KEPERAWATAN LUKA

Ditujukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Luka

“Asuhan Keperawatan Pada Tn. S dengan Prioritas Masalah Kekurangan

Volume Cairan dengan Kasus Luka Bakar”

Tingkat III-B

Dosen Pengajar :

IWAN, S.Kep, Ners,M.Kes

Disusun Oleh:

Azan Alfarizi PO7120318033

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

 TINJAUAN TEORI

A. Pengertian Luka Bakar

Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ke tubuh
(flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat
sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta  sengatan matahari (sunburn)
(Moenadjat, 2001).
Menurut Aziz Alimul Hidayat, A, (2008 Hal : 130) luka bakar adalah
kondisi atau terjadinya luka akibat terbakar, yang hanya disebabbkan oleh
panas yang tinggi, tetapi oleh senyawa kimia, llistrik, dan pemanjanan
(exposure) berlebihan terhadap sinar matahari.
Luka bakar adalah luka yang di sebakan oleh kontak dengan suhu tinggi
seperti api,air panas,listrik,bahan kimia dan radiasi; juga oleh sebab kontak
dengan suhu rendah,luka bakar ini bisa menyebabkan kematian ,atau akibat
lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetika. (Kapita Selekta
kedokteran edisi 3 jilid 2).

B. Etiologi Luka Bakar

Luka bakar pada kulit bisa disebabkan karena panas, dingin ataupun zat
kimia. Ketika kulit terkena panas, maka kedalaman luka akan dipengaruhi
oleh derajat panas, durasi kontak panas pada kulit dan ketebalan kulit
(Schwarts et al, 1999).
Tipe luka bakar:
1. Luka Bakar Termal (Thermal Burns)
Luka bakar termal biasanya disebabkan oleh air panas (scald) ,
jilatan api ke tubuh (flash), kobaran apai di tubuh (flame) dan akibat
terpapar atau kontak dengan objek-objek panas lainnya (misalnya
plastik logam panas, dll.) (Schwarts et al, 1999).
2. Luka Bakar Kimia (Chemical Burns)

1
 Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali
yang biasa digunakan dalam bidang industri, militer, ataupun bahan
pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga
(Schwarts et al, 1999).
3. Luka Bakar Listrik (Electrical Burns)
Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api dan
ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang
memiliki resistensi paling rendah; dalam hal ini cairan. Kerusakan
terutama pada pembuluh darah, khususnya tunika intima, sehingga
menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal. Seringkali kerusakan
berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak dengan sumber arus
maupun ground (Moenadjat, 2001).
4. Luka Bakar Radiasi (Radiation Exposure)
Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber
radioaktif. Tipe injuri ini sering disebabkan oleh penggunaan
radioaktif untuk keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran dan
industri. Akibat terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat
menyebabkan luka bakar radiasi (Gillespie, 2009). 
C. Patofisiologi Luka Bakar

Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena konduksi panas
langsung atau radiasi elektromagnetik. Sel-sel dapat menahan temperatur
sampai 44°C tanpa kerusakan bermakna, kecepatan kerusakan jaringan
berlipat ganda untuk tiap derajat kenaikan temperatur. Saraf dan pembuluh
darah merupakan struktur yang kurang tahan terhadap konduksi panas
(Sabiston,1995). Kerusakan pembuluh darah ini mengakibatkan cairan
intravaskuler keluar dari lumen pembuluh darah; dalam hal ini bukan hanya
cairan tetapi juga plasma (protein) dan elektrolit. Pada luka bakar ekstensif
dengan perubahan permeabilitas yang hampir menyeluruh, penimbunan
jaringan masif di intersisiel menyebabkan kondisi hipovolemik. Volume
cairan intravaskuler mengalami defisit, timbul ketidakmampuan
menyelenggarakan proses transportasi oksigen ke jaringan. Kondisi ini
dikenal dengan sebutan syok (Moenadjat, 2001).

2
 Luka bakar secara klasik dibagi atas derajat I, II, dan III. Penggunaan
sistem klasifikasi ini dapat memberikan gambaran klinik tentang apakah luka
dapat sembuh secara spontan ataukah membutuhkan cangkokan. Kedalaman
luka tidak hanya bergantung pada tipe agen bakar dan saat kontaknya, tetapi
juga terhadap ketebalan kulit di daerah luka (Sabiston, 1995).
D. Manifestasi Klinis Luka Bakar
Untuk mengetahui gambaran klinik tentang luka bakar (Combustio) maka
perlu mempelajari :
1. Luas Luka Bakar
Luas luka bakar dapat ditentukan dengan cara “ Role of nine “ yaitu
dengan tubuh dianggap 9 % yang terjadi antara
a. Kepala dan leher :9%
b. Dada dan perut : 18 %
c. Punggung hingga pantat : 18 %
d. Anggota gerak atas masing-masing :9%
e. Anggota gerak bawah masing-masing : 18 %
f. Perineum :9%
2. Derajat Luka Bakar
a. Grade I
 Jaringan yang rusak hanya epidermis.
 Klinis ada nyeri, warna kemerahan, kulit kering.
 Tes jarum ada hiperalgesia.
 Lama sembuh + 7 hari.
 Hasil kulit menjadi normal.
b. Grade II
- Grade II a
 Jaringan yang rusak sebagian dermis, folikel, rambut, dan
kelenjar keringat utuh.
 Rasa nyeri warna merah pada lesi.
 Adanya cairan pada bula.
 Waktu sembuh + 7 - 14 hari.

