1.

      Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001:17)

Potter dan Perry (1997), pengkajian adalah proses sistematis berupa pengumpulan, verifikasi,
dan komunikasi data tentang klien. Fase dari pengkajian meliputi : pengumpulan data dan
analisa data

a.    Pengumpulan Data

Pengumpulan data merupakan proses yang berisikan status kesehatan klien, kemampuan
klien untuk mengelola kesehatan dan perawatannya juga hasil konsultasi dari medis atau
profesi kesehatan lainnya (Nursalam, 2001:17)

1)   Data biografi

a)   Identitas Klien

Meliputi pengkajian nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/ bangsa,
tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, no medrec, diagnosa medis, alamat klien. (Donna L.
Wong2003:10)

b)   Identitas Penanggung jawab

Meliputi pengkajian nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat.

2)   Riwayat Kesehatan

a)   Keluhan Utama

Untuk mendapatkan alasan utama individu mencari bantuan profesional kesehatan. (Donna L.
Wong 2003:10)

Merupakan keluhan klien pada saat masuk RS, klien yang mengalami post op uretroplasty
tidak melakukan pergerakan, lemah, nyeri dan tidak dapat melakukan sebagian aktivitas
sehari-hari.

Selain itu mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien membutuhkan pertolongan

sehingga klien dibawa ke RS dan menceritakan kapan klien mengalami apendiksitis.
a)      Riwayat Kesehatan Sekarang

Mengungkapkan keluhan yang paling sering dirasakan oleh klien saat pengkajian dengan
menggunakan metode PQRST.metode ini meliputi hal-hal :

P : Provokatif / paliatif, yaitu apa yang membuat terjadinya timbulnya keluhan, hal-hal apa
yang memperingan dan memperberat keadaan atau keluhan klien tersebut yang
dikemabangkan dari keluhan utama.

Q : Quality/ Quantity, seberapa berat keluhan terasa, bagaimana rasanya, berapa sering
terjadinya

R : Regional/ Radiasi, lokasi keluhan tersebut dirasakan atau ditemukan, apakah juga
penyebaran ke area lain, daerah atau area penyebarannya.

S : Severity of Scale,  intensitas keluhan dinyatakan dengan keluhan ringan, sedang, dan

berat.

T : Timing, kapan keluhan mulai ditemukan atau dirasakan, berapa sering dirasakan atau
terjadi, apakah secara bertahap, apakah keluhan berulang-ulang, bila berulang dalam selang
waktu berawal lama hal itu untuk menetukan waktu dan durasi.

b)      Riwayat Kesehatan Dahulu

Untuk mendapatkan profil pengakit,cedera atau operasi yang dialami individu sebelumnya.

(1)   Penyalit, operasi atau cidera sebelumnya

(a)    Awitan, gejala, perjalanan, terminasi

(b)   Kekambuhan komplikasi

(c)    Insiden penyakit pada anggota keluarga lain atau komunitas

(d)   Respon emosi pada hospitalisasi sebelumnya

(e)    Kejadian dan sifat cidera

(2)   Alergi

(a)    Hay fever, asma, atau eksema

(b)   Reaksi tak umum terhadap makanan, obat, binatang, tanaman atau produk rumah tangga.

(3)   Obat-obatan

Nama, dosis, jadwal, durasi dan alasan pemberian

(4)   Kebiasaan

(a) Pola perilaku

Menggigit kuku, menghisap ibu jari, pika, ritual, seperti „selimut pengaman“ , gerakan tidak
umum (membenturkan kepala, memanjat) , tempat tantrum

(b)Aktivasi kehidupan sehari-hari

Jam tidur dan bangun, durasi tidur malam/siang, usia toilet training, pola defekasi dan
berkemih, tipe latihan

(c) Penggunaan/penyalahgunaan obat, alkohol, kopi (kafein) atau tembakau

(d)   Disposisi umum, respon terhadap frustasi (Donna L. Wong :11-12)

3)   Pemeriksaan fisik

Dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi terhadap berbagai sistem
tubuh.

Untuk mendapatkan informasi tentang masalah kesehatan yang potensial (Donna L.

