DATA KELUARGA DATA KONSUMSI PANGAN KELUARGA

jumlah
keluarga
NO DESA jumlah keluarga
Jumlah Rumah dengan
Jumlah Balita Jumlah Ibu tidak konsumsi
Tangga konsumsi
Di data Hamil beraneka ragam
Dikunjungi beraneka
makanan
ragam
makanan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL
SI PANGAN KELUARGA

Imunisasi

Jumlah Jumlah
Jumlah
Jumlah Rumah Keluarga yang Keluarga yang
Keluarga
Tangga memiliki memiliki Jumlah Balita wasting
Menimbang BB Jlh Balita
Menggunakan secara Rutin Anggota Anggota yang Jlh Balita Tidak
dengan TBC merokok Mendapat
Garam Imunisasi Mendapat
Beryodium Imunisasi Lengkap
Lengkap
Gizi Buruk
 DATA BALITA

Status Gizi DATA PMT

Jumlah Balita wasting Jumlah Balita Stunting Jumlah Balita Jenis PMT yang diterima Frekuensi Balita Terima PM
Underweigth
Jumlah Balita
Penerima
PMT
Gizi Pendek Sangat Kurang Sangat Biscuit PMT Bahan 1 Kali
Kurang Pendek Kurang Pangan Lokal
 ASI EKSKLUSIF
MT

Frekuensi Balita Terima PMT Alasan Tidak Mendapat ASI Eksklusif

Jumlah Balita
Jumlah Balita
Tidak
Menerima ASI Mendapat ASI
Eksklusif
Eksklusif
Ibu menderita
2 Kali 3 Kali Tidak ada Ibu Penyakit MP ASI
Asi Bekerja Dini
tertentu
 Kecacingan

Alasan Tidak Mengkonsumsi Obat Cacing

Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita yang
Jumlah Balita
Minum Obat Minum Obat sama sekali tidak
Menderita Cacing 2 Kali Cacing 1 Kali mengkonsumsi
Kecacingan
Setahun Setahun obat cacing
orang tua tidak
mengetahui akibat dari
kecacingan
 Penyakit yang diderita Balita

an Tidak Mengkonsumsi Obat Cacing Konsumsi TTD Ibu

Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita
Jumlah Balita
dengan Dengan Diare dengan Dengan Penyakit
Pneumonia penyakit Paru ISPA
orang Tua tidak mengetahui
adanya program minum Obat Minimal 90
Tablet
Cacing 2 Kali setahun
Konsumsi TTD Ibu Hamil Alasan Tidak Konsumsi TTD 90 Tablet Pemeriksaan Kehamilan

Tidak Rajin ibu

Kurang dari Lebih dari 90 memeriksa Ibu Mengalami ibu mengalami mengalami Pemeriksaan
90 Tablet Tablet mual muntah kembung Minimal 4 Kali
Kehamilan sembelit
 LAPORAN PENDATAAN KADARZI

RIWAYAT SAAT HAMIL

Pemeriksaan Kehamilan Alasan Tidak Memeriksa Kehamilan 4 Kali

ibu tidak Berada di

Kurang Dari 4 tempat saat jadwal Lupa Jadwal ibu sakit Tempat tinggal Kesulitan Akses sulit
Kali Pemeriksaan Jauh dari Faskes Transportasi ke Faskes
pemeriksaan
i Jenis PMT yang diterima Frekuensi Terima PMT
Jumlah Ibu Jumlah Ibu
Hamil Hamil
Menderita mendapat
KEK PMT
Usia Ibu
terlalu Jarak Kehamilan Biscuit PMT Bahan 1 Kali 2 Kali 3 Kali
terlalu dekat Lokal
Muda
 RIWAYAT MASA NIFAS

Pelayanan Ibu Nifas Alasan Tidak Mendapat Lay

Jumlah Bayi
Jumlah Bayi Jumlah Bayi
BBLR Lahir Prematur Mendapat
IMD
ibu tidak Berada di
Minimal 3 Kurang dari 3 tempat saat jadwal Lupa Jadwal
Kali Kali Pemeriksaan
pemeriksaan
 DATA KESLING

Alasan Tidak Mendapat Layanan 3 Kali Jumlah Rumah Jumlah Rumah Jumlah Rumah
Tangga Tangga Tangga
Menggunakan Air Menggunakan Menggunakan
Bersih PDAM Air Sumur

ibu sakit Tempat tinggal Kesulitan Akses sulit

Jauh dari Faskes Transportasi ke Faskes
KESLING DATA JAMINAN KESEHATAN/BANTUAN SOSIAL

Jumlah
Jumlah Rumah
Jumlah Rumah Jumlah Keluarga
Tangga Jumlah Orang
Tangga Jumlah Balita Keluarga Mendapat
Menggunakan Tua Balita Tidak
Menggunakan memiliki JKN Mendapat Bantuan
sumber Mata memiliki JKN Sekolah
Jamban Sehat Bantuan PKH Sosial
Air
Lainnya
 PENDIDIKAN ORANG TUA
Ayah IBU

Tidak
SD SLTP SLTA DIPLOMA SARJANA Sekolah SD SLTP SLTA DIPLOMA
 PEKERJAAN ORANG TUA
Ayah

TIDAK TUKANG
SARJANA BEKERJA PETANI SOPIR NELAYAN BANGUNAN GURU PEGAWAI POLISI TNI
AAN ORANG TUA
IBU

IBU
PEGAWAI WIRAUSA PEGAWAI WIRAUSA
SWASTA HA RUMAH PETANI PEGAWAI GURU SWASTA HA
TANGGA