3
 - Grade II b
 Jaringan yang rusak sampai dermis, hanya kelenjar keringan
yang utuh.
 Eritema, kadang ada sikatrik.
 Waktu sembuh + 14 – 21 hari.
- Grade III
 Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis.
 Kulit kering, kaku, terlihat gosong.
 Terasa nyeri karena ujung saraf rusak.
 Waktu sembuh lebih dari 21 hari.
- Grade IV
Luka bakar yang mengenai otot bahkan tulang.
3. Pengelolaan Luka Bakar
a. Luka bakar ringan
 Luka bakar grade I dan II luasnya kurang 15 % pada orang dewasa.
 Luka bakar grade I dan II luasnya kurang 10 % pada anak
 Luka bakar grade III luasnya kurang 2 %
b. Luka bakar sedang
 Luka bakar grade II luasnya 15 – 25 % pada orang dewasa
 Luka bakar grade II luasnya 10 – 20 % pada anak
 Luka bakar grade II luasnya kurang 10 %
c. Luka bakar berat
 Luka bakar grade II luasnya lebih dari 25 % pada orang dewasa
 Luka bakar grade II luasnya lebih dari 20 % pada anak
 Luka bakar grade III luasnya lebih dari 10 %
 Luka bakar grade IV mengenai tangan, wajah, mata, telinga, kulit,
genetalia serta persendian ketiak, semua penderita dengan inhalasi
luka bakar dengan konplikasi berat dan menderita DM.

4. Beratnya luka bakar tergantung kepada jumlah jaringan yang terkena dan
kedalaman luka

4
  Luka bakar derajat I
Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang terbakar
menjadi merah, nyeri, sangat sensitif terhadap sentuhan dan lembab
atau membengkak.Jika ditekan, daerah yang terbakar akan memutih;
belum terbentuk lepuhan.
 Luka bakar derajat II
Menyebabkan kerusakan yang lebih dalam. Kulit melepuh,
dasarnya tampak merah atau keputihan dan terisi oleh cairan kental
yang jernih. Jika disentuh warnanya berubah menjadi putih dan terasa
nyeri
 Luka bakar derajat III
Menyebabkan kerusakan yang paling dalam. Permukaannya bisa
berwarna putih dan lembut atau berwarna hitam, hangus dan kasar.
Kerusakan sel darah merah pada daerah yang terbakar bisa
menyebabkan luka bakar berwarna merah terang. Kadang daerah yang
terbakar melepuh dan rambut/bulu di tempat tersebut mudah dicabut
dari akarnya.Jika disentuh, tidak timbul rasa nyeri karena ujung saraf
pada kulit telah mengalami kerusakan.

5. Cedera inhalasi  biasanya timbul dalam 24 sampai 48 jam pertama pasca

luka bakar
 Keracunan karbon monoksida
Karakteristik tanda fisik tidak ada dan warna kulit merah bertanda
cheery hampir tidak pernah terlihat  pada pasien luka bakar. Manifestasi
Susunan Syaraf Pusat dari sakit kepala sampai koma hingga kematian.
 Distress pernafasan
Penurunan oksigenasi arterial akibat rendahnya perfusi jaringan
dan syok. Penyebab distress adalah edema laring atau spasme dan
akumulasi lendir.Adapun tanda-tanda distress pernafasan yaitu serak,
ngiler dan ketidakmampuan menangani sekresi.
 Cidera pulmonal
Inhalasi produk-produk terbakar tidak sempurna mengakibatkan
pneumonitis kimiawi.Pohon pulmonal menjadi teriritasi dan edematosa
pada 24 jam pertama. Edema pulmonal terjadi sampai 7 hari setelah
cedera. Pasien irasional atau tidak sadar tergantung tingkat hipoksia.
Tanda-tanda cedera pulmonal adalah pernafasan cepat dan sulit,
krakles, stridor dan batuk pendek.

E. Respon Sistemik Terhadap Luka Bakar

1. Sistem Kardiovaskular
a. Penurunan cardiak output karena kehilangan cairan;tekanan darah
menurun, hal ini merupakan awitan syok. Hal ini terjadi karena saraf
simpatis akan melepaskan kotekolamin yang meningkatkan resistensi

5
 perifer (vasokonstriksi) dan peningkatan frekuensi nadi sehingga
terjadi penurunan cardiak output.
b. Kebocoran cairan terbesar terjadi dalam 24 – 36 jam pertama sesudah
luka bakar dan mencapai puncak dalam waktu 6 – 8 jam. Pada luka
bakar < 30 % efeknya lokal, dimana akan terjadi oedema/lepuh pada
area lokal, oedema bertambah berat bila terjadi pada daerah
sirkumferensial, bisa terjadi iskemia pada derah distal sehingga timbul
kompartemen sindrom. Bila luka bakar > 30 % efeknya sistemik. Pada
luka bakar yang parah akan mengalami oedema masif.
2. Efek Pada Cairan dan Elektrolit
a. Volume darah mendadak turun, terjadi kehilangan cairan lewat
evaporasi, hal ini dapat mencapai 3 – 5 liter dalam 24 jam sebelum
permukaan kulit ditutup.
b. Hyponatremia; sering terjadi dalam minggu pertama fase akut karena
air berpindah dari interstisial ke dalam vaskuler.
c. Hypolkalemia, segera setelah luka bakar sebagai akibat destruksi sel
masif, kondisi ini dapat terjadi kemudian denghan berpindahnya cairan
dan tidak memadainya asupan cairan.
d. Anemia, karena penghancuran sel darah merah, HMT meningkat
karena kehilangan plasma.
e. Trombositopenia dan masa pembekuan memanjang.
3. Respon Pulmonal
a. Hyperventilasi dapat terjadi karena pada luka bakar berat terjadi
hipermetabolik dan respon lokal sehingga konsumsi oksigen
meningkat dua kali lipat.
b. Cedera saluran nafas atas dan cedera inflamasi di bawah glotis dan
keracunan CO2 serta defek restriktif.
4. Respon Gastrointestinal
Terjadi ileus paralitik ditandai dengan berkurangnya peristaltik
usus dan bising usus; terjadi distensi lambung dan nausea serta muntah,
kondisi ini perlu dekompresi dengan pemasangan NGT, ulkus curling

