KOP PERUSAHAAN

SURAT KETERANGAN
PENGALIHAN STATUS PESERTA PBI APBN
MENJADI PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

PT (Nama Perusahaan) menyatakan bahwa peserta di bawah ini

No Nama Peserta NIK Noka Pst Keterangan

1 Dyna Miftakhul Jannah 6474014903980007 0001553498829 PBI APBD Bontang
2
3
4
5
6
7
8

Akan di non aktifkan dari Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) APBN dan di daftarkan
menjadi Peserta / Istri / Anak / Keluarga tambahan di Perusahaan (Nama Perusahaan)

Demikian Surat Keterangan pengalihan status peserta PBI APBN/PBI APBD menjadi Pekerja
Penerima Upah (PPU) ini di buat sesuai dengan Permensos 5 tahun 2016, sebagai syarat
mendaftarkan menjadi Peserta BPJS Kesehatan dan atas persetujuan dan sepengetahuan Badan
Usaha.

Bontang, 23 Juli 2020

Mengetahui

Sukmawati
Nama HRD Perusahaan
(NPP/ NIK 6474024906890004)

Catatan :

Apabila Peserta dengan status P (Kepala

Keluarga) keluar dari Peserta PBI, maka
seluruh anggota keluarganya turut serta
keluar dari Kepesertaan PBI