SURAT KETERANGAN

PENGALIHAN STATUS PESERTA PBI APBN DAN PBI APBD

MENJADI PEGAWAI PEMERINTAH NON PEGAWAI NEGERI (PPNPN)

(SMK NEGERI 2 SENDAWAR) menyatakanbahwapeserta di bawah ini

No Nama Peserta NIK NomorPeserta Keterangan

1 SIPRIANUS TANGKUR 6407081404870001 0002193906104 (PBI APBD KUTAI
BARAT)
2 AGNES FRIDOLIN 6407084603910003 0002193906115 (PBI APBD KUTAI
BARAT)
3 BERNADETHE AMABEL 6407085612120001 0002193906126 (PBI APBD KUTAI
TANGKUR BARAT)
4
5
6
7
8

Akan dinonaktifkandariPesertaPenerimaBantuanIuran (PBI) APBN atau PBI APBD

dandidaftarkanmenjadiPeserta / Istri / Anak / Keluargatambahan di (Nama OPD/SKPD)

Demikian Surat Keterangan pengalihan status peserta PBI APBN/PBI APBD menjadi
PegawaiPemerintah Non PegawaiNegeri (PPNPN) ini di buatsesuaidenganPermensos 5 tahun 2016,
sebagaisyaratmendaftarkanmenjadiPeserta BPJS Kesehatandanataspersetujuan dan
sepengetahuan(Nama OPD/SKPD).

Catatan :
- Cukupmengisitabeldanmenggantiyang berwarnamerahsaja.
- Apabila Peserta dengan status P (Kepala Keluarga)
keluar dari Peserta PBI, maka seluruh anggota
keluarganya turut serta keluar dari Kepesertaan PBI