6
 yaitu stess fisiologis yang masif menyebabkan perdarahan dengan gejala:
darah dalam feses, muntah seperti kopi atau fomitus berdarah, hal ini
menunjukan lesi lambung/duodenum.
5. Respon Sistemik Lainnya
a. Terjadi perubahan fungsional karena menurunnya volume darah, Hb
dan mioglobin menyumbat tubulus renal, hal ini bisa menyebabkan
nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal akut.
b. Perubahan pertahanann imunologis tubuh; kehinlangan integritas kulit,
perubahan kadar Ig serta komplemen serum, gagngguan fungsi
netrofil, lomfositopenia, resiko tinggi sepsis.
c. Hypotermia, terjadi pada jam pertama setelah luka bakar karena
hilangnya kulit, kemudian hipermetabolisme menyebabkan hipertermia
kendati tidak terjadi infeksi.

F. Pemeriksaan Diagnostik
Mennurut (Doenges, 2000, 804)
1. Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan
hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/ kehilangan cairan.
2. Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan
/kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya
menurun pada kehilangan air.
3. Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan
interstitial/ gangguan pompa natrium.
4. Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan
jaringan dalam dan kehilangan protein.
5. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasI
6. Scan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
7. EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka
bakar listrik.
8. BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.
9. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.
10. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
11. Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema
cairan.

7
 12. Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka
bakar selanjutnya.
G. Penatalaksanaan Luka Bakar
1. Penatalaksanaan Konservatif
a. Pre Hospital
Seorang yang sedang terbakar akan merasa panik, dan akan belari
untuk mencari air. Hal ini akan sebaliknya akan memperbesar
kobaran api karena tertiup oleh angin. Oleh karena itu, segeralah
hentikan (stop), jatuhkan (drop), dan gulingkan (roll) orang itu agar
api segera padam. Bila memiliki karung basah, segera gunakan air
atau bahan kain basah untuk memadamkan apinya. Sedanguntuk
kasus luka bakar karena bahan kimia atau benda dingin, segera basuh
dan jauhkan bahan kimia atau benda dingin. Matikan sumber listrik
dan bawa orang yang mengalami luka bakar dengan menggunakan
selimut basah pada daerah luka bakar. Jangan membawa orang
dengan luka bakar dalam keadaan terbuka karena dapat menyebabkan
evaporasi cairan tubuh yang terekspose udara luar dan menyebabkan
dehidrasi. Orang dengan luka bakar biasanya diberikan obat-obatan
penahan rasa sakit jenis analgetik : Antalgin, aspirin, asam
mefenamat samapai penggunaan morfin oleh tenaga medis
b. Hospital
 Resusitasi A, B, C.
- Airway, apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi,
maka segera pasang Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda
adanya trauma inhalasi antara lain adalah: riwayat terkurung
dalam api, luka bakar pada wajah, bulu hidung yang
terbakar, dan sputum yang hitam.
- Breathing, eschar yang melingkari dada dapat menghambat
gerakan dada untuk bernapas, segera lakukan escharotomi.
Periksa juga apakah ada trauma-trauma lain yang dapat

8
 menghambat gerakan pernapasan, misalnya pneumothorax,
hematothorax, dan fraktur costae
- Circulation, luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan
sehingga menimbulkan edema. pada luka bakar yang luas
dapat terjadi syok hipovolumik karena kebocoran plasma
yang luas. Manajemen cairan pada pasien luka bakar, ada 2
cara yang lazim dapat diberikan yaitu dengan Formula
Baxter dan Evans
 Resusitasi Cairan
- Cara Evans
Untuk menghitung kebutuhan pada hari pertama hitunglah :
a) Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc Nacl
b) Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc larutan koloid
c) 3.2000cc glukosa 5%
Separuh dari jumlah (a). (b), (c) diberikan dalam 8 jam
pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.
Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairn hari
pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah
cairan yang diberikan hari kedua. Sebagai monitoring
pemberian lakukan penghitungan diuresis.
- Cara Baxter
Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak
dipakai. Jumlah kebutuhan cairan pada hari pertama
dihitung dengan rumus :
Baxter = % luka bakar X BB (kg) X 4cc

Separuh dari jumlah cairan yang diberikan dalam 8 jam

pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari pertama
terutama diberikan elektrolit yaitu larutan ringer laktat
karena terjadi hiponatremi. Untuk hari kedua diberikan
setengah dari jumlah pemberian hari pertama.
- Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
- Monitor urine dan CVP.

