KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
KELUAR DARI PROGRAM PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI)

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama pimpinan perusahaan PT …………. menerangkan
karyawan dibawah ini:

N NAMA NIK/KITAP/KITAS
O

1 PESERTA A 1234567

2 PESERTA B 1234567

Menyatakan untuk keluar/mengundurkan diri dari segmen Penerima Bantuan Iuran (PBI) secara
kolektif terhitung mulai tanggal …… bulan ….. tahun …. dikarenakan akan berubah ke segmen
Pekerja Penerima Upah (PPU) dan bekerja di PT ……….

Demikian surat pernyataan pengunduran diri dari program jaminan kesehatan PBI ini dibuat untuk
dapat dipergunakan dengan semestinya.

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Karawang, …… …………….

MATERAI 6000

( Nama Pimpinan )
Jabatan

FOOTER