Formulir Klaim Pelayanan Primer

07060106 - BABATAN
Identitas Pasien No Kunjungan: 070601060721P000377

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 24/07/1986

Nomor Kartu Peserta : 0002966661347 Umur : 34 tahun 11 bulan 29 hari
NIK : 1705016407860003 Tanggal Pelayanan : 22/07/2021
Nama : NENGSIH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN VI
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: suntik kb

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 156 cm - -
Berat Badan : 53.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 21.78 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30.9 - Contraceptive management, unspecified Medikamentosa:
Depo inj
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Sanam (Sembuh)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB : Suntik

Tenaga Kesehatan : DONA TIURISMA

Biaya yang diajukan : Rp15.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ DONA TIURISMA

02/08/2021 19:17:00