9
 - Topikal dan tutup luka
 Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang
jaringan nekrotik.
 Tulle
 Silver sulfa diazin tebal.
 Tutup kassa tebal.
 Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
- Obat – obatan
 Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam
sejak kejadian.
 Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman
dan sesuai kultur.
 Analgetik : kuat (morfin, petidine)
 Antasida : kalau perlu
2. Penatalaksanaan Pembedahan
Eskaratomi dilakukan juga pada luka bakar derajat III yang
melingkar pada ekstremitas atau tubuh. Hal ini dilakukan untuk sirkulasi
bagian distal akibat pengerutan dan penjepitan dari eskar. Tanda dini
penjepitan berupa nyeri, kemudian kehilangan daya rasa menjadi kebal
pada ujung-ujung distal. Tindakan yang dilakukan yaitu membuat irisan
memanjang yang membuka eskar sampai penjepitan bebas.Debirdemen
diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan jalan
eksisi tangensial. (Arif, 2000)
H. Komplikasi
1. Infeksi
Infeksi merupakan masalah utama. Bila infeksi berat, maka penderita
dapat mengalami sepsis. Berikan antibiotika berspektrum luas, bila perlu
dalam bentuk kombinasi. Kortikosteroid jangan diberikan karena bersifat
imunosupresif (menekan daya tahan), kecuali pada keadaan tertentu,
misalnya pda edema larings berat demi kepentingan penyelamatan jiwa
penderita.
2. Curling’s ulcer (ulkus Curling)
Ini merupakan komplikasi serius, biasanya muncul pada hari ke 5–10.
Terjadi ulkus pada duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai
hematemesis. Antasida harus diberikan secara rutin pada penderita luka
bakar sedang hingga berat. Pada endoskopi 75% penderita luka bakar
menunjukkan ulkus di duodenum.
3. Gangguan Jalan nafas
Paling dini muncul dibandingkan komplikasi lainnya, muncul pada hari
pertama. Terjadi karena inhalasi, aspirasi, edema paru dan infeksi.
Penanganan dengan jalan membersihkan jalan nafas, memberikan
oksigen, trakeostomi, pemberian kortikosteroid dosis tinggi dan
antibiotika.
4. Konvulsi

10
 Komplikasi yang sering terjadi pada anak-anak adalah konvulsi. Hal ini
disebabkan oleh ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia, infeksi, obat-
obatan (penisilin, aminofilin, difenhidramin) dan 33% oleh sebab yang
tak diketahui.
5. Kontraktur
Merupakan gangguan fungsi pergerakan
6. Ganguan Kosmetik akibat jaringan parut

11
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 49 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Padangsidimpuan / Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Montir Bengkel
Status Perkawinan : Kawin
Perkawinan ke : 1
Lamanya : ± 21 tahun
Alamat :Lorong 20 RT 007/006 no.5 Koja               

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. T
Umur : 41 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Padangsidimpuan / Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Perkawinan ke : 1
Lamanya : ± 21 tahun
Hubungan dengan klien : Isteri
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Keluhan
1) Keluhan Utama Saat Didata

15
 Tubuh terbakar api 1 jam SMRS
2) Keluhan Tambahan
Pasien tampak kesakitan

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1 jam SMRS, OS terbakar api ketika sedang membakar sate. OS yang
sedang hendak menyiapkan pembakaran sate terkena ledakan dari dirigen
minyak tanah yang terletak dekat dari sumber api. Dan ketika itu juga adik
dari OS  berusaha membantu memadamkan dengan berniat menyiramkan air
tapi ternyata yang disiramkan itu adalah minyak tanah. Sehingga api
disekujur tubuh OS malah semakin membesar, OS terkapar di tanah dan
berguling-guling kesakitan. Dan akhirnya orang-orang sekitar cepat-cepat
memadamkan dengan jalan menyiramkan air dan juga dengan menggunakan
kain
c. Riwayat Penyakit Sekarang
 Kejadian ini terjadi pada halaman belakang rumah pasien (ruangan
terbuka) dan ketika jatuh  ke tanah OS mengaku tidak membentur sesuatu,
Os juga mengaku tidak mengalami sesak napas ataupun penurunan
kesadaran.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Tn. S mengaku tidak memiliki riwayat perawatan/pembedahan di RS
sebelumnya.
Riwayat Diabetes Melitus disangkal, Hipertensi (-)
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat DM, hipertensi, asma, TBC

3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
1) Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi : 100x/mnt, reguler, cukup isi
Suhu : 36,9 C 
Pernapasan : 28x/menit

16
 Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 85 kg
b. Pemeriksaan Khusus
1) Airway
Tidak tampak adanya sumbatan jalan napas,darah(-), muntahan (-),
corpus alienum/jelaga/arang (-), lidah tidak terlipat kebelakang, suara
napas tidak mengorok.
2) Breathing
Kedua dinding thoraks tampak simetris pada pergerakan, napas
spontan, tidak ada jejas maupun vulnus pada dinding thoraks, suara
nafas vesikuler, ronchi (-), Wheezing (-).
3) Circulation
Pasien tidak tampak pucat, sianosis (-), nadi carotis dan radialis
teraba cukup isi, 100x/menit reguler.
4) Disability
Glasgow Coma Scale (GCS) :
Eye = 4
Verbal = 5
Movement = 6
Total = 15
5) Exposure
Pakaian Tn. S segera dievakuasi guna mengurangi pajanan
berkelanjutan serta menilai luas dan derajat luka bakar.
c. Pemeriksaan Head To Toe
1) Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba
Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba       
Ketiak : tidak teraba       
Lipat paha : tidak teraba       

2) Kepala

17
 Ekspresi wajah : normal                                
Rambut : hitam beruban  
Simetri muka : simetris               
3) Mata
Exophthalmus : tidak ada
Enopthalmus : tidak ada
Kelopak : tidak oedem
Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis -/-
Visus : tidak dilakukan
Sklera : ikterik -/-
Gerakan mata : normal
Lapangan penglihatan : normal      
Tekanan bola mata : tidak dilakukan
Deviatio konjungae: tidak ada
Nystagmus : tidak ada
Pupil : isokor  
Refleks : cahaya langsung +/+ , Tidak langsung +/+
4)  Telinga
Tuli :–/–
Selaput pendengaran : utuh
Lubang :+/+
Penyumbatan :–/–
Serumen :+/+
Perdarahan :–/–
Cairan :–/–
5) Mulut
Bibir : normal
Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : normal                
Bau pernapasan : tidak khas
Gigi geligi : normal
Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis,jelaga (-)
Selaput lendir : normal
Lidah : tidak kotor, tidak kering, jelaga (-)

