Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SUHARYANTO
Perusahaan : CV. JATI MAS
Jabatan : Direktur / Pemilik
Paket Pekerjaan : Pembangunan jalan paving Ds. Wonokupang RT 9 RW 4 Dan RT 10 RW 5 Balongbendo

Menyatakan bahwa :
1. Beberapa sumber harga yang akan digunakan pada paket pekerjaan sebagaimana tersebut diatas, adalah sebagai berikut :

SUMBER HARGA / PEMASOK

URAIAN SAT HARGA SATUAN CONTACT PERSON & SPEK/MERK MATERIAL KET
PERUSAHAAN ALAMAT
NO. HP
Bahan
1 Paving Stone Blok tb. 6 cm Abu-abu M2 Rp 53.000,00 CV. PRIMA CIPTA 811324687 JL. KEBONSARI VII B-6 KEC. K-300
Empat Persegi Panjang K 300 PRATAMA JAMBANGAN, SURABAYA
2 Stopper / Topi Uskup Tb. 6 cm Abu - Abu M1 Rp 12.000,00 CV. PRIMA CIPTA 811324687 JL. KEBONSARI VII B-6 KEC. K-300
K-300 PRATAMA JAMBANGAN, SURABAYA
3 Kanstin Trap uk. 10.20.40 K-300 M1 Rp 8.000,00 CV. PRIMA CIPTA 811324687 JL. KEBONSARI VII B-6 KEC. K-300
PRATAMA JAMBANGAN, SURABAYA

NB : Kolom Keterangan dapat diisi dengan : diterima di lapangan, terpasang, atau ketentuan lain yang berkaitan dengan harga.

1. Harga yang kami sampaikan bersifat UMUM dan berlaku SAMA;

2. Sumber harga yang kami berikan bersedia untuk diklarifikasi oleh pokja pemilihan jika diperlukan.
3. Apabila sumber harga TIDAK BERSEDIA DIKLARIFIKASI / TIDAK DAPAT DIKLARIFIKASI oleh Pokmil, maka Pokmil menggunakan harga pasar / HPS sebagai dasar evaluasi kewajaran harga.

4. Harga tersebut sudah sesuai dengan spesifikasi teknis pada dokumen pemilihan, jika setelah diklarifikasi ternyata spesifikasi barang / jasa tidak sesuai dengan spesifikasi teknis, maka pokmil
menggunakan harga pasar / HPS untuk evaluasi kewajaran harga.

Demikian pernyataan yang kami berikan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 16 Juli 2021

CV. JATI MAS

SUHARYANTO
Direktur

Page 1 of 1