ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

AKADEMI KEPERAWATAN RUMKIT TINGKAT III MANADO

IDENTITAS PASIEN
No. RM : 211753 Suku/Bangsa : INDONESIA
Nama Lengkap : Ny.K.S Pekerjaan :-
Jenis Kelamin : PEREMPUAN Pendidikan : Mahasiswa
Tgl. Lahir/Umur : 16.06.2007/15 Status Perkawinan :-
Agama :ISLAM Alamat : maura kais,pasaman
Datang di IRD :05/07/2021 Jam :09.40 WIB
tgl.
Cara datang □ Jalan Kaki  Kursi Roda □ Brankart □ Lainnya.........
Transport ke □ Ambulance  Mobil □ Kendaraan □ Lainnya.........
IRD Pribadi umum
Keadaan Pra Hospital ( jika pasien rujukan atau sudah mendapat pertolongan tim EMS )
Kesadaran □A □V □ P □ U
Tanda vital TD: 100/70 mmHg RR: 84 x/menit
N :24 x/menit Suhu: 36oC/(axilla/rectal/oral)
Tindakan Pra Hospital
□ CPR  InfusRL □ Kateter Urine □ ETT □ Penjahitan
□ O2....... lpm 500/24 jam □ Pipa oro/naso □ Bidai  Obat-
□ Tracheostom □ BVM □ Bebat tekan □ Suction obatan
y □ NGT □ Lainnya .........
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :pasien masuk ke Rs melalui IGD pada tanggal 27 juli 2021 pada pukul 09.40
WIB,keluhan nyeri yang sangat hebat pada bagian kaki kiri bagian femur.

Mekanisme Cedera : pasien mengalami patah akibat KLL dengan sepeda motor,pasien mengeluh nyeri.

Status Mental □A □V □ P □ U
Kategori Triage
AIRWAY Diagnosis Keperawatan :

1.nyeri akut berhubungan dengan agen

cidera fisik..
Jalan Nafas : Obstruksi : Suara Nafas : Kriteria Hasil :1)A.mengenali kapan neyeri
□ Paten □ Partial □ Snoring terjadi
□ Tidak □ Lidah □ Gurgling B.menggunakan tindakan pencegahan baik
Paten □ Cairan □ Stridor secara farmakologi maupun
□ Lainnya ..... □ Tidak ada nonfarmakologi
C.Melaporkan nyeri yang terkontrol .
□ Total 2),A.nyeri yang dilaporkan sudah
□ Benda padat berkurang
□ Lainnya... B.Ekspresi nyeri tidak ada
C. bisaberistirahat
D.frekuensi nafas normal
 E.Tekanan darah normal
3)A.kesejahtraan fisik terpenuhi
B.kesejahtraan psikologis terpenuhi
C.perawatan sesuai dengan kebutuhan
D.dengan sosial keluarga
4)A.nyeri sudah tidak ada
B.tidak merasa cemas
C.rasa taakut tidak ada
D.dapat beristrahat
5)A. suhu tubuh
B.irama pernafasan
C.tekanan darah sistolik
D.tekanan darah diastolik
E.tekanan nadi

Intervensi: 1.KONTROL NYERI

2.TINGKAT NYERI
3.STATUS KENYAMANAN
4.TINGKAT KETIDAKNYAMANAN
5.TANDA-TANDA VITAL
Keluhan Lain :
BREATHING Diagnosis Keperawatan :
2.hambatan mobilitas fisik berhubungan
dengan gangguan muskuloskletal .
Gerak dada  Simetris □ Asimetris Kriteria Hasil :
Pola Nafas □ Apneu □ Eupneu
A-klien meningkat dalam aktifitas fisik
□ Dispneu □ Orthopneu
B-menverbalisasikan perasaan dalam
 bradipneu □ Takipneu
meningkat kekuatan dan kemampuan
Frek. Nafas □ 12-16x/menit
berpindah
Irama nafas  Teratur □ Tidak teratur
Tanda distress  Retraksi □ Tracheal tug
Napas I.Costa Intervensi :
 Pernapasa
A.joint movement:active & mobility level
Bunyi nafas n cuping □ Wheezing
hidung □ Lainnya..... B. Transfer performance
□ Vesikuler
 Ronchi
Keluhan lain : -