18
6) Leher
Inspeksi :Tampak luka bakar  pada leher
sebelah kiri dengan ukuran 10 x 2
cm warna kulit merah pucat
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak taraba membesar
7) Dada     
Bentuk  : simetris
Pembuluh darah : tidak tampak
Buah dada : simetris
Retraksi sela Iga : (-)
8) Paru-paru
Inspeksi Kiri    : simetris dalam kondisi statis dan dinamis
Inspeksi Kanan : simetris dalam kondisi statis dan dinamis
Palpasi   Kiri : vokal fremitus normal vokal fremitus normal
Palpasi Kanan : vokal fremitus normal vokal fremitus normal
Depan                                                    Belakang
Perkusi   Kiri :sonor (Depan), sonor (Belakang)
Perkusi Kanan :redup (Depan), redup (Belakang)
Auskultasi Kiri : Vesikuler, Rh (-), Wh (-) (Depan)
Vesikuler, Rh (-), Wh (-) (Belakang)
Auskultasi Kanan :Vesikuler, Rh (-), Wh (-) (Depan)
Vesikuler Rh(-), Wh (-) (Belakang)
9) Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus kordis
Palpasi : iktus kordis di sela iga V di linea
midclavicula kiri
Perkusi   Batas kanan jantung : sela iga V, linea sternalis kanan
Batas kiri jantung : sela iga V, 1 jari medial linea
midclavikula kiri
Batas atas jantung : sela iga II, linea parasternalis kiri
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-),
Gallop(-)
10) Perut

19
 Inspeksi : datar, tidak ada ascites, Tampak luka bakar berwarna
merah pucat pada regio abdomen dekat umbilikus
memanjang dengan ukuran 15 x 3 cm (derajat II 3%)
Palpasi : supel,  NT epigastrium (+)
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Ginjal : balotemen – / –
Lain-lain :–
Perkusi : shifting dullness (-), fluid wave / undulasi (-), tymphani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
11) Ekstremitas
Terdapat Luka Bakar Grade II di lengan kiri dan tungkai kiri serta
lengan  kanan
d. Status Lokalis
 Tampak luka bakar berwarna merah pucat kehitaman pada daerah leher
kiri dengan ukuran 5 x 2 cm. (derajat II 2%)
 Tampak luka bakar berwarna merah pucat kehitaman pada pinggirnya
di daerah regio brachii dan antebrachii sinistra ukuran 50 x 10 cm
memanjang ke bawah sampai ke bagian belakang, bullae (+)(derajat II
9%)
 Tampak luka bakar berwarna merah pucat pada regio abdomen dekat
umbilikus memanjang dengan ukuran 15 x 3 cm (derajat II 3%)
 Tampak luka bakar berwarna merah pucat pada regio femur (depan)
sampai  kruris depan sinistra dan memanjang ke bawah, bullae (+)
(derajat II 4,5%)
 Tampak luka bakar berwarna merah pucat pada regio femur (depan)
sampai  kruris depan dekstra dan memanjang ke bawah , bullae (+)
(derajat II 4,5%)
e. Hasil laboratorium
1) Pemeriksaan Hematologi 16 Juli 2007
 Hb : 14,5 g/dl
 Leukosit : 16.100/mm3 
 Trombosit : 257.000/mm3 (n)
 Ht : 44 % (n)
2) Hasil laboratorium pada tanggal 17 Juli 2007
 Hb : 16,1 g/dl

20
  Leukosit : 24.200/mm3 
 Eritrosit : 3,92 juta/uL 
 Trombosit : 213.000/mm3 (n)
 Ht : 30 % (n)
 LED : 6 (n)
 MCV : 85 fL (n)
 MCH : 27 (n)
 MCHC : 32 g/uL (n)
 Fungsi Ginjal
- Kreatinin  : 1,3 mg/dl (n)
- Ureum : 39 mg/dl (n)
 Elektrolit
- Na : 133  mmol/Lt 
-K : 3,68 mmol/Lt (n)
- Cl : 112  mmol/Lt 
 Pemeriksaan Hitung jenis leukosit
- Basofil : 0% (0-1%)
- Eosinofil : 0% (1-4%)
- Segment neutrofil : 86% (35-70%)
- Neutrofil : 1% (3-5%)
- Limfosit : 6% (20-40%)
- Monosit : 7% (2-10%)
3) Hasil laboratorium pada tanggal 18 Juli 2007
 Trigliserida                            159 mg/dL 
 Kolesterol              HDL       25 mg/dL 
 Kolesterol              LDL        83 mg/dL (n)
 Elektrolit
- Natrium                 :144 (n)
- Kalium                   :4,23 (n)
- Chlorida                 :110 
- Hb                           : 12,8 g/dl 
- Leukosit                  : 11.800/mm3 
- Eritrosit                  : 4,74 juta/uL 
- Trombosit                : 261.000/mm3 (n)
- Ht                             : 40 % (n)
- LED                        : 6 (n)

