EVALUASI INFORMED

CONSENT

No. Dokumen
440/SOP/C/VII/125/III/2018

No. Revisi :-
SOP
Tanggal Terbit :06/03/2018

Halaman : 1/1
UPTD PUSKESMAS dr. DWI EDY KUNCORO
ADIPALA I NIP. 19700427 200212 1 003
Pengertian Prosedur yang digunakan dalam melakukan evaluasi
penggunaan informed consent terhadap tindakan medis
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah dalam
mengevaluasi informed consent
Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No. 440/SK/C/VII/115/I/2018
tentang Pelayanan di Puskesma I Adipala
Referensi Permenkes 269 tahun 2018 tentang Rekam Medis
Langkah - langkah 1. Menentukan target pencapaian pelaksanaan pemberian
informed consent.
2. Petugas memastikan tenaga kesehatan menjelaskan
kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang
akan dilakaukan pada pasien secara jelas
3. Petugas mencocokan lembar informed consent dengan
Rekam Medis.
4. Petugas mengecek kelengkapan data isian lembar
informed consent,diantaranya : nama,alamat
pasien,jenis kelamin,tanggal,bulan,tahun pembuatan
surat pernyataan,ttd petugas kesehatan,ttd atau
keluarga yang memberikan persetujuan.
5. Petugas mencatat dan melaporkan sebagai hasil
evaluasi informed consent.
Unit terkait  RGD
 Rawat Inap
 Rawat Jalan
No Isi perubahan Tanggal mulai
Rekaman historis diberlakukan
perubahan
 EVALUASI PIHAK TERKAIT

No. Dokumen :

No. Revisi :
DT
Tanggal Terbit :

Halaman :
UPTD PUSKESMAS dr. DWI EDY KUNCORO
ADIPALA I NIP. 19700427 200212 1 003

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak Ket

1.
2.
3.
4.
Jumlah
Compliance rate (CR)

Adipala, Tanggal Bulan Tahun

Pelaksana/ Auditor

................……………....
NIP.