CIRCULATION Diagnosis Keperawatan :

3.Resiko infeksi berhubungan prosedur
invesif

Perdarahan  Ya □ Tidak Keluhan Utama :-klien bebas dari tanda

Akral gejala infeksi
CRT -mendeskripsikan proses penularan
Nadi □ Carotis:24 x/menit penyakit
□ Radialis :84 x/menit -menunjukan kemampuan untuk mencegah
□ Kuat □ Lemah timbulnya infeksi
 Reguler □ Irreguler -jumlah leukosit dalam batas normal
TD :100/70mmHg -menunjukan perilaku hidup sehat.
Kulit/Mukosa  Normal □ Sianosis
□ Pucat □ Jaundice
Turgor kulit □ Lembab □ Kering Intervensi :
 Baik □ Kurang -immune status
Keluhan lain :-

DISABILITY Diagnosis Keperawatan :

Kesadaran :CM Kriteria Hasil :

Nilai GCS E: 2 V: 3
Pupil M: 2 □ Anisokor
Resp. Cahaya □ Isokor Intervensi :
Diameter : +/-
: ......................... mm

Keluhan lain :-
hEXPOSURE Diagnosis Keperawatan :

Adanya trauma : □ Ya,di  Tidak Kriteria Hasil :

Deformitas : □ Ya  Tidak
Adanya :  Ya, □ Tidak
Jejas/luka : diba Intervensi :
Ukuran luka gian
: kaki
Kedalaman luka -

Edema : □ Ya, di........  Tidak

Keluhan lain :

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Sekarang : pendarahan bagian kaki kiri di

bagian femur.pasien mengalami patah akibat KLLdengan
sepeda motor,pasien mengeluh nyeri skala 7(berat)

Alergi : tidak ada

Medikasi : tidak ada

Riwayat Penyakit Sebelumnya : pasien mengatakan

mengalami kecelakan

Mkan dan Minum Terakhir : pasien tidak nafsu makan dan

minum 1500 cc

Tanda Vital :
TD : 100/70 mmHg; N :24 x/menit; RR : 84
x/menit
Suhu : 36 oC (axilla/rectal/oral)
PEMERIKSAAN FISIK: Diagnosis Keperawatan :
Keadaan umum:pasien tampak lemah.bibir tampak pucat
dan kering.pada ekstimitasi,pergerakan ektimitasi kiri
atas terbatas karena terpasang infus RL 500cc /24 jam
terpasang infus,
Kepala dan Leher : Kriteria Hasil :
Inspeksi :
normal
Intervensi :
Palpasi :
normal

Dada :
Inspeksi : BAIK

Palpasi :BAIK

Perkusi :BAIK

Auskultasi :BAIK

Abdomen :
Inspeksi :
NORMAL

Auskultasi :NORMAL

Perkusi :NORMAL

Palpasi :NORMAL

Pelvis :
Inspeksi :NORMAL

Palpasi :NORMAL

Ekstrimitas Atas/Bawah :
Inspeksi :NORMAL
Palpasi :NORMAL

Punggung :
Inspeksi :NORMAL

Palpasi :NORMAL

Neuroligis :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK HASIL

Hemogoblin 13,8 g/dl

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Leukosit 11.210MM
TROMBOSIT 214.000/MM
Hematocrit 40%
Gula darah sewaktu 84 mg/dl
Kalsium 10.0 mg/dl
Natrium 141 Mmol/L
Kalium 3.4 Mmol/L
Klorida serum 143 Mmol/L
DIAGNOSIS UTAMA : nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik. ICD :

TERAPI : Jam : Dokter :

Tanggal dan Jam Pengkajian 05,07 dan,10.00 WIB Tanda Tangan :

Nama Pengkaji : WIRNA LINGUDE

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :NY.K.s

No. RM : 211753
Tanggal :09/07/2021

Jam Implementasi Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Keperawatan Paraf

 EVALUASI SUMATIF KEPERAWATAN
Nama Pasien : NY.K.s
No. RM : 211753
Tanggal :09/07/2021

Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf

Jam Keluar IRD :

Tindak Lanjut Pasien :
□ KRS □ MRS □ PP □ Meninggal □ Operasi □ Rujuk ke ........ □ Lain-lain .......