21
 - MCV : 85 fL (n)
- MCH : 27 (n)
- MCHC : 32 g/uL (n)
- Masa perdarahan : 14 menit (n)
- Masa pembekuan : 3 menit (n)
 Fungsi Ginjal
- Kreatinin : 1,0 mg/dl (n)
- Ureum : 41 mg/dl 
- Elektrolit
Na :  133  mmol/Lt 
K :  3,68 mmol/Lt (n)
Cl :  112  mmol/Lt 
 Pemeriksaan Hitung jenis leukosit
- Basofil                                   : 1% (0-1%)
- Eosinofil                                : 5% (1-4%)
- Segment neutrofil                : 71% (35-70%)
- Neutrofil                                : 5% (3-5%)
- Limfosit                 : 11% (20-40%)
- Monosit                 : 12% (2-10%)                                     
- Kolesterol total                     : 140 (n)
f. Resume
1) Anamnesa
1 jam SMRS, OS terbakar api ketika sedang membakar sate. OS
yang sedang hendak menyiapkan pembakaran sate terkena ledakan dari
dirigen minyak tanah yang terletak dekat dari sumber api. Dan ketika itu
juga adik dari OS  berusaha membantu memadamkan dengan berniat
menyiramkan air tapi ternyata yang disiramkan itu adalah minyak tanah.
Sehingga api disekujur tubuh OS malah semakin membesar, OS terkapar
di tanah dan berguling-guling ksakitan. Dan akhirnya orang-orang sekitar
cepat-cepat memadamkan dengan jalan menyiramkan air dan juga
dengan menggunakan kain. Kejadian ini terjadi pada halaman belakang
rumah pasien (terbuka) dan ketika jatuh  ke tanah OS mengaku tidak
membentur sesuatu. Tidak ada sesak atau penurunan kesadaran
2) Status Lokalis
 Tampak luka bakar berwarna merah pucat kehitaman pada daerah
leher kiri dengan ukuran 5 x 2 cm. (derajat II 2%)

22
  Tampak luka bakar berwarna merah pucat kehitaman pada
pinggirnya di daerah regio brachii dan antebrachii sinistra ukuran 20
x 5 cm memanjang ke bawah sampai ke bagian belakang, bullae (+)
(derajat II 9%)
 Tampak luka bakar berwarna merah pucat pada regio abdomen dekat
umbilikus memanjang dengan ukuran 15 x 3 cm (derajat II 3%)
 Tampak luka bakar berwarna merah pucat pada regio kruris depan
dekstra dan memanjang ke bawah ukuran 20 x 6 cm, bullae (+)
(derajat II  4,5%)
 Tampak luka bakar berwarna merah pucat pada regio kruris depan
dekstra dan memanjang ke bawah ukuran 22 x 5 cm, bullae (+)
(derajat II 4,5 %)
g. Diagnosis kerja dan dasar diagnosis
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan
laboratorium rutin :
Luka bakar derajat II dengan luas luka bakar +/- 23%
h. Pemeriksaan yang dianjurkan
Albumin/total protein serum , AGD, kadar COHb
i. Terapi
Prinsip Primary survey ABCDE  lanjut secondary survey
1) Terapi Cairan Baxter: Ringer Laktat 4cc x BB x % luka bakar; 4 x 75 x
23 = 6900 cc/24 jam. Diberikan setengahnya pada 8 jam pertama dan
sisanya 8 jam berikutnya. Untuk keesokan harinya berikan setengah
jumlah dari hari pertama dan seterusnya.
2) Pemasangan dauer kateter untuk monitoring volume urine (monitoring
volume cairan input dan output).
3) Pemasangan Nasogastric tube.
4) Injeksi Tetanus Toxoid 1 cc intramuskuler.
5) Antibiotik Cefotaxim 2 x 1 gram.
6) Antrain 3 x 1 ampul.
7) Ranitidin 2 x 1 ampul.
8) Pencucian luka dengan NaCl lalu diolesi dengan Burnasin dan ditutup
dengan sufratul dan verban steril.
9) Rawat Inap
10) Direncanakan untuk operasi pembersihaan luka, eskar
11) otomi, nekrotomi.

23
 12) Lakukan penggantian verban dan perawatan luka berkelanjutan
Dilakukan tindakan eskarotomi dan nekrotomi pada tangga 8 Mei 2012:
1) Pasien dibaringkan dalam general anastesi
2) Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada daerah operasi
3) Dilakukan tindakan nekrotomi dan eskarotomi
4) Penutupan luka dengan sufratulle, kasa steril kompres penicilin
prokain, lalu ditutup dengan verban gulung
5) Operasi selesai
6) Instruksi Post Operasi
7) Puasa sampai sadar benar, IVFD RL 24 tpm, tampung urine, medikasi:
ceftizoxime 2×1 gram, remopain 2x30mg, gastridin 3×1 ampul,
omeprazole 2×1 ampul, sactivis 2x30mg
j. Prognosis
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

4. Data Psikososial
a. Pasien tinggal serumah dengan satu orang isteri, dua orang anaknya, serta
keluarga dari pihak isteri (keluarga besar).
b. Persepsi luka bakar : pasien merasa takut atas luka bakar yang dialaminya
c. Harapan : pasien berharap agar luka bakarnya pulih dengan baik
d. Pola interaksi dengan tim kesehatan dan lingkungan : pasien menjalin
hubungan interaksi dengan Tim kesehatan baik, jika ditanya pasein menjawab
dengan koperatif jawab.
5. Data Sosial Ekonomi
a. Pasien mengatakan sudah merasa cukup mapan.
b. Kehidupan sehari-hari keluarga dalam pendapatan cukup untuk memenuhi
kebutuhan keluarga.
6. Data Spiritual
a. Pasien seorang Muslim, yang memiliki keyakinan terhadap Tuhan Yang
Maha Esa.
b. Pasien mengatakan taat dalam melaksanakan ibadah.

