Tanggal masuk : ……………………………….
Tanggal Pengkajian : ……………………………….
Diagnosa Medik : ……………………………….
NO. RM : ……………………………….

2. Identitas Orang Tua

a. Ayah
Nama : ……………………………….
Umur : ……………………………….
Pendidikan : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Agama :……………………………….
Alamat : ……………………………….
b. Ibu
Nama : ……………………………….
Umur : ……………………………….
Pendidikan : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Agama : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
 3. Identitas saudara kandung
NO NAMA USIA HUBUNGAN KETERANGAN
1.
2. Dst-nya

4. Genogram
…………………………………………………………………………
5. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama/ Alasan masuk RS
……………………………………………………………………..
b. Riwayat kesehatan Sekarang/saat di kaji
........................................................................................................
6. Riwayat Kesehatan Dahulu
...............................................................................................................
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
..............................................................................................................
8. Riwayat Imunisasi
Reaksi Setelah
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian
Pemberian
1.
2.
3.
4.
5.

9. Riwayat Tumbuh Kembang

a. Pertumbuhan Fisik
1). BB sebelum sakit……………………………………………….
2). BB saat sakit……………………………………………………
b. Perkembangan tiap tahap
Berguling : …………………………………….
Duduk : ……………………………………
Merangkak : ……………………………………
 Berdiri : …………………………………….
Berjalan : ……………………………………
Senyum kepada orang lain : …………………………………….
Bicara pertama kali : ……………………………………
Berpakaian tanpa bantuan : ……………………………………
10. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI : …………………………………….
b. PASI : …………………………………….
c. Bubur susu : …………………………………….
d. Bubur halus : …………………………………….
e. Nasi lembek : …………………………………….
11. Riwayat Psikososial
……………………………………………………………………………..
12. Riwayat Spiritual
……………………………………………………………………………
13. Riwayat Hospitalisasi
a. Pemahaman keluarga
…………………………………………………………………………
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
………………………………………………………………………..
14. AKTIVITAS SEHARI-HARI
a. Nutrisi
Pola Makan Kondisi sebelum sakit Kondisi saat sakit
Selera makan
Menu makanan/jenis
Frekuensi makan
Jumlah
Makanan pantangan
Cara makan

b. Cairan
Cairan Kondisi sebelum sakit Kondisi saat sakit
Jenis Minuman
frekuensi
Jumlah masukan

c. Eliminasi BAB/BAK
 Pola BAK Kondisi sebelum sakit Kondisi saat sakit
Frekuensi BAK
Jumlah
Bau
Warna
Pola BAB Kondisi sebelum sakit Kondisi saat sakit
Frekuensi BAB
Jumlah
Konsistensi
Bau
Warna

d. Pola Istirahat dan Tidur

Istirahat Tidur Kondisi sebelum sakit Kondisi saat sakit
Banyaknya waktu tidur
Gangguan tidur

e. Personal Higiene
Personal hygiene Kondisi sebelum sakit Kondisi saat sakit
Mandi
frekuensi
Cara

f. Aktivitas
Aktivitas Kondisi sebelum sakit Kondisi saat sakit
Kegiatan sehari-hari
Pengaturan jadwal
Penggunaan alat bantu
Kesulitan pergerakan

15. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan Umum : ……………………………………………
b. Kesadaran : ……………………………………………
c. Tanda-tanda vital :……………………………………………..
1) TD : …………………………………………….
2) N : ……………………………………………
3) R : ……………………………………………
4) SB : ……………………………………………
 d. Antropometri
1) Panjang Badan /TB : …………………………………………..
2) Berat Badan : Sebelum sakit : ……………………
Saat dikaji : …………………..
3) LILA :…………………………………………………………
4) Lingkar kepala :------------------------------------------------------------------
5) Lingkar dada :-----------------------------------------------------------------
6) Lingkar perut :-----------------------------------------------------------------

e. Kulit
1) Inspeksi : ……………………………………………………………
2) Palpasi :…………………………………………………………….
f. Kepala
1) Inspeks : …………………………………………………………..
2) Palpasi :…………………………………………………………..
g. Mata
1) Inspeksi : ………………………………………………………….
2) Palpasi : ………………………………………………………….
h. Hidung dan sinus
1) Inspeksi
a) Nasal septum : ……………………………………………..
b) Membran mukosa : ………………………………………….
2) Palpasi :……………………………………………………………
I. Telinga
1) Inspeksi
a) Bentuk…………………………………………………………….
b) Lesi………………………………………………………………
c) Liang telinga
(a) Serumen ……………………………………………………..
(b) Otore………………………………………………………….
2) Fungsi pendengaran :…………………………………………….
i. Mulut
1) Inspeksi
a) Bibir
 b) Mukosa mulut
c) Gusi
d) Glegi
e) Lidah
f) Palatum
2) Pipi
a) Nyeri tekan : …………………………………………….
b) Pembengkakan : …………………………………………….
j. Leher
1) Inspeksi
a) Pembengkakan : ……………………………………………
b) Pembesaran tiroid : ……………………………………………
2) Palapasi
k. Thorax dan paru
1) Inspeksi
a) Bentuk : ………………………………………….
b) Irama pernapasan : ………………………………………….
c)
2) Jenis pernapasan : ………………………………………..
a) Palpasi
Massa : ……………………………………………
b) Perkusi
c) Auskultasi
(1) Bunyi suara napas : …………………………………………..
l. Abdomen
1) Inspeksi
1) Warna kulit : …………………………………………………
2) Jaringan parut : …………………………………………………..
3) Lesi : …………………………………………………
2) Palpasi
(a) Nyeri tekan : ………………………………………………….
(b) Massa : …………………………………………………
m. Hepar : ………………………………………………….
n. Limfa :…………………………………………………..
 1) Auskultasi
o. Genetalia dan anus : ……………………………………………………………..
p. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas
(1) Bentuk :……………………………………………..
(2) Oedema : ……………………………………………..
(3) Tremor :……………………………………………..
(4) Lesi : ……………………………………………..
2) Ekstremitas bawah
(1) Bentuk : ……………………………………………..
(2) Oedema : ……………………………………………..
(3) Tremor :……………………………………………..
(4) Lesi : ……………………………………………..

16. Pemeriksaan Penunjang

……………………………………………………………………………..
17. Therapy / pengobatan
……………………………………………………………………………
B. KLASIFIKASI DATA BERMASALAH
1. DATA SUBJEKTIF
a. ________________________________________________________
b. ________________________________________________________
c. ________________________________________________________
d. ________________________________________________________
e. ________________________________________________________
f. DLL
2. DATA OBJEKTIF
a. _________________________________________________________
b. _________________________________________________________
c. _________________________________________________________
d. _________________________________________________________
e. _________________________________________________________
f. DLL
C. ANALISA DATA
N
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1
D. Prioritas Masalah
1. ----------------------------------------------------
2. ---------------------------------------------------
3. dst

E. Care plane
Nama Pasien : Tgl.MRS :
Umur : Tgl Pengkajian :
No. RM :

Rencana Keperawatan Evaluasi

No Dx.Kep Tujuan Intervensi Rasional Implementasi
(SOAP)
F. CATATAN PERKEMBANGAN
Evaluasi
No Hari/tgl Dx Implementasi
(SOAP)