Wong  2003:12)

a)   Keadaan umum

Keadaan umum meliputi penampilan umum, postur tubuh, gaya wicara, mimic wajah

b)   Tanda-tanda vital

Bertujuan untuk mengetahui keadaan tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu tubuh,

c)   kulit

Kaji kedalaman, luas luka bakar, Kaji keadaan kulit mengenai tekstur, kelembaban, turgor,
warna dan fungsi perabaan, pruritus, perubahan warna lain, jerawat, erupsi, kering berlebih,
selain itu perlu dikaji apakah ada sianosis.
d)  Kepala

kaji cedera lain seperti memar pada kepala, periksa kebersihan dan keutuhan rambut.

e)   Mata

Periksa mata untuk mengetahui ada tidaknya nyeri tekan, kaji reflek cahaya, edema kelopak
mata.

f)    Hidung

Perdarahan hidung (epitaksis), kaji cairan yang keluar dari hidung,ada tidaknya sumbatan.

g)   Telinga

Kaji ada tidaknya sakit telinga, rabas, bukti kehilangan pendengaran.

h)   Mulut

Pernafasan mulut, perdarahan gusi, kaedaan gigi, jumlah gigi, kaji kelembaban mukosa,
warna mukosa bibir.

i)     Tenggorokan

Sakit tenggorokan, kaji adanya kemerahan atau edema, kaji ada tidaknya kesulitan dalam
menelan, tersedak, serak atau ketidakteraturan suara lain.

j)     Leher

Kaji nyeri, keterbatasan gerak, kekakuan, kesulitan menahan kepala lurus, pembesaran tiroid,
pembesaran nodus atau massa lain.

k)   Dada

Kaji kesimetrisan bentuk dada, pembesaran payudara, pembesaran nodus axila (untuk wanita
remaja, tanyakan tentang pemeriksaan payudara).

l)     Kardiovaskuler

Kaji warna konjungtiva, ada tidaknya sianosis, warna bibir, adanya peningkatan tekanan vena
jugularis, kaji bunyi jantung pada dada, pengukuran tekanan darah, dan frekuensi nadi.

m) Adbomen
Kaji bentuk adbomen, keeadaan luka, kaji tanda-tanda infeksi, kaji SBU, perkusi area
abdomen.

n)   Punggung dan bokong

Kaji bentuk punggung dan bokong, kaji ekstremitas : CRT, turgor kulit, kekuatan otot, refleks
bisep, trisep, refleks patela, dan achiles.

o)   Genitalia

Kaji kebersihan genitalia, kebiasaan BAK

p)   Anus

Kaji BAB dan keadaan di area anus.

q)   Sistem persyarafan

Kaji adanya penurunan sensasi sensori, nyeri penurunan refleks, nyeri kepala, fungsi syaraf
kranial dan fungsi serebral, kejang, tremor.

4)   Riwayat nutrisi

Untuk mendapatkan informasi tentang keadekuatan masukan diet anak dan pola
makan. (Donna L. Wong  2003:14)

5)   Riwayat Medis Keluarga

Untuk mengidentifikasi adanya sifat genetik atau penyakit yang memiliki kecendrungan
familial ; untuk mengkaji kebiasaan keluarga dan terpapar penyakit menular yang dapat
mempengaruhi anggota keluarga. (Donna L. Wong  2003:14)

6)   Pola Aktivitas Sehari-hari

Mengungkapkan pola aktivitas klien sebelum sakit dan sesudah sakit. Yang meliputi nutrisi,
eliminasi, personal hygene, istirahat tidur, aktivitas dan gaya hidup.

a)   Data Psikologis
Kemungkinan klien memperlihatkan kecemasan terhadap penyakitnya, hal ini diakibatkan
karena proses penyakit yang lama dan kurangnya pengetahuan tentang prosedur tingakan
yang akan dilakukan. Kaji ungkapan klien tentang ketidakmampuan koping, perasaan negatif
tentang tubuh serta konsep diri klien

b)   Data Sosial

Perlu dikaji tentang keyakinan  klien tentang kesembuhannya dihubungkan dengan agama

yang dianut klien dan bagaimana persepsi klien terhadap penyakitnya, bagaiman aktifitas
klien selama menjalani perawatan di rumah sakit dan siapa yang menjadi pendorong atau
pemberi motivasi untuk kesembuhan.

c)   Riwayat seksual

Untuk mendapatkan informasi tentang masalah dan atau aktivitas orang muda dan adanya
data yang berhubungan dengan aktivitas seksual orang dewasa yang mempengaruhi
anak. (Donna L. Wong :14)

d)  Data Spiritual

Perlu dikaji tentang persepsi klien terhadap dirinya sehubungan dengan kondisi sekitarnya,
hubungan klien dengan perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya. Biasanya klien akan ikut
serta dalam aktifitas sosial atau menarik diri dari interaksi sosial terutama jika sudah terjadi
komplikasi fisik seperti anemia, ulkus, gangren dan gangguan penglihatan.

1)   Data penunjang

a)   Laboratorium

Dengan pemeriksaan darah akan diketahui apakah infeksi muncul atau tidak.

b)   Terapi

Dengan terapi dapat diketahui pemberian terapi yang akan diberikan.