24
A. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
Pasien mengatakan : Pasien tampak :
a. Sesak napas (dyspnea) a. Gelisah
b. Susah tidur b. frekuensi napas meningkat (30-40
kali / menit), sianotik, stridor,
aktivitas otot pernapasan tambahan,
perubahan hasil pemeriksaan
analisis gas darah 98 jam pertama).
Gambaran hasil infitrat paru
dijumpai > 24 jam samapi 4-5 hari.
c. Cemas

B. ANALISA DATA
N DATA SUBJEKTIF/ DATA
PENYEBAB MASALAH
O OBJEKTIF
1 DS : Gangguan
Pasien mengatakan : kebutuhan
Badannya terasa lemas cairan
DO :
Pasien tampak :
- Turgor kulit tampak Gangguan kebutuhan
menurun > 2 detik.
cairan
- Bibir tampak kering.
Suhu 37,80C
- Nadi 87 x/menit.
- TD 120/80 mmHg.

2. DS : Gangguan

25
 rasa nyaman
Pasien mengatakan : nyeri
Nyeri pada daerah luka bakar
Gangguan rasa
DO :
nyaman nyeri
Pasien tampak :
– Ekspresi wajah menunjukkan
nyeri, dengan skala nyeri  4.
– Nampak pucat
– Suhu tubuh meningkat
38,80C.
– Klien tampak meringis jika
dilakukan perawatan luka.
– Klien tampak cemas.
– Ekspresi wajah tampak
gelisah.

3 DS : Resiko
Pasien mengatakan : terhadap
Panas pada daerah luka bakar infeksi
DO : Resiko terhadap
Pasien tampak : infeksi
- Pada perabaan terasa hangat
- Suhu tubuh 38,8-0C
- Di sekitar luka bakar
terlihat kemerahan
- Peningkatan leukosit
(26.900 mm3).

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

Berikut adalah diagnosa keperawatan prioritas menurut (NANDA NIC NOC, 2015) :

1. Gangguan kebutuhan cairan berhubungan dengan peningkatan kebocoran kapiler

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan

26
3. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan kerusakan barier kulit

27
 B. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.S Tanggal masuk RS : 16 Juli 2007

Umur : 49 Tahun Tanggal pengkajian : 16 Juli 2007
Ruangan : Cendana Diagnosa medis : Luka Bakar
Tabel 3.1 Asuhan Keperawatan.
No. Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan Paraf
Tujuan
Dx Keperawatan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
I. Gangguan Tujuan Panjang : 1. Mukosa bibir lembab 1. Observasi tanda – tanda 1. Mengetahui perkembangan Sari
kebutuhan cairan Gangguan kebutuhan 2. Suhu normal (36,5 0 vital kesehatan klien dengan
berhubungan cairan dapat teratasi -370C). 2. Monitor intake dan output peningkatan TTV
dengan 3. Tidak ada infeksi pada menandakan adanya
3. Pantau turgor kulit
peningkatan Tujuan Pendek : 4. luka. inspeksi
kebocoran kapiler, Setelah dilakukan 4. Kolaborasi intake 2. Mengetahui pemasukan dan
ditandai dengan: perawatan ± 3 hari, pemberian obat pengeluaran cairan
diharapkan volume 3. Mengetahui penurunan
cairan dan elektrolit turgor
DS: seimbang, 4. Membantu mempercepat
Klien mengeluh penyembuhan
badan lemas

DO:
- Turgor kulit
tampak menurun
> 2 detik.
- Bibir tampak
kering.
Suhu 37,80C
- Nadi 87
x/menit.
- TD 120/80
mmHg.

28
II. Gangguan rasa Tujuan Panjang : - Keluhan nyeri tidak ada 1. Ubah posisi 1. Gerakan dan latihan Sari
nyaman nyeri Gangguan rasa nyaman 2. Kaji keluhan nyeri menurunkan kekakuan
berhubungan dengan nyeri teratasi perhatikan 10 kasi. sendi dan kelemahan otot.
- Dapat melakukan aktivitas
terputusnya - Ekspresi wajah tenang 2. Perubahan lokasi nyeri
Tujuan Pendek : 3. Berikan tindakan
kontinuitas jaringan, kenyamanan dasar, contoh dapat mengidentifikasi
ditandai dengan: - Suhu tubuh 36-370C terjadinya komplikasi.
Setelah dilakukan pijatan pada area yang
- Skala nyeri 0 tidak sakit, perubahan 3. Meningkatkan relaksasi:
DS: perawatan selama 3 hari,
posisi yang sering menurunkan tegangan
Klien mengeluh diharapkan nyeri dapat
berkurang otot, kelemahan umum.
nyeri pada daerah 4. Dorong penggunaan
luka bakar. teknik manajemen stres
(napas dalam, bimbing 4. Memfokuskan kembali
DO: imajinasi). perhatian, meningkatkan
– Ekspresi wajah relaksasi dan
menunjukkan nyeri, meningkatkan rasa
dengan skala nyeri  kontrol.
4.
– Nampak pucat
– Suhu tubuh
meningkat 38,80C.
– Klien tampak
meringis jika
dilakukan perawatan
luka.
– Klien tampak
cemas.
– Ekspresi wajah
tampak gelisah.

III. Resiko terhadap Tujuan Panjang : - Suhu tubuh dalam batas 1. Pantau tanda/ gejala Sari
1. Untuk mengetahui sejauh
infeksi berhubungan normal. infeksi
mana infeksi
dengan kerusakan Resiko infeksi berkurang 2. Bersihkan daerah luka
- Di sekitar luka tidak 2. Untuk mencegah
29
barier kulit, ditandai Tujuan Pendek : tampak merah lagi. bakar. terjadinya infeksi.
dengan: 3. Berikan penyuluhan
3. Untuk memberikan
Setelah dilakukan kesehatan tentang infeksi
- Di sekitar luka tampak informasi tentang
DS: perawatan selama 3 hari, luka bakar
bersih pencegahan infeksi luka
diharapkan dapat bakar
Klien mengatakan
panas pada daerah mengurangi kerusakan
luka bakar. barier kulit.

DO:
- Pada perabaan
terasa hangat
- Suhu tubuh
38,8-0C
- Di sekitar luka
bakar terlihat
kemerahan
- Peningkatan
leukosit (26.900
mm3).

30
 C. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.S Tanggal masuk RS : 16 Juli 2007

Umur : 49 Tahun Tanggal pengkajian : 16 Juli 2007
Ruangan : Cendana Diagnosa medis : Luka Bakar
Tabel 3.2 Asuhan Keperawatan.
TGL No JAM IMPLEMENTASI Paraf
DX
1. Melakukan Observasi tanda-tanda vital: Sari
 Suhu 37,80C
 Nadi 87 x/mnt
 TD 120/80 mmHg
 R 18 x/mnt.
2. Memantau intake dan output cairan:
 Intake:
8 jam I: 1040 ml
8 jam II: 260 ml
8 jam III: 260 ml
16 Juli 2007 I
08.30 – 08.35  Output :
± 400 cc/hari
3. Melakukan tes turgor kulit
Respon: turgor jelek, tidak kembali dalam 2 detik.
4. Melaksanakan terapi pembe-rian obat:
 Ceftriaxon 2×1 IV
 Metro infus 3×500
 Toramine 3×30 IV
 Braunaer 2×250 IV
 Salep bioplacenton2×1/ hari

28
 1. Membantu melakukan posisi sesering mungkin. Sari
 Bantu klien untuk duduk semi fowler
 Membantu klien untuk melakukan mobilitas fisik.
2. Memantau keluhan nyeri dan lokasi, menyentuh bagian luka klien,
menyentuh bagian luar daripada luka. Respon: nyeri di daerah luka
II 08.51 –09:05 bakar.
16 Juli 2007 3. Melaksanakan pemijatan pada area yang tidak sakit, merubahan
posisi yang sesering mungkin. Respon: klien merasa lebih nyaman.
4. Melatih nafas dalam dan membimbing imajinasi.
 Suruh klien untuk tarik napas panjang
5. Memikirkan sesuatu untuk mengalihkan rasa sakit.

1. Memonitor dengan cara inspeksi tanda adanya kemerahan, Sari

bengkak, panas dan ketidakfungsian organ, dan dengan cara palpasi
untuk mengetahui adanya bengkak.
Respon:   adanya pening-katan leukosit, di sekitar luka memerah,
suhu tinggi (37,80C), perabaan kulit di sekitar luka hangat, disekitar
luka tampak kotor.
16 Juli 2007 III 09.06-09.25 2. Membersihkan daerah luka luka bakar dengan menggunakan NaCl
Genta
Respon: klien bersedia untuk dilakukan pembersihan luka
3. Melakukan penyuluhan tentang pencegahan infeksi
Respon: klien mengerti dan mau melaksanakan.
.      Memantau tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas

29
 D. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn.S Tanggal masuk RS : 16 Juli 2007

Umur : 49 Tahun Tanggal pengkajian : 16 Juli 2007
Ruangan : Cendana Diagnosa medis : Luka Bakar
Tabel 3.3 Asuhan Keperawatan.
TGL No JAM Evaluai Paraf
DX
S: Sari
Klien masih mengeluh lemas
O:
 Turgor masih jelek
 Bibir masih tampak kering
16 Juli 2007 I
09.30  Suhu 37,80C
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi.
S: Sari
Klien masih mengeluh nyeri pada daerah luka bakar.
O:
Ekspresi wajah menunjukkan nyeri.
II 13.30 A:
16 Juli 2007
Masalah belum teratasi.
P
Lanjutkan intervensi.

S: Sari
Klien mengatakan masih panas pada daerah luka bakar.
O:

30
  Masih terasa hangat pada waktu perabaan.
 Suhu 37,80C
16 Juli 2007 III 14.40 A:
Masalah teratasi sebagian.
P:
Rencana tindakan dilanjutkan.

31
28
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh
pertama terhadap kemungkinan lingkugan yang merugikan. Kulit yang
melindungi tubuh dari infeksi, mecegah kehilangan cairan tubuh,
membantu mengontrol suhu tubuh, berfungsi sebagai organ eksretoridan
sensori, membantu dalam proses aktivasi vitamin D dan mempengaruhi
citra tubuh
Luka bakar adalah hal yang umum namun merupakan bentuk
cedera kulit yang sebagian besar dapat dicegah.
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan
kimia, listrik dan radiasi

4.2 Saran

Saran yang dapat penulis berikan dalam memberikan asuhan

keperawatan pada pasien luka bakar adalah :

1. Bagi Perawat
Agar perawat mampu memahami tentang diagnose keperawatan luka
bakar dan memahami asuhan keperawatannya.

29
30
 DAFTAR PUSTAKA

https://iputujuniarthasemaraputra.wordpress.com/2012/08/25/asuhan-
keperawatan-luka-bakar/

Bruner and Suddarth, 2002, Keperawatan Medikal Bedah, Volume 2, Edisi 1,

EGC, Jakarta.

Mansjoer Arief, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jilid II, 1997.

Marilynn E. Doenges, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta

31